作者：貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔修復科（貴陽醫(yī)學院口腔修復學教研室）（藍熙，王永，張琪）；衛(wèi)生部種植科技中心（楊小東）。

近年來，種植牙已成為患者在選擇修復缺失牙的重點考慮方法，也是目前口腔修復學上熱門學科與關注點。種植修復的開展，使得原來一些只能通過活動義齒或固定義齒修復的病例，能夠通過種植外科技術及修復技術更好的恢復患者的口腔美觀及功能。當下，種植義齒已成為常規(guī)缺牙修復的最佳選擇，但在一些疑難病例上，尤其是基礎骨量不夠的患者，涉及到骨增量技術，存在著技術上的局限性和效果的不可預知性。本病案報道介紹一例傳統(tǒng)文獻上認為是骨劈開技術的禁忌區(qū)，右下后牙區(qū)缺牙改良骨劈開同期種植術1例，現(xiàn)將此病例診治過程報道如下。

病例報告：

患者楊某，男，55歲，因“右下后牙區(qū)缺牙2年，要求鑲牙”于2013年9月就診于我科。患者自訴曾使用局部可摘義齒，效果不好，咀嚼效率低下。口內查45、46缺失，牙槽嵴狹窄，咬合關系正常，修復空間足夠，卡瓦CT檢查，運用數(shù)字放射影像技術評估患者缺牙區(qū)牙槽嵴和下頜骨解剖狀況，可利用骨高度≥12mm，缺損處牙槽嵴寬度為3-5mm，診斷為45、46牙列缺損。（圖1~3）。

就診后，給予患者CBCT檢查，取模，制作研究模型。并行全身情況檢查，患者無種植手術局部及全身禁忌癥。經(jīng)與患者協(xié)商溝通，擬局麻下行缺牙區(qū)骨劈開同期種植手術。

術前常規(guī)消毒鋪巾，行缺牙區(qū)域局部浸潤及阻滯麻醉。在缺牙區(qū)作“H”型切口，翻開粘骨膜瓣，近前庭溝處保留部分骨膜，僅翻開唇側粘膜瓣。測量牙槽嵴寬度為3mm，近鄰牙為5mm，用輪鋸于牙槽嵴頂作近遠中向切口，長12mm，骨切口近、遠中用2mm擴孔鉆修整深度達10mm；頰側牙槽嵴近遠中側用骨鑿各作兩垂直減張線，將骨皮質形成青枝骨折（柳枝樣骨折）以達到減張目的；繼續(xù)用骨劈開器劈開達8mm深度后用骨撐開器械逐漸撐開3mm（圖4、5），在2mm擴孔鉆位置常規(guī)方法逐級預備45、46種植窩（圖6、7），先45后46，達到預定長度后，沖洗種植窩后分別植入ITI種植體各一枚。（45位點：RN，4.1×10mm，SP，46位點：RN，4.1×12mm，S）。骨撐開裂隙植入天博直徑0.5mm粗顆粒骨粉，海奧骨膜覆蓋骨縫粉后，黏膜對位嚴密縫合，棉球壓迫止血。

術后患者未訴不適，術后種植區(qū)牙片示種植體達到預期效果，常規(guī)術后處理。術后兩周患者復診拆線，可見傷口愈合良好，創(chuàng)口基本愈合，牙齦色澤紅潤，未出現(xiàn)明顯腫脹反應，無膿液及異常分泌物。（見圖8）。

6個月后患者復診，CBCT檢查：可見缺牙區(qū)頰舌向骨寬度明顯增加，平均約為7.5mm，較術前平均增加3~4mm。（圖9~11）。種植體頰舌側、近遠中均有足夠骨質包繞，唇側骨質稍顯薄弱（圖9、10、11）。行二期手術暴露植體（圖12、13），安裝愈合基臺(穿齦高度分別為3mm，5mm)一周后檢查患者口內情況，愈合基臺穩(wěn)固，無松動，牙齦成形好，無分泌物；開窗式印模轉移，硅橡膠取模。制作定制基臺，上部結構為銀鈀合金烤瓷冠，咬合面開窗，采用粘接固位戴牙（圖14、15）。完成修復后，囑患者注意飲食及口腔衛(wèi)生，每半年回來檢查復診。隨訪6個月，患者自覺良好，飲食咀嚼正常，復查X線片未發(fā)現(xiàn)植體異常情況。

討論

1 長期以來，骨劈開手術作為一種增加水平骨量的手術方式，被許多種植醫(yī)生所采用，但其許多的局限性也困擾著許多醫(yī)生，例如以往大多數(shù)病例為上頜后牙或前牙區(qū)，正是考慮到了上下頜骨解剖的特點，上頜骨血供豐富，骨質含量以骨松質為主，有利于變形擴張。但本病例選擇了下頜Atwood分類為4類的高而窄的下頜后牙區(qū)的牙槽嵴，寬度為3~4mm，骨密質含量高，撐開幅度有限，以往被視為骨劈開的相對禁忌癥。此病例為今后骨劈開手術適應癥的拓寬進行了臨床上探索并且取得了良好的效果。適用于牙槽嵴高度足夠，寬度不足，但有骨松質的狹窄下頜后牙牙槽嵴的情況。

2 本病例選擇的是牙槽骨寬度為3~4mm，達到了骨劈開手術所適應的剩余骨量要求。采用器械配合減張切口的方法，唇側根方形成了帶骨膜的骨瓣，牙槽嵴得以增寬，保證了術后骨質的血供和營養(yǎng)，提高了骨結合的程度，為二期暴露植體，修復上部結構打下了堅實的基礎。

3 本病例除牙槽嵴頂寬度不足外，高度及基骨情況都良好，植入植體達到良好的初期穩(wěn)定性。保證了植體根方的牙槽骨量，同時同期采取間隙填入骨粉，誘導骨組織再生。

4 牙槽突中央應存在較豐富的骨松質，牙槽嵴擴張的技術基礎是骨組織的彈性特征，骨松質的形變能力明顯大于密質骨，因此增寬的幅度往往與牙槽突內骨松質量相關。如果牙槽突兩側密質骨板中間無明顯骨松質存在，則應視為該手術的禁忌證。

5 上頜骨優(yōu)于下頜骨，從解剖特點上講，上頜骨骨質較下頜骨疏松，下頜骨外層密質骨板明顯較上頜骨厚，因此與下頜骨相比上頜骨具有較強的擴張能力，有利于擴張技術的應用。由于下頜骨外側密質骨板較厚，骨板骨折是常見的術中并發(fā)癥。

6 本病例在手術過程中，除在牙槽嵴頂作了一水平切口，還在骨板的近遠中兩側做垂直型減張，形成青枝骨折，釋放了骨板擴張時產(chǎn)生的張力，防止了骨板的折斷游離；近遠中形成2mm的植入孔，在擴張時應力分散骨縫不易在中段破裂。

在具體技術方法上應重點注意以下幾點：（1）保持唇頰側骨板的血供。（2）控制對唇頰側骨板的創(chuàng)傷，骨板的近遠中兩側做垂直型骨鑿開是釋放擴張時產(chǎn)生的張力的一個有效手段，敲擊力較小，使骨皮質有鑿痕即可，不能形成切口。（3）牙槽嵴擴張后骨間隙大于3mm，在骨間隙內充填植骨材料，它將有利于新骨的生長和防止可能出現(xiàn)的骨吸收；如小于2mm，骨間隙可不做植骨處理。手術三個月后圖16可見骨小梁形成并逐漸向劈開間隙生長。

7 手術中采取了骨劈開后同期植骨+GBR+植體植入術，這樣避免了二次手術植入植體的過程，使骨粉與植體，骨質與植體最大程度上的結合，相對于自體骨植骨，減少了患者的痛苦，與單純的GBR相比，也提高了成骨的速度；同期植體植入后能利用種植體維持劈開骨寬度，經(jīng)6個月觀察骨壁未出現(xiàn)吸收現(xiàn)象，并可增加術區(qū)唇側骨的豐滿度，為今后的修復美學打下良好的基礎；另外，在進行GBR步驟植骨時，可減少植骨量，開辟了骨生長的足夠空間，也減輕患者的經(jīng)濟負擔。正確使用該技術可獲得種植體良好的初期穩(wěn)定性。

8 牙槽突形態(tài)應避免較大的唇頰向角度，牙槽突唇頰向角度過大是造成種植體唇頰向傾斜并發(fā)癥的一個根本原因。盡管通過骨劈開術能增加寬度并植入種植體，但如果角度過大或唇頰側根方牙槽突有明顯凹陷，則應視為該手術的禁忌證。本病例還需日后的隨訪及增加各年齡組例數(shù)來評估其劈開效果和遠期療效。

來源：中國口腔種植學雜志