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作者：陳菲，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院病理科；張慶慶，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院放射科；陸東輝，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科；王三錫，南京醫(yī)科大學(xué)病理教研室Castleman?。–astleman disease，CD）首先由Castleman于1954年報(bào)道，是一種少見的交界性淋巴組織增生性病變。本文報(bào)道4例CD，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)的分析。

1病例報(bào)道

病例1 患者男性，31歲。1996年2月因左腮腺腫塊3年就診?；颊咦允?0多年前有一次同側(cè)腮腺混合瘤的手術(shù)史，術(shù)后病理不詳。

查體：左腮腺區(qū)捫及一腫塊，大小4 cm×4 cm×3 cm，質(zhì)中，無壓痛，界尚清，活動(dòng)度差。頜下及頦下淋巴結(jié)未捫及，表面皮膚色澤正常。

臨床診斷：左腮腺混合瘤復(fù)發(fā)、惡變？

手術(shù)：行腮腺及腫物切除術(shù)。病理：送檢組織一塊，大小6 cm×6 cm×3 cm，美藍(lán)通過的腮腺組織中可見橢圓形實(shí)性腫物一個(gè)，大小4.2 cm×3.5 cm×3.2 cm，有不完整包膜，與腺體緊密粘連，切面灰黃，質(zhì)中。

鏡下：部分為淋巴樣細(xì)胞彌散分布，部分為淋巴濾泡增生、散在，伴豐富透明變性的毛細(xì)血管（圖1左），并長(zhǎng)入濾泡內(nèi)（圖1中）；生發(fā)中心細(xì)胞呈同心圓樣排列，套區(qū)細(xì)胞呈環(huán)狀排列如“洋蔥皮”樣（圖1右）；另見少量漿細(xì)胞、免疫母細(xì)胞浸潤(rùn)。

免疫組織化學(xué)結(jié)果：增生的淋巴細(xì)胞顯示LCA（+）、CD3（+）、CD43（+）、CD45RO（+）、CD20（+）、CD79α（+）、bcl-2（-）、Ki-67（濾泡中心為主，+）。

病理診斷：左腮腺CD（透明血管型）。術(shù)后隨訪3年無復(fù)發(fā)。

病例2 患者男性，32歲。1996年4月因左頸部腫塊發(fā)現(xiàn)半月余就診。

查體：左頸中部可觸及4 cm×3 cm×3 cm腫塊，質(zhì)中，可活動(dòng)。既往無手術(shù)史及其他病史。

臨床診斷：左頸部腫物性質(zhì)待查。

手術(shù)：行左頸部腫物切除術(shù)。病理：橢圓形腫物一個(gè)，大小5.5 cm×3.3 cm×2.8 cm，有包膜，切面實(shí)性，灰紅、灰白，質(zhì)軟。鏡下：為淋巴結(jié)組織，增生的淋巴濾泡散在，伴豐富透明變性的毛細(xì)血管，并長(zhǎng)入濾泡內(nèi)；生發(fā)中心細(xì)胞呈同心圓樣排列，外套細(xì)胞呈環(huán)狀排列。

免疫組織化學(xué)結(jié)果：增生的淋巴細(xì)胞顯示LCA（+）、CD3（+）、CD43（+）、CD45RO（+）、CD20（+）、CD79ct（+）、bcl-2（-）、Ki-67（濾泡中心為主+）。病理診斷：左頸部CD（透明血管型）。術(shù)后隨訪3年無不適。

病例3 患者女性，36歲。1997年7月因左頸部無痛性腫物發(fā)現(xiàn)2月余就診。曾行穿刺、CT檢查未明確診斷。

查體：左胸鎖乳突肌前緣上l/3處左下頜角下外側(cè)可捫及一腫塊，大小約3.5 cm×3 cm×3 cm，質(zhì)中，無壓痛，界限尚清，可活動(dòng)。表面皮膚色澤正常，與皮膚無粘連。

臨床診斷：左頸部腫塊待查。手術(shù)：行左頸部腫物切除術(shù)。病理：送檢組織一塊，大小3.5 cm×2.8 cm×2.2 cm，有包膜，似淋巴結(jié)，切面肉紅色、質(zhì)中。鏡下：為淋巴結(jié)組織，改變同病例2。

免疫組織化學(xué)結(jié)果：增生的淋巴細(xì)胞顯示LCA（+）、CD3（+）、CD43（+）、CD45RO（+）、CD20（+）、CD79α（+）、bel-2（-）、Ki-67（濾泡中心為主，+）。

病理診斷：左頸部CD（透明血管型）。術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)。

病例4 患者男性，38歲。2011年1月因右舌緣鱗癌（活檢已證實(shí)）伴右頸部淋巴結(jié)腫大就診。

查體：右下頜角下外側(cè)可捫及一腫塊，大小約3.5 cm×3.5 cm×3 am，質(zhì)中，無壓痛，界限尚清，可活動(dòng)。表面皮膚色澤正常，與皮膚無粘連。

臨床診斷：右舌緣鱗癌伴右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)：行右頜頸聯(lián)合根治術(shù)+左腹前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。病理：頸清組織中見右頜下腫大結(jié)節(jié)一枚，3.3 cm×3.2 cm×2.2 cm，有包膜，似淋巴結(jié)，切面灰紅色、質(zhì)中。鏡下：為淋巴結(jié)組織，改變同病例2。

免疫組織化學(xué)結(jié)果：增生的淋巴細(xì)胞顯示LCA（+）、CD3（+）、CD43（+）、CD45RO（+）、CD20（+）、CD790t（+）、bcl-2（-）、Ki-67（濾泡中心為主，+）。

病理診斷：右舌緣鱗狀細(xì)胞癌I-II級(jí)；右頜下CD（透明血管型）。術(shù)后隨訪3個(gè)月無不適。

2討論

CD是一種少見的特殊類型的交界性淋巴組織增生性疾病，其特點(diǎn)為巨大淋巴結(jié)增生。曾先后有多種命名，如：Castleman淋巴結(jié)增生癥（lymph nodehyperplasia of Casfleman）、良性淋巴瘤（benign lymphoma）、巨大淋巴結(jié)增生癥（giant lymph node hyperplasia）、血管濾泡性淋巴結(jié)增生（angiofollieular lymphonode hyperplasia，AFH）等。目前，普遍認(rèn)為以CD或AFH命名較為合適。

2.1臨床表現(xiàn)

早期認(rèn)為CD多發(fā)于縱隔淋巴結(jié)，后來發(fā)現(xiàn)從內(nèi)臟到淺表的全身各處淋巴結(jié)及無淋巴結(jié)的軟組織內(nèi)都可發(fā)生。CD可發(fā)生于任何年齡，多見于青壯年，男性略多。CD發(fā)病形式多樣化，多數(shù)以腫塊壓迫癥狀而就診。腫塊大小依存在時(shí)間、生長(zhǎng)快慢不同而有所差異。一般多無明顯臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)全身癥狀，如：發(fā)熱、貧血、肝脾腫大等。病程長(zhǎng)短不一，一般為3年。

CD可分為局灶型（孤立型）和多中心型（multicentric Castleman disease，MCD）。局灶型CD好發(fā)于青年（20～50歲），沒有或較少全身癥狀，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大及由其引起的壓迫癥狀，最常侵犯縱隔淋巴結(jié)，其次是頸部，后腹膜、腋窩及盆腔等部位的淋巴結(jié)也可被侵。

MCD多發(fā)于50歲以上，80%以上伴有非特異性全身癥狀，如體重減輕、發(fā)熱、乏力、肝脾腫大、貧血、血清鐵及總鐵結(jié)合力下降、血沉增快、高球蛋白及低白蛋白血癥、骨髓中漿細(xì)胞增多、肝腎功能異常、周圍神經(jīng)病變等，可伴有多系統(tǒng)受累癥狀如腎病綜合征、甲狀腺功能低下、干燥綜合征和血小板減少等，易誤診。MCD臨床常呈侵襲性病程，易伴發(fā)感染，部分可并發(fā)卡波西肉瘤或B細(xì)胞淋巴瘤等。

本文4例均屬于局灶型CD，發(fā)病年齡均為30多歲；男性3例，女性1例；發(fā)生于腮腺1例、頸部3例，其中，腮腺CD、口腔鱗癌伴發(fā)頸部CD臨床罕見。

2.2病因及發(fā)病機(jī)制

CD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不甚清楚?？赡転椋?）炎癥性病變，因在病變中有各種炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管增生，并出現(xiàn)免疫母細(xì)胞，似與病毒感染有關(guān)；2）淋巴組織的錯(cuò)構(gòu)瘤，因患者多無炎癥病史，尚可發(fā)生在無淋巴結(jié)的部位：3）免疫異常疾病，因在病變中出現(xiàn)漿細(xì)胞及免疫母細(xì)胞；4）與腫瘤伴發(fā)的關(guān)系尚不可知。目前認(rèn)為感染是CD最常見的病因。

研究表明，CD與人類皰疹病毒-8和白細(xì)胞介素-6增多有關(guān)，1994年在研究卡波肉瘤時(shí)首次發(fā)現(xiàn)。本文腮腺發(fā)生CD，考慮為：1）在腮腺淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上發(fā)生；2）在腮腺繼發(fā)性淋巴組織的基礎(chǔ)上發(fā)生。

2.3病理改變及分型

CD主要累及身體的淋巴組織，偶可波及結(jié)外組織。淋巴結(jié)包塊長(zhǎng)徑一般為2～10 cm，最大者可達(dá)21 cm。多數(shù)包膜完整，少數(shù)可侵犯包膜外，另外淋巴結(jié)外病灶可無包膜。局灶型CD一般為單發(fā)，MCD則呈多灶性侵犯，甚至為全身淋巴結(jié)病。切面均勻、質(zhì)中。鏡下主要分為透明血管型和漿細(xì)胞型。

透明血管型的特點(diǎn)是除淋巴濾泡增多外，有廣泛透明變性的毛細(xì)血管增生，部分淋巴細(xì)胞可環(huán)繞中心呈層狀排列如“洋蔥皮樣”，生發(fā)中心消失，淋巴竇可消失或有纖維化。漿細(xì)胞型也顯示濾泡性增生，但小血管穿入、透明變性血管及濾泡周圍的淋巴細(xì)胞增生遠(yuǎn)不及透明血管型明顯，一般無典型的“洋蔥皮樣”結(jié)構(gòu)。漿細(xì)胞型的主要特征為濾泡間各級(jí)漿細(xì)胞成片增生，可見Russell小體，同時(shí)仍有少量淋巴細(xì)胞及免疫母細(xì)胞。有學(xué)者稱此型為透明血管型的活動(dòng)期，可有基因重排。此外，少數(shù)CD可具有上述兩型的特點(diǎn)，且常見于淋巴結(jié)以外的部位，將其歸為混合型。

一般認(rèn)為，透明血管型較常見，占90%以上，多數(shù)無全身癥狀，屬臨床局灶型，本文4例均屬此型。漿細(xì)胞型少見，不足10%，部分伴有全身性表現(xiàn)，臨床類型中的多中心型多數(shù)與該型相對(duì)應(yīng)且遠(yuǎn)期預(yù)后不良。少數(shù)漿細(xì)胞型患者可并發(fā)卡波西肉瘤，以艾滋病伴發(fā)CD者多見。

2.4診斷與鑒別診斷

CD的術(shù)前診斷十分困難，本文4例在臨床上均較難鑒定良惡性，病檢中，肉眼見腫物較大，部分包膜不完整，切面灰黃，考慮到惡性可能。CD應(yīng)與惡性淋巴瘤、霍奇金病、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤、胸腺瘤等鑒別。由于本病較少見，平時(shí)對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)，單憑病理切片，有時(shí)也難確診，此時(shí)，可進(jìn)一步免疫組織化學(xué)綜合分析確診。對(duì)于淋巴組織增生性疾病，尤其在鑒別診斷及腫瘤定性、分型方面，免疫組織化學(xué)尤為重要。

2.5治療及預(yù)后

手術(shù)切除腫塊是治療CD的主要方法。局灶型CD預(yù)后良好，完整切除后可以長(zhǎng)期存活，復(fù)發(fā)者較少。本文4例均為局灶性病變，手術(shù)切除術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)。多中心型CD預(yù)后較差，易發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)化成淋巴瘤等，最后多死于感染。Weisenburger等報(bào)道了16例多中心型CD病例，表明部分病例可繼發(fā)惡性淋巴瘤，治療無效者在27～45個(gè)月內(nèi)死亡。

多中心型CD，如病變僅侵及少數(shù)幾個(gè)部位者，也可手術(shù)切除，術(shù)后加用化療或放療，病變廣泛的多中心型CD只能選擇化療，或主要病變部位再加局部放療，大多數(shù)僅能部分緩解?；熗ǔ＿x用治療惡性淋巴瘤的聯(lián)合化療方案。白體造血干細(xì)胞移植也是一種治療選擇。Beck等曾報(bào)道用抗白細(xì)胞介素-6抗體治療MCD，均顯示出較好的效果，包括全身癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)，組織學(xué)示淋巴濾泡增生、血管增生、漿細(xì)胞增生等減輕。

由于CD是一種交界性淋巴組織增生癥，局灶型多為良性，多中心型常為惡性，這提示臨床醫(yī)生應(yīng)注意患者有無系統(tǒng)性淋巴結(jié)腫大，或其他軟組織腫塊，以采取相應(yīng)措施。