正畸醫(yī)師是基于生長發(fā)育來建立治療目標和評估治療后的結(jié)果，因此對其的理解十分重要（圖1）。治療目標是否實際可行很大一部分取決于患者的生長模式和生長會對治療產(chǎn)生怎樣的影響。

盡管多數(shù)正畸醫(yī)生對此有一些概念，但很少有用于臨床的指南。本文旨在幫助臨床醫(yī)生通過結(jié)合生長發(fā)育預測以求更好的效果。

本文第一部分概述了治療前的診斷，著重在生長發(fā)育預測，基于骨成熟度，牙成熟度和全身情況。第二部分介紹了適用于個體患者的頜面部生長預測的方式。­­­這幫助正畸醫(yī)生粗略評估個體的生長發(fā)育，再根據(jù)他的性別、年齡、生長模式進行調(diào)整。最后一部分是將這些生長預測用于治療后的評估。將治療帶來的變化與生長變化區(qū)別開來。

第一部分：治療前診斷

成熟

    為了正確評估患者的生長狀態(tài)（比如在任何給定時間內(nèi)的大小，比例和其關(guān)系），就有必要確定他生物齡。實際年齡與生物齡不同，在32％的時間內(nèi)差異超過±1年，大約5％的時間差異超過±2年。骨成熟度提供了最好的個性化生物齡預測，包括頜面部骨骼和肌肉。骨齡是評估骨成熟度最精確的方法，可以通過手腕片（特別是左手）。精準的骨齡測量需要時間和豐富的經(jīng)驗。骨成熟指標（SMIs）是應(yīng)用最廣泛和判斷骨成熟時期最準確的方法。SMIs同樣需要患者的手腕片，目前最常規(guī)應(yīng)用的是Fishman指定的標準，包含了11個指標（圖2）。

    因為需要額外拍攝手腕片，研究者開始希望通過側(cè)位片的頸椎變化來預測骨成熟度。頸椎分期法只需要拍攝側(cè)位片。最近的評估系統(tǒng)是基于C2,C3,C4頸椎形態(tài)分為CS1-CS6六期。每一期都可以與青少年的生長曲線相對應(yīng)（圖3）。

盡管頸椎分期法很方便，但是準確性不如SMIs骨齡。

患者生長的骨齡用于確認調(diào)整有必要進行調(diào)整。例如，一個10歲的男孩骨齡為12歲時，他就比同樣為10歲的孩子更為早熟。圖4展示了假設(shè)一個孩子的身體指標接近于10歲孩子的90百分位，但是卻應(yīng)該與12歲的同齡孩子相比較，在這個人群中他位于50百分位。那么，他應(yīng)該屬于已經(jīng)達到生長高峰，且會比其他10歲的孩子更早完成生長。重要的是，在用側(cè)位片判斷他頜面部生長情況時應(yīng)該按照12歲孩子的標準來進行。

要預測牙列的成熟度，就要評估牙齡。雖然骨骼、性別和身體成熟是相互關(guān)聯(lián)，由相同因素決定，但牙齒并不是。由鈣化程度決定的牙齡對預測牙齒萌出十分重要。牙齡主要是左下頜前7顆牙決定的。共有8個階段（A-H）（圖5）。牙齒發(fā)育的階段與萌出有聯(lián)系。這對于正畸醫(yī)生預測尖牙和前磨牙的萌出非常有用。切牙和第一磨牙一般都在F階段萌出（如，當髓腔壁形成或大或小的等腰三角形）和G階段之前（如，當半月形的區(qū)域向根分叉區(qū)鈣化；根管壁平行，但根管口尚未閉合）。尖牙和前磨牙在牙齡早成熟者略早于G階段萌出，在較晚成熟者中略晚于G階段萌出。最好的預測尖牙和前磨牙的萌出時間的方法，就是根據(jù)他們的發(fā)育和相對牙根長度（牙根長度和牙齒長度）。下頜尖牙當牙根長度到全長的65-70%時萌出，下頜前磨牙當牙根到全長的60-65%時萌出。

體格評估

    要進行體格評估，就要用到身高和體重生長量表（圖4）。意義在于如下兩點。第一，為正畸醫(yī)生提供了調(diào)整頜面部評估（如所有線性尺寸）的信息。如，12歲男孩如果身高體重均接近第5百分位數(shù)，那么頜面評估時也應(yīng)按照這個標準。很多頭影測量都使用平均、標準化的值來評估，會導致高估或低估實際數(shù)值。替代百分位數(shù)法的是用患者的Z分或是標準分，這也會提供不同于群體平均值的偏差度。對于體格和頜面部，Z分也應(yīng)是相當?shù)?。一個Z分為-2的患者，他的頜骨會相應(yīng)的小于均值。如前所述，大部分的頭測系統(tǒng)會將這個患者的頜骨診斷為過小，而實際上，對于他自身的體格來說，可能是恰好的。

第二，評估全身體格可以用于評估患者在生長高峰曲線的位置。這可能需要一整年或是6個月的體重和身高的記錄。身高體重的縱向數(shù)據(jù)評估骨齡比頭測的縱向數(shù)據(jù)更為準確和實用。工作人員可以簡單地得到這種數(shù)據(jù)，而初診病人的數(shù)據(jù)則來自父母或醫(yī)生。為了明確他在生長曲線的位置，他的身高數(shù)據(jù)需換算成年增長呈現(xiàn)在曲線上。例如，即使是3年的縱向數(shù)據(jù)也可以確定患者何時開始青春期或何時達到峰值生長速度（圖6）。

未來的生長

了解患者的成熟狀態(tài)和整體體型也提供了有關(guān)其未來增長潛力的信息。根據(jù)CDC用于構(gòu)建其統(tǒng)計生長圖的大量數(shù)據(jù)集，青春期女性和男性的發(fā)育階段分別開始于大約9.5歲和10.5歲。一旦青春期開始，增長速度會加速，直到達到峰值速度，之后速度減慢。在峰值速度之后，比青春期開始和峰值速度之間發(fā)生更大的累積增長量。請記住，孩子在高峰前1年生長的高峰后1年的增長速度大致相同。如果患者的骨骼年齡或縱向記錄顯示他處于青春期高峰速度，則應(yīng)該預計約3年的臨床意義的顱面生長。

第二部分：頜面部生長預測

生長變化的平均值

盡管有很多如表格，圖表等的參考指標，但都難以應(yīng)用于實際。還有，關(guān)于未治療個體生長發(fā)育的記錄少之又少。為了給正畸醫(yī)師提供一個簡單的測量生長的方式，我們制定了兩個圖表。應(yīng)用于線、角的預測數(shù)據(jù)均來源于Riolo et al6 and Bhatia and Leighton （圖7）。年增長速度是基于6-16歲的平均變化。重疊影像的數(shù)據(jù)有各種來源。這兩個表都要用于制定計劃和評價治療結(jié)果時，評估未來的生長。

必要的調(diào)整

    圖7和圖8是基于6至16歲之間的平均變化。它們提供的初始值需根據(jù)性別、年齡、生長模式進行調(diào)整。

性別差異

    在青春期之前，男性只比女性略大。在青春期，上頜骨的大小在男性中增加的比女性大。因此， 男性上頜長度和身高的年平均增長速度需要增加大約0.3mm/年，而女性需要減少0.3mm/年。

   在下頜發(fā)育中也存在性別差異，需要在青春期進行調(diào)整。下頜總長度（Co-Me）需要最大的調(diào)整（ 男性增加0.7 mm/年，女性減少0.7 mm /年），其次是下頜支長度（ 男性增加0.5 mm/年，女性每年減少0.5  mm/年）和下頜體體長（ 男性增加0.4mm/年，女性減少0.4 mm/年）

青少年高峰期

   只有垂直向預測需要調(diào)整。對于上頜骨高度， 在青春期開始和達到峰值速度之間，男性和女性的速率分別增加大約0.2和0.1 mm/年。之后它們以相似的速率下降。下頜骨的調(diào)整更大。對于男性， 青春期開始和高峰期之間的生長速度增加約0.5 mm/年; 女性在同一時期的收入增長率約為0.2-0.3 mm/年。

生長模式

還有必要確定患者是否具有“好”或“差”生長潛力。良好的增長潛力是指低角者，可以有更多的向前生長（水平）。相比之下，潛力較差者是高角的，表現(xiàn)出低于平均的向前旋轉(zhuǎn)，并且高于平均垂直增長潛力。這一決定基于許多不同但相關(guān)的治療（表1）。

生長“好”的，上下頜關(guān)系（ ANB, Wits，頜骨不調(diào)）可以隨時間得到改善。因為下頜會旋轉(zhuǎn)并且比上頜變化得多。并且AP骨骼關(guān)系（±0.4°/年）比青春期（±0.2°/年）有更大的改善。下頜角和下頜平面角會減少，牙槽骨垂直向的發(fā)育會少。

相反，生長“差”的，上頜下頜關(guān)系會隨著時間而惡化。AP關(guān)系會變差，在童年時期大約為0.2-0.4°/年，在青春期時為0.5°/年。在女性患者中會更加惡化。下頜角和下頜平面角會增加，而由于牙過度萌出牙槽骨會增厚，特別是在上頜。

下頜生長方向

Y軸，無論是相對S-N或是FH平面，為未來下頜骨發(fā)育的方法提供重要信息。一個Y軸接近均值的患者將沿相同的軸繼續(xù)向下向前生長。但是當他的Y軸小于均值時（如：水平生長型）就會隨時間略微地水平向生長（如：Y軸減?。?；大于均值時，就會比前者生長得多。將上述這些因素結(jié)合起來對確定未來生長變化提供了重要的信息。

第三部分：關(guān)于治療前后生長評估的案例

治療前評估和計劃

姓名：Mary ；年齡：10.5歲；身高：61 in ；體重：91 lbs

頸椎指數(shù)：CS2（圖9A） 手腕片：SMI5（圖9B）

體重位于80%，體重位于50%（圖9C）

下頜第二前磨牙根尖孔未閉，加上根管形態(tài)，判斷牙齡處于F期（圖9D）

由于她的生物學年齡是11.6歲，Mary應(yīng)該非常接近達到高峰期的青春期生長速度，還有2-3年的相關(guān)顱面生長。 由于她的Y軸僅略大于平均值，所以預計下頜骨的生長將沿同一方向繼續(xù)，或者可能稍微更加垂直（圖10）。下頜平面角大于平均，稍大的下頜角，較小的前后面高比和略多的髁突向后生長，都表明輕度高角（即平均或略微差的生長模式）。除了考慮女性這一點之外， 由于垂直向生長傾向，治療過程中注意垂直向生長控制尤其重要。

治療后評估

瑪麗從快擴開始治療28個月，然后直絲弓固定治療。II類，三角，交叉牽引被用于調(diào)整咬合。根據(jù)她的整體疊加情況，治療過程中發(fā)生的變化大多是垂直的，大大增加了她最初的高角傾向（圖11）。上頜骨的前移和下移比預期的要少。下頜順時針旋轉(zhuǎn)，髁突向后生長，沒有頦部前突，所有這些都與治療有關(guān)。上磨牙萌出比預期的要少，并且較低的磨牙比預期的略微萌出，表明部分治療效果。

發(fā)生的上切牙萌出與生長有關(guān)；它的內(nèi)傾代表了治療效果。下切牙的垂直變化大于預期，表明有治療效果；下頜切牙后退是治療的結(jié)果，而不是生長相關(guān)的。

來源：浙一口腔正畸林軍