在牙科種植領(lǐng)域，人們對(duì)于促進(jìn)傷口愈合的產(chǎn)品的興趣正不斷增加。各式各樣的步驟與方法不斷被研發(fā)出來，增強(qiáng)愈合的元素及增進(jìn)身體自我愈合能力。

每一個(gè)二期愈合 （開放式）傷口都有炎癥，血小板堆積和經(jīng)過凝結(jié)重疊的纖維蛋白塊的平行構(gòu)成。

傷口愈合過程有四個(gè)基礎(chǔ)：

1.免疫和基質(zhì)細(xì)胞及其交流；

2.血管再生及血管系統(tǒng)的變化；

3.容留細(xì)胞的支架及框架的發(fā)展；

4.生物封閉及空間保留的建立。

對(duì)于再生來說，黃金法則是含有其自身限定的自體骨和軟組織的移植。異體物質(zhì)提供者及異種移植物或許是一種選擇，但都與理想物質(zhì)相離太遠(yuǎn)還不一定能取得，而且不一定被患者和醫(yī)生所接受。甚至對(duì)于骨基質(zhì)蛋白BMP-2 和BMP-7 的開端，也離我們的理想介質(zhì)較遠(yuǎn)。

富血漿蛋白 （PRP ）的概念是在生長(zhǎng)因素的研制配方和獲取仍在發(fā)展時(shí)期發(fā)展起來的。由于獲取血液方法不同以及使用不同離心程序，就像其缺乏適當(dāng)?shù)难芯繉?duì)象一樣，PRP 最初混合的效果也有很大變化。制作PRP 的技術(shù)是非常重要的，其會(huì)影響最終產(chǎn)品的數(shù)量和質(zhì)量。

富血小板血漿

PRP 的最主要的作用是在早期階段加速愈合，減少疼痛和腫脹以及使用黏膜后減少并發(fā)癥。這要?dú)w因于PRP 的抗炎效果。盡管最終的結(jié)果都差不多，但這種加速和提升愈合時(shí)間還是減少了手術(shù)的并發(fā)癥，如疼痛、感染、黏膜暴露等等。這可是某些糖尿病和老年患者所主要考慮的。血小板不但在止血中扮演極其重要的角色，而且由于它們是生長(zhǎng)因子的豐富資源所以其也是愈合過程的基礎(chǔ)。血小板含有兩種類型的基本顆粒，阿爾法顆粒和致密體。阿爾法顆粒含有：纖維蛋白原、纖維連接蛋白、V 因子和血管性血友病因子、PDGF 、TGB-β、類胰島素生長(zhǎng)因子 （IGF-II 和IGF-I ）、TGF-f5 和VEGF 。致密體含有：ADP、ATP 、鈣離子、組胺、血清素和腎上腺素。

從PRP 中分離出來，后者留在試管底部。隨后的濃縮物取決于患者最初的采血量。Marx和Carlson 建議，每微升含1 百萬血小板的濃縮物能滿足臨床加速組織愈合的要求。所以血小板數(shù)量通常在595000 到1.1 百萬之間變化，平均為785000 。

手術(shù)之前，要在PRP 中加入凝血酶和氯化鈣使之成為凝膠狀，有時(shí)也加入自體骨質(zhì)。經(jīng)過合成后的產(chǎn)品是一種緊密、剛硬但易碎的纖維蛋白。該結(jié)構(gòu)有著與這些細(xì)胞粘附分子同樣的濃縮物，就像常見的血塊 （200-400 微克/mL ），因此其不能作為纖維蛋白凝膠或黏膜使用。

活性的血小板通過血塊狀結(jié)構(gòu)開始分泌出生長(zhǎng)因子。大約10 分鐘內(nèi)，就能釋放出其所儲(chǔ)存的70%的生長(zhǎng)因子，一小時(shí)內(nèi)達(dá)到100%。然而，最終完全釋放出生長(zhǎng)因子大約需要一周的時(shí)間。

PRP 加速骨的生成是通過誘導(dǎo)和刺激細(xì)胞，諸如造骨細(xì)胞來起作用的，不論其源于病灶區(qū)域還是源于自體移植的組織中。這些細(xì)胞是PRP 加速骨創(chuàng)傷愈合的基礎(chǔ)。單獨(dú)使用PRP 似乎僅具有骨誘導(dǎo)作用。這就強(qiáng)調(diào)了PRP 與自體骨混合要強(qiáng)于單一骨替代品的重要性。PRP 凝膠狀態(tài)也提供了一種網(wǎng)架結(jié)構(gòu)使得細(xì)胞、生長(zhǎng)因子得以進(jìn)入，便于患處的生理機(jī)制接替生長(zhǎng)，而且以一種加速的方式進(jìn)行。

Marx 和Garg 描述以目前方法制成的PRP 中血小板凝聚物不足以使成骨潛力大幅度增加。迄今為止，PRP 文獻(xiàn)表明只有大約10%的PRP 轉(zhuǎn)變成了骨。因此，已經(jīng)有其它的技術(shù)研發(fā)出來增加血小板濃度及其產(chǎn)出。高濃度的PRP 已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道過，其只是另一種方法，使得產(chǎn)出的血小板多于常見PRP，報(bào)道稱增加大約10 到23% 。

富血小板纖維蛋白（PRF)

富血小板纖維蛋白首先由Choukroun 于2001 年提出。不像PRP ，PRF 不需要抗凝血?jiǎng)┗蚰?。血液采集?0 mL 試管中，并不加入抗凝血?jiǎng)?，立即?000 rpm 轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心10分鐘 （經(jīng)我們計(jì)算，大約為400 g ）。

在離心過程中，血小板被動(dòng)地撞擊管壁，這樣階式凝固被激活?；旌现獫{的纖維蛋白塊和血小板匯集在試管中部。某些說法認(rèn)為PRF 不但能像PRP 那樣使骨生成和傷口愈合，還具有黏膜的功能。

擠出纖維蛋白塊中的液體后，自體的纖維蛋白塊似乎具有一定的抗拉剪能力，也就可以用在口腔環(huán)境中保護(hù)移植物。而且，這應(yīng)歸功于緩慢的凝血酶濃度的自然聚合過程，使良好及靈活的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)等面連接得以建立。這就使得其支撐起細(xì)胞的遷移。Marx 爭(zhēng)論說，一次離心的PRP 只能制作出PRP 和PPP 的混合物，血小板含量低得令人失望，這是因?yàn)榧t細(xì)胞會(huì)阻礙血小板的分離。這已經(jīng)在人類細(xì)胞培養(yǎng)與PRP 對(duì)比的體外研究中證實(shí)了，似乎其中的血小板產(chǎn)量很少，而生長(zhǎng)因子如PDGF 和TG 就更少了。然而，含有細(xì)胞活素的纖維蛋白能起到一種保護(hù)功能，從物理性及免疫性上來說，就像愈合過程中容留細(xì)胞留存的支架一樣，它也是生長(zhǎng)因子的存儲(chǔ)器。這種容留延長(zhǎng)了生長(zhǎng)因子及細(xì)胞活素的壽命。在上頜竇提升中，Choukroun 對(duì)比了用冷凍的干燥異體骨分別混合FDBA 和PRF，其結(jié)果顯示成骨質(zhì)量差不多，但愈合時(shí)間減半。這也是其它完成的PRP 研究中的主題。

富生長(zhǎng)因子血小板（PRGF E. Anitua ）

另一種技術(shù)叫做 “富生長(zhǎng)因子制劑（PRGF ）”，由Anitua 提出。使用這種方法，取決于血液樣品的凝結(jié)物范圍和活性程度，可以從患者的血液中獲得不同的富生長(zhǎng)因子制劑。類支架狀PRGF  由纖維狀和細(xì)胞狀部分構(gòu)成，可以用于拔牙后窩洞的誘導(dǎo)骨再生。另一個(gè)是液態(tài)PRGF ，可用于濕潤(rùn)和活化牙科種植體表面以改進(jìn)其骨結(jié)合性。一篇2008 年Sherwin 的研究中比較了一種特制PRP 系統(tǒng)制作的PRP 制劑。血小板產(chǎn)量高于PRP ，而血小板活性也高于PRGF 。PRGF 是一種開放式系統(tǒng)不太適于手術(shù)使用，而且很難做無菌維護(hù)。

濃縮生長(zhǎng)因子

CGF，就像PRF 一樣，不需要添加牛的凝血酶或任何抗凝劑。然而，與PRF 相比，其在采集血樣和離心程序方面則是另一種方式。CGF 使用的是2400-2700 rpm 可變轉(zhuǎn)速來分離靜脈血中的細(xì)胞，結(jié)果纖維蛋白凝塊比常規(guī)的PRF 都更大、更稠密、生長(zhǎng)因子更豐富。其顯示了更好的再生性能和更多功能性。由于纖維蛋白原、XIII 因子濃縮物和得到的凝血酶，其纖維蛋白凝塊的質(zhì)量更好。凝血酶激活的XIIIa 因子，橫向連接的纖維蛋白凝塊增加了穩(wěn)定性、強(qiáng)度并且防止血纖維蛋白溶酶的介導(dǎo)性降解。對(duì)于臨床來說，經(jīng)過這種轉(zhuǎn)換的凝塊具有很高的拉伸強(qiáng)度 （1 小時(shí)后1.5 kg VS 500 gm），粘合強(qiáng)度，縮短止血時(shí)間 （105 秒VS 360 秒）。除了可拉伸纖維蛋白膜，還獲得了紅細(xì)胞濃縮物的紅色部分和血小板。它常常與自體或其它填充材料混合，作為一種易于操作的用于大空腔位置充填方法來使用?；旧希珻GF 就是一個(gè)具有增強(qiáng)型纖維蛋白凝塊及生長(zhǎng)因子和細(xì)胞活素的升級(jí)版PRF 。

圖2 顯示了CGF 的4 部分特征：

1. 一部分品質(zhì)優(yōu)良的血清 （不含纖維蛋白原和凝結(jié)因子的血漿）；

2. 一部分大塊、稠密的纖維蛋白凝塊；

3. 一部分液體，含有生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞系、等待刺激的干細(xì)胞和以專業(yè)區(qū)分的細(xì)胞等；

4. 最底下部分含有黏稠而密實(shí)的富血小板凝結(jié)物。

這些部分和其成分如下：

1. 血清血清

血清是血液中最輕和大部分的液體部分所在。它是該技術(shù)的基礎(chǔ)，它能結(jié)合所有的移植物并能提供很多的生物化學(xué)成分和活化劑。它不含纖維蛋白原，只有很少的細(xì)胞。它應(yīng)保持低溫，為了避免蛋白變性，應(yīng)盡快與其它物質(zhì)混合。它是清澈的淡黃色液體，其含有：

● 92% H2O

● 7%   蛋白、無機(jī)鹽、CO2 ：

■ 蛋白：白蛋白、抗體

■ 營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物、氨基酸、脂類

■ 酶

■ 荷爾蒙

■ 無機(jī)電解質(zhì)

血清用于清洗腔體，以覆蓋、保護(hù)所有的再生部分。

2. 纖維蛋白血塊黃層纖維蛋白血塊黃層

感謝Medifuge 分段式校準(zhǔn)離心機(jī) （Silfradent，Italy ）聚合了纖維蛋白原分子 （FG ），該合成的纖維蛋白塊由帶有護(hù)相編織纖維的三維聚合體網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，全都集中于一個(gè)單獨(dú)的凝膠狀部分中。聚合過程中，直到反應(yīng)結(jié)束纖維的直徑都一直在增長(zhǎng)。這一點(diǎn)說明了為什么要精確的設(shè)置設(shè)備的下列參數(shù)來最大限度地開發(fā)血液的潛力的重要性：

●速度

●溫度

●時(shí)間

●加速度及控制速度

●大約200 相對(duì)離心力的重力加速度離心過程中尤其是聚合階段纖維蛋白凝膠塊的生長(zhǎng)與發(fā)展，是往各方向的鏈?zhǔn)饺莘e增長(zhǎng)。因此上，許多的細(xì)胞成分結(jié)合在一起，既定的各種治療過程如下：

●血漿和血小板細(xì)胞活素：修復(fù)、消炎及修復(fù)過程中的止痛 （TNF-a ）；

●血小板：傳播訊號(hào)并釋放生長(zhǎng)因子。其最重要的是PDGF-BB 、TGHI3-1 和IGF-1 。

我們同時(shí)還得到了大量?jī)?yōu)良的纖維蛋白凝膠塊，其用于：

●空腔填充

●黏膜支撐

●自體黏膜

●可以和其它填充材料混合的粒子

這就轉(zhuǎn)換成了一種簡(jiǎn)單的工作流程，纖維蛋白的一種高程度的再生誘導(dǎo)及更好的多樣化應(yīng)用，從整個(gè)蛋白塊到碎粒或黏膜的使用方式。

3. 生長(zhǎng)因子及單能性干細(xì)胞生長(zhǎng)因子及單能性干細(xì)胞位于血塊黃層與稠密凝塊之間。該部分可以用吸管抽出并與自體骨混合，以獲得具有高性能活化的移植物。

4. 凝結(jié)物凝結(jié)物

CGF 技術(shù)中，紅色部分由紅白細(xì)胞、血小板、凝血因子濃縮物構(gòu)成。看起來像一種暗紅色稠密凝膠，可以單獨(dú)使用，也可以混合纖維蛋白碎?；蜃泽w、異體骨，用于填充大容積空腔。用于再生外科手術(shù)的CGF 可以看做一種多因子刺激系統(tǒng)。其應(yīng)用的廣泛性和多樣性使它完全突出于目前所使用的其它技術(shù)。

材料和方法材料和方法

為了獲得CGF，首先我們要使用一種21X 四分之三刻度的蝶式抽空取樣針及真空包裝9 ml Z血清凝塊活化劑采血管 （Greiner bio.one，Austria ）來采集靜脈血樣。

一旦血液裝滿，不能搖晃采血管，并立即將之放入Medifuge 離心機(jī) （Silfradent，Italy ）加速器的轉(zhuǎn)子中。該設(shè)備的獨(dú)有特性如下：

●機(jī)械結(jié)構(gòu)及特性，如整體式可消毒轉(zhuǎn)子

●標(biāo)準(zhǔn)仰角試管架

●工作溫度

●轉(zhuǎn)子倉消毒功能

●動(dòng)態(tài)特性

●設(shè)置：?jiǎn)?dòng)、加速、離心液體所必須的轉(zhuǎn)速及制動(dòng)

●自動(dòng)、關(guān)閉蓋子消毒

所有這些特征使得我們能獲得更多不同的成分。大約轉(zhuǎn)動(dòng)13 分鐘后，血清從CGF 其它部分中被分離出來，并存放于特制無菌器皿中。分離出的纖維蛋白塊存放于抗生素稀釋液中（林可霉素600 mg ）。含有生長(zhǎng)因子和干細(xì)胞凝結(jié)物的開始部分立即存放到另一個(gè)器皿中。含有紅細(xì)胞、血小板以及鐵、鈣和其它基本成分的凝結(jié)物用作于充填物制劑，可以和生物材料或自體骨混合用于骨切開術(shù)中。

從紅色部分分離出來的纖維蛋白塊，按不同的臨床需要進(jìn)行不同的變形：直接用于空腔移植；用專門的制膜鉗制成薄膜；剪成碎粒和生物材料或活性自體骨混合。獲得用于大空腔填充的自體CGF 移植物需要一個(gè)特殊的方法。把纖維蛋白塊剪碎成大約1-2mm  的碎塊，混合碎塊、新鮮血液和更多的移植材料 （最理想的是自體骨）?？梢约尤胍恍┭逡栽黾踊旌衔锏娜彳浶?。把這些放入Round-Up 攪拌機(jī) （Silfradent，Italy ）中轉(zhuǎn)動(dòng)大約6秒鐘就能使混合更完全和更均勻。這些密實(shí)而黏稠的糊狀物植入空腔或骨缺失區(qū)，其非常容易塑形。最后用特制制膜鉗壓成的CGF 薄膜覆蓋上就可以了。

CGF 薄膜用于覆蓋傷口或重建區(qū)域，由于它的黏性和彈性，它可以粘附縫到到創(chuàng)口上。

手術(shù)最后，可用血清 “刷洗”傷口。

CGF使用SOP:

-   在室溫21°~23°下操作：采血管及設(shè)備也必須保持同樣溫度；

-   選擇一個(gè)較大的靜脈血管，使用“21G”針頭采血；

-  采集血液時(shí)，等到采血管有血進(jìn)入即可（僅限于使用真空采血管）；

-   請(qǐng)勿搖晃采血管；

-   自采血完成后計(jì)時(shí)，至第一支采血管放入設(shè)備中，需在2分鐘內(nèi)完成；準(zhǔn)備2組，推薦采集4管；

-   使用一次性器械；

-   13分鐘后離心程序完成，機(jī)器蓋子自動(dòng)打開；

-   取出采血管后放入“不銹鋼試管架”；

-   打開采血管，輕輕將血漿倒入“血纖維蛋白分離器皿”；

-   將管內(nèi)剩余物質(zhì)倒入“血纖維蛋白分離器皿”和“血纖維蛋白分離漏板”；

-   用“直頭鑷子”夾起纖維蛋白凝塊，用“圓頭剪刀”在紅色部分剪下大約2mm長(zhǎng)的纖維蛋白凝塊；

-   把纖維蛋白凝塊放入加入“生理溶液”的“微粒器皿”中；

-   從“血纖維蛋白分離器皿”和“血纖維蛋白分離漏板”中取一部分紅色凝塊，加入到“血漿器皿”中，蓋上盒蓋；

-   用“薄膜壓制鉗”可以將纖維蛋白凝塊制成薄膜；用勁越大膜越?。?/span>

-   用“薄膜應(yīng)用板”將薄膜放置到種植區(qū)域；可以縫合薄膜后不用覆蓋；

-   為了愈合更快及更好的保護(hù)，可以把放置在“血纖維蛋白分離器皿”中的血清用以涂抹創(chuàng)傷區(qū)域。然后用胰島素注射器將血清注射到種植手術(shù)部位粘膜組織下，以便獲得術(shù)后全面保護(hù)作用；

-   用“血纖維蛋白注射器2件”將纖維蛋白凝塊放置在植入部位：先把它裝入注射器，再轉(zhuǎn)到推注器中，這樣就可以將纖維蛋白注入種植位置了；

-   纖維蛋白凝塊可以混合人體、動(dòng)物源性或人造骨粉使用；

-   取纖維蛋白凝塊：在“微粒器皿”中用“圓頭剪刀”取材，然后用“直抹刀”將其與不同的骨材料攪拌混合；

Medifuge分離機(jī)有一個(gè)紫外光循環(huán)-“Bleaching sterilizing”，避免離心機(jī)內(nèi)環(huán)境被污染。

請(qǐng)注意：確認(rèn)相關(guān)組件失效期，注意貯存環(huán)境。

如何提取高質(zhì)量的濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）：

 -   環(huán)境及設(shè)備溫度應(yīng)保持在20℃左右

  -   合適的采血針頭（21G）

  -   采血完成后至放入CGF的時(shí)間間隔越短越好

  -   了解患者是否服用抗凝藥物

  -   設(shè)備放置平穩(wěn)

  -   應(yīng)采用原裝采血管

結(jié)論

在正常的傷口愈合中，纖維蛋白主要用于止血，但其最關(guān)鍵的作用是形成新的胞外網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。它把細(xì)胞和愈合蛋白網(wǎng)絡(luò)和結(jié)合到一起，如血小板、白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和造骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞。角化細(xì)胞與纖維蛋白結(jié)合到一起。標(biāo)定出細(xì)胞活素結(jié)合、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞黏合分子的位置，纖維蛋白間接促進(jìn)了傷口愈合。

纖維蛋白也由動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了是血管再生的重要決定因素，纖維蛋白沉積于皮下組織誘導(dǎo)了血管再生。此外，許多研究也表明傷口愈合與纖維蛋白結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系；它的密度、分支點(diǎn)數(shù)量、孔隙率和滲透性等等。纖維蛋白的物理結(jié)構(gòu)由許多因素決定，包括：凝塊率、XIII因子濃縮物、凝血酶、氯離子、pH 值等等。優(yōu)化這些條件也是CGF 方案必須注意的部分。這些纖維蛋白的纖維會(huì)由于某些疾病而發(fā)生病理性改變，很明顯這會(huì)干擾傷口的愈合。這似乎就是患者從CGF 中獲得的好處。此外，也有許多的研究顯示使用PRP、PRF 加速了愈合過程，也有研究顯示纖維蛋白填充材料作為促進(jìn)傷口愈合的主要基質(zhì)。

事實(shí)上，CGF 不僅僅作為自體的生長(zhǎng)因子和黏膜資源來使用，不像PRP ，它沒有樣加入動(dòng)物源的產(chǎn)品。由于沒有加入抗凝血?jiǎng)?，伴隨著階式凝固器，血小板開始被自然激活。含有豐富纖維蛋白的凝塊/黏膜就與生長(zhǎng)因子一道協(xié)同作用了。

關(guān)于作者

Peter Mansour 是牙科種植醫(yī)師。他在美國(guó)完成了種植及骨移植課程。2009 年在加州大學(xué)洛杉磯分校全球牙科教育學(xué)院完成了先進(jìn)種植治療研究生課程。他現(xiàn)在悉尼開設(shè)私人診所并且獲得了倫敦大學(xué)國(guó)王學(xué)院的固定和可移動(dòng)式義齒修復(fù)遠(yuǎn)程研究生文憑。

Paul Kim 是牙科種植醫(yī)師。他在美國(guó)完成了種植及骨移植課程。2009 年在加州大學(xué)洛杉磯分校全球牙科教育學(xué)院完成了先進(jìn)種植治療研究生課程。他現(xiàn)在格里菲斯大學(xué)牙周病學(xué)科學(xué)習(xí)研究生課程。

來源于專業(yè)口腔器材