【專家筆談】超薄瓷貼面的臨床應(yīng)用和進(jìn)展（二）

四、超薄瓷貼面對顏色改善的評價

顏色一直是評價貼面類修復(fù)體最終修復(fù)效果的重要因素之一。貼面屬于透明度較高的修復(fù)體，其最終顏色效果除受修復(fù)體本身顏色的影響外，還受基牙顏色、修復(fù)體厚度及粘接劑顏色和穩(wěn)定性的影響。即便是常規(guī)瓷貼面修復(fù)，粘接后顏色不滿意或顏色變化仍是失敗的重要因素。

McLaren和LeSage[21]提出，玻璃陶瓷貼面厚度每增加0.3 mm可使修復(fù)后明度提高一個色階。超薄瓷貼面厚度常為0.3～0.5 mm，甚至<0.3 mm。修復(fù)體厚度改變空間的缺乏決定了超薄瓷貼面通過自身顏色改善最終顏色的能力不強(qiáng)。

同時，超薄瓷貼面的顏色改善能力受基牙顏色影響較大。Farhan等[22]發(fā)現(xiàn)，對于基色A1和A4的瓷片，0.4 mm厚的鑄瓷貼面遮色效果存在顯著差異。因此，對于基牙顏色基本正常或無明顯顏色改善需求的患者，超薄瓷貼面的修復(fù)效果較好；而對于顏色改善需求較高的病例（如死髓變色牙、四環(huán)素牙），超薄瓷貼面的顏色改善效果常不令人滿意。此時有兩種建議：一是建議使用遮色粘接劑解決基牙顏色過深的問題，但超薄瓷貼面厚度并不均一，不同厚度的粘接劑易造成最終透明度不均一[23]；同時筆者所在課題組前期研究也發(fā)現(xiàn)，各品牌粘接系統(tǒng)中試色糊劑與粘接劑間存在顏色和透光率的差異[24]；因此，單純依靠粘接遮色系統(tǒng)改善顏色并不十分可靠。此外，考慮到修復(fù)體的透光性、邊緣過渡等效果，在條件適宜的情況下，超薄瓷貼面還應(yīng)盡量使用透明粘接劑。另一類建議是使用超白顏色的瓷塊制作修復(fù)體，如0M1，但這類顏色目前臨床接受程度并不高。

總之，超薄瓷貼面的顏色改善能力較常規(guī)瓷貼面有限，其評價也多為體外研究，臨床尚缺乏直接、客觀的研究結(jié)果。

五、超薄瓷貼面的臨床操作難點

1．準(zhǔn)確就位：

超薄瓷貼面常建立在微量預(yù)備或完全未預(yù)備的天然牙體上，多數(shù)情況下牙體組織上沒有非常明顯的就位線，這給臨床醫(yī)師的試戴和粘接操作帶來較大難度，這是其與常規(guī)瓷貼面相比操作難度最大的一個步驟[25]。

臨床醫(yī)師可在模型上反復(fù)試戴，建立準(zhǔn)確就位后的形態(tài)、位置印象，尋找可以指示準(zhǔn)確就位的標(biāo)志，再于患者口內(nèi)反復(fù)試戴和觀察；首先單個逐一試戴修復(fù)體，確定每一個修復(fù)體均可準(zhǔn)確就位，再將相鄰的修復(fù)體進(jìn)行共同試戴，確保接觸點間不互相影響，每個修復(fù)體仍可達(dá)到準(zhǔn)確就位；最后將所有修復(fù)體同時就位，確定所有修復(fù)體準(zhǔn)確就位的效果，以此為依據(jù)進(jìn)行粘接。

2．粘接：

超薄瓷貼面修復(fù)體的粘接材料、操作步驟與常規(guī)瓷貼面修復(fù)基本一致，并無特殊步驟。但由于修復(fù)體厚度較薄、強(qiáng)度較低，從材料選擇和操作手法上，也存在一些自身的特點。

選擇粘接材料時，需采用試色糊劑試戴，以預(yù)測粘接后顏色效果。最終的顏色效果受修復(fù)體顏色、厚度、透明度和粘接劑顏色、透明度及基牙顏色等多種因素影響，但為獲得準(zhǔn)確、可預(yù)期的顏色效果，應(yīng)盡量選擇相對無色、透明度較高的粘接樹脂，以避免粘接后顏色發(fā)生不能控制的改變。

流動性是選擇粘接樹脂的另一個重要因素，較高流動性的粘接樹脂利于超薄貼面的順利就位，這對超薄貼面的粘接非常重要，黏滯性較高的粘接樹脂需施加較大的壓力才能使修復(fù)體就位，易造成修復(fù)體就位的準(zhǔn)確性降低，壓力過大還可能使菲薄的修復(fù)體破裂。

粘接時確認(rèn)修復(fù)體準(zhǔn)確就位至關(guān)重要。建議在粘接修復(fù)體后用小毛刷將邊緣溢出的粘接樹脂刷干凈，再次確認(rèn)修復(fù)體就位的準(zhǔn)確性，或在樹脂固化前用探針仔細(xì)確定邊緣位置、確認(rèn)就位的準(zhǔn)確性；在完全確定準(zhǔn)確就位前不進(jìn)行固化。

3．邊緣處理：

若基牙邊緣進(jìn)行了微量預(yù)備，形成了明確的終止線，并為修復(fù)體創(chuàng)造了一定厚度的空間，則超薄瓷貼面的邊緣處理就與常規(guī)瓷貼面基本一致。就邊緣位置的設(shè)定而言，超薄瓷貼面可根據(jù)需要選擇齦上、齊齦或齦下等各種邊緣位置。

若未對基牙邊緣進(jìn)行足夠量的預(yù)備處理，微創(chuàng)或無創(chuàng)的修復(fù)時則建議采用齊齦或略微齦上的邊緣形式?？敬少N面邊緣雖可盡量達(dá)到菲薄，但仍存在一定厚度，其他形式加工的超薄貼面邊緣則存在更大的厚度，粘接后邊緣可形成微小突度。有些專家建議粘接后對邊緣進(jìn)行整體打磨、拋光，去除凸起的外形，形成延續(xù)過渡的形態(tài)，以避免邊緣對牙齦的不良刺激。此時齦下邊緣將明顯增加操作難度，齊齦邊緣和齦上邊緣是更合理的選擇。

也有部分專家認(rèn)為瓷修復(fù)體口內(nèi)打磨后的拋光較困難，尤其是邊緣位置，在不損傷牙齦的情況下達(dá)到與口外拋光接近的效果難度較大，因此建議不在口內(nèi)打磨修整修復(fù)體齦邊緣，以保持修復(fù)體最佳的表面性狀，僅對粘接邊緣進(jìn)行徹底的清潔和仔細(xì)的拋光。這樣就需用齊齦甚至齦上邊緣，以避免齦緣微小的突度對牙齦的不良刺激。

目前，超薄瓷貼面的臨床應(yīng)用逐漸普遍，其更符合牙體預(yù)備的生物學(xué)原則，也更適應(yīng)現(xiàn)代牙體治療微創(chuàng)、舒適的理念要求，更容易被患者接受。材料、技術(shù)、理念的發(fā)展推動了超薄瓷貼面的出現(xiàn)，其應(yīng)用并非是為了取代傳統(tǒng)的修復(fù)技術(shù)，也不應(yīng)該成為某種商業(yè)炒作的噱頭；而是在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的前提下，為達(dá)到患者訴求提供更多樣化的選擇。

來源：口腔空間