【綜述】口腔X線平片檢查中輻射防護(hù)的安全標(biāo)準(zhǔn)

作者：郭小龍 李剛 程勇 余強(qiáng) 王虎 張祖燕 

本文發(fā)表于:中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2017,52(12) : 762-772

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002?0098.2017.12.011

摘要

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，其在口腔疾病診斷、治療計(jì)劃制定、輔助治療和療效評(píng)估中的應(yīng)用日益廣泛，發(fā)揮著重要作用。在口腔X線檢查總量增加的同時(shí)，也伴隨著總體電離輻射暴露的增加，對(duì)人體健康具有一定的潛在危害。國際上已發(fā)布一些口腔科輻射防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)和指南。輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和指南在保證X線檢查影像質(zhì)量的同時(shí)，可以有效防止非必要和重復(fù)輻射暴露的發(fā)生。本文擬對(duì)國際和中國香港地區(qū)口腔科輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和指南作一綜述，以期為我國口腔X線檢查輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考。

2013年發(fā)表的一項(xiàng)有關(guān)全球疾病負(fù)擔(dān)的研究表明，口腔疾病影響著全世界39億人，其中未治療的恒牙齲和重度牙周炎的患病率分別處于世界第1和第6位[1]。未治療的齲病向牙體深部進(jìn)展，?？衫奂把浪?。深齲、牙髓炎、根尖周炎和嚴(yán)重牙周炎的診斷和治療常需要頻繁使用口腔X線檢查。美國1980年（人口約2.14億）和2006年（人口約3億）的傳統(tǒng)二維口腔X線檢查總量估計(jì)值分別為1.01億和5億人次[2,3]。英國2008年（調(diào)查期間人口約0.614億）的傳統(tǒng)二維口腔X線檢查總量估計(jì)值為0.125億人次[4]。歐洲國家傳統(tǒng)二維口腔X線檢查（包括口內(nèi)X線片、曲面體層和頭顱側(cè)位檢查）的總量占傳統(tǒng)二維醫(yī)用X線檢查總量的比例近1/3，美國的這一比例則將近2/3[2,4]。口腔X線檢查具有一定的輻射風(fēng)險(xiǎn)如致癌風(fēng)險(xiǎn)等，且致癌風(fēng)險(xiǎn)隨著輻射劑量的增加而增大[5,6,7,8,9,10]。雖然單次口腔X線檢查的輻射劑量和輻射風(fēng)險(xiǎn)很低，但檢查總量和總體有效劑量（collective effective dose）較大[2,3,4,11]。因此，國際上很重視口腔X線檢查中的輻射防護(hù)[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31]。

國際原子能組織將輻射防護(hù)定義為保護(hù)人員免受電離輻射照射的有害影響和實(shí)施保護(hù)的方法。歐洲國家、美國、加拿大和澳大利亞等國家很早就認(rèn)識(shí)到口腔診療中輻射防護(hù)的必要性，并制定了口腔放射學(xué)輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)或指南[12,13,14,15,16,17,18,19,20,32,33]。依從這些標(biāo)準(zhǔn)和指南在保證影像質(zhì)量合格和無顯著漏診的同時(shí)，由于非必要或重拍X線檢查數(shù)量的減少以及防護(hù)措施的實(shí)施，可顯著降低患者和工作人員的輻射劑量以及患者的總體醫(yī)療成本[12,13,14,15,16,17,18,19,20,34]。然而，我國內(nèi)地目前尚無專門適用于口腔X線檢查的輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)或指南。因此，本文擬針對(duì)國際和中國香港地區(qū)口腔頜面部X線檢查中輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和指南作一綜述，以期為我國相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)或指南的制定以及涉及使用X線的口腔工作人員的臨床實(shí)踐提供參考。

一、文獻(xiàn)來源與篩選

檢索的數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Sinomed中心網(wǎng)絡(luò)版）、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（中國知網(wǎng)CNKI）和萬方電子期刊。

檢索詞：①輻射防護(hù)、安全使用；②牙科學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、牙科實(shí)踐、口腔實(shí)踐；③牙科影像學(xué)、牙科和頜面影像學(xué)、口腔頜面影像學(xué)、牙科X線設(shè)備、牙科攝影、牙科影像；④標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、指南、推薦、顧問報(bào)告、共識(shí)報(bào)告、聯(lián)合聲明、執(zhí)行意見聲明、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、選擇標(biāo)準(zhǔn)。檢索方法包括主題詞和關(guān)鍵詞檢索。檢索語言為英文和中文。檢索時(shí)未對(duì)文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間進(jìn)行限制，末次檢索時(shí)間為2017年4月17日。

納入標(biāo)準(zhǔn)：只納入傳統(tǒng)二維口腔X線檢查、同一標(biāo)準(zhǔn)或指南的最新版本、英文和中文文獻(xiàn)、綜合性標(biāo)準(zhǔn)或指南，即不局限于口腔各亞?？苹蚰撤N疾病或某一種具體的口腔X線設(shè)備。

Pubmed、Embase、Sinomed、CNKI和萬方電子期刊分別檢索到295、162、0、7、9篇文獻(xiàn)（2017年4月17日），共計(jì)473篇。Pubmed與Embase有132篇重復(fù)，Pubmed有2篇重復(fù)，CNKI與萬方電子期刊有5篇重復(fù)，共排除重復(fù)文獻(xiàn)139篇。閱讀文獻(xiàn)題目后，排除無關(guān)文獻(xiàn)257篇。根據(jù)剩下的Pubmed（69篇）、Embase（2篇）和萬方電子期刊（6篇）的參考文獻(xiàn)，應(yīng)用手動(dòng)檢索新增33篇文獻(xiàn)。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，閱讀摘要和全文后排除90篇。在總共檢索到的506篇文獻(xiàn)中排除486篇，最終納入20篇（表1）。

口腔頜面部X線檢查輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)或指南主要包括以下內(nèi)容：輻射防護(hù)責(zé)任和管理、輻射物理學(xué)和輻射風(fēng)險(xiǎn)、檢查適應(yīng)證、受檢者的輻射防護(hù)、口腔X線檢查設(shè)備設(shè)計(jì)要求或規(guī)范、工作人員和公眾的輻射防護(hù)、機(jī)房設(shè)計(jì)要求、教育與培訓(xùn)和質(zhì)量保證。

二、輻射物理學(xué)和輻射風(fēng)險(xiǎn)——輻射防護(hù)的基礎(chǔ)

1、X射線的本質(zhì)及輻射風(fēng)險(xiǎn)：

X射線的本質(zhì)是帶能量的光子，屬于電磁輻射的一種。當(dāng)X射線光子撞擊原子時(shí)，其能量會(huì)轉(zhuǎn)移給原子，同時(shí)導(dǎo)致原子發(fā)生電離。原子發(fā)生電離時(shí)，可導(dǎo)致染色體上的脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）損傷。絕大多數(shù)的受損DNA可以被修復(fù)，但偶爾一小部分受損的DNA無法被修復(fù)，即發(fā)生永久性改變（基因突變）。

致癌風(fēng)險(xiǎn)的大小與所接受的輻射劑量成比例。一次傳統(tǒng)二維口腔X線檢查的致死性癌癥風(fēng)險(xiǎn)為2.0×10-8~1.9×10-6[14，35]。盡管單次傳統(tǒng)二維口腔X線檢查的致癌風(fēng)險(xiǎn)（相對(duì)）很小[13,14,16,17,18]，但一些早期流行病學(xué)研究結(jié)果提示，口腔X線受檢者的腦、唾液腺和甲狀腺發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)升高[6,7,8,9,10]。國際輻射防護(hù)委員會(huì)（International Commission on Radiological Protection，ICRP）第60號(hào)出版物（ICRP 60）表明，低劑量輻射暴露的致癌風(fēng)險(xiǎn)為6.0×10-2 Sv-1[36]。全球每年因醫(yī)用診斷X線檢查導(dǎo)致的患癌人數(shù)為24.1萬，其中每年因傳統(tǒng)二維口腔X線檢查導(dǎo)致的患癌人數(shù)為660人[11,36]。按照ICRP第103號(hào)出版物（ICRP 103）的致癌風(fēng)險(xiǎn)（5.5×10-2 Sv-1）和組織權(quán)重因子計(jì)算，僅美國2006年因傳統(tǒng)二維口腔X線檢查[總體有效劑量估計(jì)值10 500人·希沃特（man·Sv）]導(dǎo)致的患癌人數(shù)就達(dá)578人[37,38]。此外，輻射風(fēng)險(xiǎn)大小與年齡相關(guān)，年輕人的輻射風(fēng)險(xiǎn)高，老年人的輻射風(fēng)險(xiǎn)低[5,36]。而且，X線輻射具有累積性[14]。因此，口腔X線檢查的輻射防護(hù)很有必要。

2、輻射劑量：

劑量是指特定組織或器官或全身吸收的X射線能量。為便于比較不同種類的輻射以及不同組織或器官受到的輻射劑量，常常會(huì)用到有效劑量這個(gè)概念。有效劑量是指單位質(zhì)量的物質(zhì)所吸收的能量，單位為希沃特（Sv），但實(shí)際中常用毫希沃特（mSv）和微希沃特（μSv）。有效劑量通過測(cè)量X線檢查時(shí)體內(nèi)一些重要器官吸收的能量，然后經(jīng)相應(yīng)的組織權(quán)重因子計(jì)算得出，反映整個(gè)身體受到損害的情況。有效劑量可用于評(píng)估輻射風(fēng)險(xiǎn)。

單次常規(guī)口腔X線檢查的輻射劑量很小。按照ICRP 60提供的權(quán)重因子計(jì)算，照射一張根尖X線片的有效劑量范圍為0.6~18.5 μSv[5,14,39]?？趦?nèi)數(shù)字化X線攝影的有效劑量（1.6~8.1 μSv）在該范圍內(nèi)[5]。一次翼片檢查的有效劑量為0.63~9.30 μSv[39,40]。一次曲面體層X線片檢查的有效劑量為3.85~30.00 μSv[14,41,42]。按照ICRP 103提供的權(quán)重因子計(jì)算得出的有效劑量（7.4~16.2 μSv）也在該范圍內(nèi)[43]。一次頭顱側(cè)位X線攝影檢查的有效劑量為0.4~11.0 μSv[39,44]。聯(lián)合國原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會(huì)（United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation，UNSCEAR）2008年的報(bào)告表明，全球平均每人每年受到的天然本底輻射劑量為2.4 mSv。因此，每人每天受到的天然本底輻射劑量約為7 μSv[11]。一次傳統(tǒng)口腔二維X線檢查的輻射劑量相當(dāng)于數(shù)小時(shí)至數(shù)天的本底輻射量。

然而，口腔X線檢查的絕對(duì)數(shù)量很大[2,3,4,11,45]。美國國家輻射防護(hù)與測(cè)量委員會(huì)（National Council on Radiation Protection and Measurement，NCRP）第93號(hào)報(bào)告表明，1980年美國的口腔X線檢查總量估計(jì)值為1.01億人次[3]。NCRP（2009年）第160號(hào)報(bào)告表明，2006年美國的口腔翼片檢查總量估計(jì)值為5億人次[2]。美國口腔X線檢查數(shù)量在過去25年增加了近5倍[2,3]。但是這些數(shù)據(jù)尚未包括口腔三維X線檢查，如現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的口腔頜面部錐形束CT。美國的傳統(tǒng)二維口腔X線檢查數(shù)量占傳統(tǒng)二維醫(yī)用X線檢查數(shù)量的比例超過60%[2]。所有歐洲國家的傳統(tǒng)二維口腔X線檢查數(shù)量占傳統(tǒng)二維醫(yī)用X線檢查數(shù)量的近三分之一（32%）[4]。其中，英國的傳統(tǒng)二維口腔X線檢查數(shù)量約為1 250萬次，占傳統(tǒng)二維醫(yī)用X線檢查數(shù)量的30.5%[4]。X線檢查絕對(duì)數(shù)量如此之大，其帶來的總體有效劑量也必然較大。UNSCEAR的報(bào)告表明，按照ICRP 60提供的權(quán)重因子計(jì)算，1997至2007年，全球每年醫(yī)用診斷X線檢查（包括口腔X線檢查）的總體有效劑量估計(jì)值為4.011×106 man·Sv[11]。其中，全球每年的傳統(tǒng)二維口腔診斷性X線檢查的總體有效劑量估計(jì)值為11 000 man·Sv[11]，美國2006年的傳統(tǒng)二維口腔X線檢查的總體有效劑量估計(jì)值為2 500 man·Sv；如果按照ICRP 103提供的權(quán)重因子計(jì)算，總體有效劑量為10 500 man·Sv[2]。歐洲的傳統(tǒng)二維口腔X線檢查的總體有效劑量估計(jì)值為3 877 man·Sv[4]。然而，以上這些僅僅是傳統(tǒng)二維口腔X線檢查的數(shù)據(jù)，如果包括錐形束CT的輻射劑量（依據(jù)掃描視野不同，錐形束CT的輻射劑量為19~1 073 μSv[46]，平均值遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)二維口腔X線檢查），總體有效劑量將顯著高于該水平。而且，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，人群接受X線檢查的數(shù)量及其帶來的輻射劑量也在逐年增加[2,3,4,11]。因此，口腔X線檢查的總體輻射劑量不容忽視。

三、口腔X線平片檢查的正當(dāng)性——適應(yīng)證

正當(dāng)性是指口腔醫(yī)師必須結(jié)合患者的口腔病史和癥狀、臨床檢查、患者的口腔疾病易感性、疾病的發(fā)病率和進(jìn)展速度，權(quán)衡口腔X線檢查對(duì)患者的益處和風(fēng)險(xiǎn)，以確保X線檢查帶來的好處大于輻射暴露導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)[14]。應(yīng)按照適應(yīng)證指南（也稱轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)或選擇標(biāo)準(zhǔn)）的要求選擇各類口腔X線檢查。X線檢查適應(yīng)證是指能從某種特定X線檢查中獲益的人群的一些臨床狀況，這些臨床狀況常常是患者的特征性體征、癥狀或病史；適應(yīng)證的作用是輔助正當(dāng)性判斷過程[14]。適應(yīng)證指南的目的不是對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行嚴(yán)格約束，而是提倡一種良好的實(shí)踐理念，確保口腔醫(yī)師能考慮到患者的個(gè)性化需求[12,13,14,15]。

1、一般性原則：

X線檢查不應(yīng)替代臨床檢查。X線檢查前，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床檢查，考慮口腔和全身健康需求，僅在病史和臨床檢查提示有必要時(shí)才考慮X線檢查[12,13,14,15,16,17,18,19]。未做口腔臨床檢查，不應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行篩查性X線檢查[12,14,15,16,18,19,30]，除非緊急情況要求進(jìn)行X線檢查[16]。香港牙科輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)指出，除非篩查性項(xiàng)目帶來的預(yù)期醫(yī)療益處超過檢查的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)成本，包括輻射風(fēng)險(xiǎn)，否則不應(yīng)開展；即使開展篩查項(xiàng)目，也應(yīng)局限于特定人群[29]。申請(qǐng)任何X線檢查前，都應(yīng)對(duì)潛在益處和可能帶來的生物學(xué)效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡和專業(yè)性判斷，保證檢查帶來的益處大于可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，即該檢查能提供新的信息，對(duì)患者的診斷或治療有幫助[12,13,14,15,16,17,18,19,29,30]。香港標(biāo)準(zhǔn)要求，在申請(qǐng)X線檢查時(shí)，醫(yī)師應(yīng)陳述臨床適應(yīng)證、初步診斷和需要從該X線檢查獲得的信息[29]。此外，申請(qǐng)X線檢查前，應(yīng)考慮是否有可供替代的非電離輻射檢查方法[16,30]。如果受檢者對(duì)所申請(qǐng)檢查的合理性或?qū)z查本身有疑問，口腔醫(yī)師和影像醫(yī)師應(yīng)為其提供相關(guān)咨詢和解釋?？谇会t(yī)師、影像醫(yī)師和其他工作人員共同參與案列討論將有助于對(duì)申請(qǐng)X線檢查的價(jià)值和可能的輻射風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估[30]。

醫(yī)師申請(qǐng)X線檢查前應(yīng)明確患者之前是否做過相關(guān)X線檢查；如有以前的X線檢查結(jié)果，則可能無需申請(qǐng)或只需申請(qǐng)更少的X線檢查[12,13,14,15,17,18,19,29,30]。當(dāng)作為一個(gè)轉(zhuǎn)診醫(yī)師時(shí)，口腔醫(yī)師應(yīng)確保將轉(zhuǎn)診患者足夠多的臨床信息提供給接診醫(yī)師，使其能對(duì)該患者的X線檢查進(jìn)行正當(dāng)判斷[14,15,18,29]。醫(yī)師接診初診或轉(zhuǎn)診患者時(shí)，應(yīng)盡量從該患者的首診醫(yī)師處獲取患者最近的相關(guān)X線檢查結(jié)果[13,29,30]。

醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際或可疑病變的性質(zhì)和范圍、治療以及患者對(duì)治療的反應(yīng)決定是否需要X線檢查[12,14,15,16]。適當(dāng)X線檢查的選擇還應(yīng)基于疾病患病率、進(jìn)展速度和可供選擇的X線檢查的診斷準(zhǔn)確性[12,14,15,28]。在決定是否需要重拍時(shí)，不應(yīng)基于最理想的影像質(zhì)量要求，而應(yīng)基于是否缺乏必要的診斷信息[18,30]。

2、口腔X線檢查的適應(yīng)證：

美國口腔醫(yī)學(xué)會(huì)（American Dental Association，ADA）及食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）于2012年共同發(fā)布的新版口腔疾病患者X線檢查選擇指南中指出，根據(jù)患者的年齡和牙列狀態(tài)將患者分為5類：乳牙列兒童（第一恒磨牙萌出前）、混合牙列兒童（第一恒磨牙萌出后）、恒牙列青少年（第三磨牙萌出前）、完整或部分牙列成年人、無牙頜成年人[12]。同時(shí)，按初次就診與否將就診患者分為初診和復(fù)診患者。口腔健康狀況包括臨床可見齲病或齲病風(fēng)險(xiǎn)升高、無臨床可見齲病或齲病風(fēng)險(xiǎn)未升高、牙周疾病或牙周治療史、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估和其他情況5個(gè)方面，并且列出最常見的口腔陽性病史、癥狀和體征以及齲病患病影響因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[12,37]。具體的適應(yīng)證參見ADA和FDA指南[12]。

美國NCRP發(fā)布的第145號(hào)報(bào)告——牙科輻射防護(hù)報(bào)告，將口腔X線檢查情形分為有癥狀患者、無癥狀患者和出于管理性（非醫(yī)療性）目的的三類檢查[13]。對(duì)于有癥狀的患者，X線檢查應(yīng)僅限于當(dāng)前疾病診療的需要，而對(duì)當(dāng)前疾病無直接幫助的X線檢查不應(yīng)該做。只有當(dāng)前疾病的治療是一個(gè)全面治療方案的第一步，才考慮同時(shí)對(duì)其他部位行X線檢查。無癥狀患者的X線檢查適應(yīng)證同ADA及FDA中規(guī)定的適應(yīng)證[12]。具體適應(yīng)證選擇指南請(qǐng)參見ADA及FDA指南[12,13]。

歐盟輻射防護(hù)委員會(huì)第136號(hào)出版物——歐洲口腔X線輻射防護(hù)指南[14],主要從9個(gè)方面闡述了口腔X線檢查的適應(yīng)證，包括齲病診斷、牙周疾病、牙髓疾病、種植、發(fā)育中的牙列（正畸學(xué)評(píng)估）、初診成人患者、無牙頜患者、妊娠患者以及口腔手術(shù)或牙拔除術(shù)前患者的評(píng)估等。其中，齲病評(píng)估根據(jù)患者年齡分為兒童和成人，這兩類患者根據(jù)齲病的風(fēng)險(xiǎn)大小分為高、中和低風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)亞類，不同亞類的X線檢查適應(yīng)證不同。處于發(fā)育中的牙列X線檢查評(píng)估主要是正畸學(xué)評(píng)估。具體的口腔X線檢查頻次和檢查方法選擇適應(yīng)證參見該指南[14,15]。

其他國家的口腔輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)或指南沒有對(duì)適應(yīng)證進(jìn)行分類和詳細(xì)闡述，只強(qiáng)調(diào)了應(yīng)建立適應(yīng)證指南及適應(yīng)證指南的原則性內(nèi)容[16,17,18,19,30]。新西蘭口腔X線檢查安全實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)沒有提出具體檢查的適應(yīng)證，僅強(qiáng)調(diào)了正當(dāng)性判斷的原則，即X線檢查是否對(duì)患者的治療有影響；如無影響，則應(yīng)質(zhì)疑該檢查的必要性[31]。

3、特殊人群X線檢查的適應(yīng)證：

一些標(biāo)準(zhǔn)和指南專門強(qiáng)調(diào)了（可能）懷孕患者的X線檢查適應(yīng)證[14,15,17,18,19]。由于此部分人群對(duì)X線輻射更敏感，因此其輻射風(fēng)險(xiǎn)也受到特別關(guān)注[5]。然而，美國（2003）和歐盟（2004）的指南明確指出（可能）懷孕患者和其他人群的X線檢查適應(yīng)證相同[13,14]。也有標(biāo)準(zhǔn)雖然指出對(duì)（可能）懷孕患者應(yīng)更加注意正當(dāng)性判斷，但并未專門提出具體的適應(yīng)證推薦，如未做出孕婦不能接受口腔X線檢查的要求[18,19]。對(duì)于可以擇期診療的懷孕患者，可以推遲到妊娠結(jié)束后進(jìn)行X線檢查；對(duì)于必需治療患者和急癥患者，應(yīng)根據(jù)診斷需要申請(qǐng)最少的X線檢查[30]。雖然有證據(jù)表明口腔X線檢查時(shí)胎兒接受的輻射劑量非常小，以致其輻射風(fēng)險(xiǎn)可以忽略不計(jì)[5, 13,14, 17,18]，但考慮到患者心理情感方面的原因應(yīng)盡量避免讓懷孕患者接受口腔X線檢查，可以選擇推遲X線檢查[17]。

嬰幼兒、兒童和青少年X線檢查的適應(yīng)證主要由牙列發(fā)育狀態(tài)、齲病風(fēng)險(xiǎn)大小等個(gè)體情況決定，而不僅取決于年齡[12,14,15,20,28]。新西蘭標(biāo)準(zhǔn)專門強(qiáng)調(diào)應(yīng)特別注意兒童X線檢查正當(dāng)性的判斷[31]。

4、其他非醫(yī)療目的X線檢查適應(yīng)證：

根據(jù)X線檢查的目的不同，一些標(biāo)準(zhǔn)和指南還包括管理性X線檢查、涉及患者輻射暴露的研究性檢查和醫(yī)療-法律相關(guān)X線檢查的適應(yīng)證，這三類檢查均屬于非醫(yī)療性檢查，即該檢查不能直接為受檢者帶來健康益處；如果僅出于非醫(yī)療性目的，則不應(yīng)申請(qǐng)X線檢查[13,16,17,30]。雖然部分非醫(yī)療性檢查可以同時(shí)給受檢者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三方（如保險(xiǎn)公司）帶來益處，但該類檢查的申請(qǐng)應(yīng)基于具體的醫(yī)療建議，且應(yīng)確保能給受檢者帶來凈利益。如果之前做過相應(yīng)的X線檢查并能獲取檢查結(jié)果，則不應(yīng)再申請(qǐng)[29]。

（1）管理性X線檢查的適應(yīng)證：一些指南表明，此類檢查常見的目的是評(píng)估工作人員的勝任力和出于臨床教學(xué)的需求，這是不可被接受的[13,30]。

（2）涉及輻射暴露的研究性檢查適應(yīng)證：澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)指出，因研究而進(jìn)行的X線檢查所獲得的檢查信息須用于改善患者的特定口腔狀況；X線檢查頻次和每次檢查的投照數(shù)量應(yīng)最小化；志愿者應(yīng)>40歲，最好>50歲，<18歲的未成年人通常情況下不允許被納入涉及輻射暴露的研究[16]。此外，該標(biāo)準(zhǔn)還指出，以人為研究對(duì)象的研究必須遵循倫理和科學(xué)性原則，必須完全遵守"涉及人的研究倫理行為國家聲明"和"以研究為目的的人類電離輻射暴露實(shí)踐條令"[16]。

（3）醫(yī)療-法律相關(guān)的X線檢查：當(dāng)有可能發(fā)生醫(yī)療-法律情形如醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)采用雙膠片進(jìn)行根尖X線片的投照[16]。如果出于醫(yī)療-法律相關(guān)目的但不符合X線檢查適應(yīng)證時(shí)，不應(yīng)進(jìn)行重復(fù)的X線檢查[13,16]，除非有專家或顧問認(rèn)為該X線檢查是鑒定長(zhǎng)期殘疾所必需的[16]。英國（2001）標(biāo)準(zhǔn)表明，由于此類X線檢查缺乏健康益處，因此進(jìn)行正當(dāng)性判斷時(shí)應(yīng)十分慎重，檢查前務(wù)必取得受檢者的書面知情同意[17]。此外，此類檢查只能由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師（如保險(xiǎn)公司雇傭的臨床或口腔醫(yī)師或影像醫(yī)師）提出申請(qǐng)，且相應(yīng)法人應(yīng)專門針對(duì)此類檢查制定一個(gè)操作規(guī)程[17]。

四、口腔X線平片檢查輻射防護(hù)的最優(yōu)化

ICRP將"輻射防護(hù)最優(yōu)化"原則定義為使輻射暴露可能性、輻射暴露人數(shù)和個(gè)體輻射劑量盡可能小，同時(shí)還應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素[36]。

1、使個(gè)體輻射劑量盡可能小——患者的輻射防護(hù)：

照射參數(shù)的確定原則是選擇輻射劑量最小、可滿足臨床診斷要求的照射條件，同時(shí)使一次檢查的照射數(shù)量最小化。照射條件應(yīng)與照射部位、膠片速度和膠片處理程序一致[16]。

（1）照射條件：香港標(biāo)準(zhǔn)表明，X線球管峰電壓不應(yīng)<50 kVp（kilovolt peak），口內(nèi)X線機(jī)應(yīng)優(yōu)先使用70 kVp的峰電壓[29]。歐盟根據(jù)供電類型不同，將設(shè)備峰電壓值要求進(jìn)一步細(xì)分，交流電口內(nèi)X線設(shè)備的峰電壓值應(yīng)處于65~70 kVp之間，而直流電設(shè)備電壓為60 kV[14]。我國輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)要求，電壓固定的口腔X線機(jī)的管電壓不應(yīng)<60 kVp；對(duì)于電壓可調(diào)節(jié)的口腔X線機(jī)，口內(nèi)X線機(jī)和曲面體層機(jī)管電壓應(yīng)分別大于55和60 kVp[21]?？趦?nèi)X線設(shè)備峰電壓應(yīng)該處于60~65 kVp之間，頭顱側(cè)位X線檢查使用的管電壓和管電流不應(yīng)<80 kVp和<15>1 s[31]。最大預(yù)設(shè)照射時(shí)間不能超過5 s或不能超過上限50 mA·s所需時(shí)間[18]。

每臺(tái)X線設(shè)備控制面板旁應(yīng)放置最佳照射條件表，如包括兒童、成人和無牙頜患者的相應(yīng)照射條件[12,16,17,18,30]。

（2）口腔X線檢查射線束（或準(zhǔn)直器）尺寸：初級(jí)射線束大小必須通過準(zhǔn)直器控制到僅局限于興趣區(qū)，盡可能與影像接收器大小相等[13,14,18,21,29,31]。根尖X線片和翼片的照射應(yīng)使用矩形準(zhǔn)直器[12,13,14,17,19,22,31]。當(dāng)X射線束尺寸大小可以選擇時(shí)，應(yīng)選擇滿足臨床診斷要求的最小可用尺寸[29]。

射線束大小超出膠片或探測(cè)器尺寸的部分，不應(yīng)大于焦點(diǎn)-探測(cè)器距離的2%[12,13]；或射線束大小不超過40 mm×50 mm（即在各個(gè)方向上不超過ISO標(biāo)準(zhǔn)2號(hào)膠片尺寸5 mm），如果能將射線束尺寸進(jìn)一步減小到35 mm×45 mm則更佳（即在各個(gè)方向上不超過膠片尺寸2.5 mm）[17]。如果使用矩形準(zhǔn)直器，必須同時(shí)配備光束定位裝置[14,17]，矩形面積不超過38.5 cm2[18]。當(dāng)使用圓形準(zhǔn)直器時(shí)，射線束直徑不允許>60 mm[14,17,19,21,29,31]，允許的最大偏差是3 mm[17]，而加拿大標(biāo)準(zhǔn)（2000）推薦的直徑為不應(yīng)超過70 mm[18]。

對(duì)于曲面體層X線片檢查，X射線束高度不應(yīng)大于膠片尺寸（即不>120或150 mm）[14,29]；X射線束寬度應(yīng)不>5或10 mm[14,29]；或影像接收器處的射線束總面積不應(yīng)超過夾縫面積的20% [29]。在各個(gè)方向上，在影像接收器處的X射線束超出夾縫的部分不應(yīng)超過夾縫尺寸的一半，或不大于焦點(diǎn)-膠片距離的2%[18,19]。建議使用能將射線束尺寸減小至影像接收器大小的可調(diào)節(jié)矩形準(zhǔn)直器[19]。新西蘭標(biāo)準(zhǔn)要求射線束尺寸不能大于夾縫的尺寸[32]。應(yīng)使用符合臨床要求的局部模式，如兒童模式、上頜模式、下頜模式、顳下頜關(guān)節(jié)模式或僅局限于頜骨含牙區(qū)[14]。

頭顱側(cè)位攝影時(shí)，應(yīng)使用改良楔形準(zhǔn)直器將照射野局限于頭顱感興趣區(qū)；采用照射范圍僅包含上、下頜的準(zhǔn)直器也是進(jìn)一步縮小照射野的一種可行方案[14]。頭顱側(cè)位攝影使用矩形準(zhǔn)直器時(shí)，應(yīng)在距焦點(diǎn)1.5 m處，射線束的直徑不>300 mm，或面積不>800 cm2[18]，而澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)則要求射線束最大尺寸不超過240 mm×300 mm。通常情況下，采用180 mm×240 mm即可滿足臨床需求[16]。我國輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)表明，照射野一般不應(yīng)超過影像接收器面積的10%[22]。

（3）影像接收器和射線束的位置擺放：口內(nèi)X線檢查中，當(dāng)使用基于電荷耦合器件（charge-coupled device，CCD）的數(shù)字化攝影系統(tǒng)或矩形準(zhǔn)直器時(shí)，傳感器的擺位或X射線束與傳感器間的相對(duì)位置較難準(zhǔn)確控制，從而可能因重拍導(dǎo)致重復(fù)輻射暴露[13,14,16]。為使影像接收器和患者的擺位標(biāo)準(zhǔn)化，獲得重復(fù)性好、標(biāo)準(zhǔn)化的X線影像，降低重拍率，應(yīng)使用持片器和光束定位裝置[12,13,14,16,17,18,19,21]。此外，持片器的使用可以免去患者用手固定影像接收器。

對(duì)于口內(nèi)X線檢查，遮線筒應(yīng)為側(cè)壁互相平行、末端開放式設(shè)計(jì)且具有金屬襯里的桶狀或管狀結(jié)構(gòu)，這一方面能指示射線束位置，另一方面可以保證最小的焦點(diǎn)-皮膚距離，還可以吸收散射線[12,13,14,17,31]?？趦?nèi)X線檢查時(shí)，射線束勿朝向患者的性腺，避免興趣區(qū)以外部位受到輻射暴露[18,29]。對(duì)于曲面體層和頭顱側(cè)位檢查，應(yīng)使用各種制動(dòng)或固定裝置（如頦托和頭固定器等）和光束定位裝置輔助患者的擺位[14,17,29]。檢查時(shí)必須對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)固定，使患者的移動(dòng)對(duì)影像質(zhì)量的影響最小化[31]。

雖然數(shù)字化攝影系統(tǒng)具有顯著降低患者輻射劑量的潛力，但由于CCD傳感器的體積大而面積小，且有數(shù)據(jù)線與傳感器連接，傳感器的擺位問題可能會(huì)使照射次數(shù)增加，需咨詢專家以降低數(shù)字化攝影系統(tǒng)的輻射劑量[14]。

（4）焦點(diǎn)-探測(cè)器距離或焦點(diǎn)-皮膚距離：由于X射線束源具有發(fā)散的特點(diǎn)，因此增大焦點(diǎn)-皮膚距離（即增大遮線筒的長(zhǎng)度，而遮線筒末端與皮膚間的距離應(yīng)盡可能小）可以減小X射線束的發(fā)散程度即射線束更趨于平行，使影像放大率減小，影像更加清晰[14,16,17,29]。對(duì)于口內(nèi)X線檢查，適宜的焦點(diǎn)-探測(cè)器距離為20~40 cm，但>40 cm最佳[12,13]。焦點(diǎn)-皮膚距離應(yīng)≥20 cm[14,16]。而加拿大標(biāo)準(zhǔn)（2000）表明，最小的焦點(diǎn)-皮膚距離應(yīng)不<18 cm[18]。當(dāng)口內(nèi)X線檢查設(shè)備的峰電壓值≥60 kVp時(shí)，焦點(diǎn)-皮膚距離最小為20 cm；但當(dāng)峰電壓值<60 kVp時(shí)，要求焦點(diǎn)-皮膚距離最小為10 cm和18 cm[17,19,21,29,31]。上文已提及峰電壓值應(yīng)≥60 kVp，因此焦點(diǎn)-皮膚距離最小為20 cm。

口外X線檢查的焦點(diǎn)-皮膚距離不應(yīng)<6 cm[21]。對(duì)于曲面體層檢查，最小的焦點(diǎn)-皮膚距離不應(yīng)<15 1.5="">1 m，最好在1.5~1.8 m之間[17]。愛爾蘭和中國香港的標(biāo)準(zhǔn)則要求焦點(diǎn)-皮膚距離必須不<30 cm，適宜距離為100 cm左右[19,29]。

（5）影像接收器的選擇：ADA根據(jù)口內(nèi)X線檢查使用的影像膠片速度的不同，將膠片速度分為C、D、E、F四類，后一類的速度依次約為前一類速度的2倍[14]。膠片速度是指產(chǎn)生一張標(biāo)準(zhǔn)密度的X線牙片所需的照射量，常表示為產(chǎn)生1個(gè)單位光密度所需照射量倒數(shù)[（C/kg）-1]的3 876倍。市場(chǎng)上可以購買到的口內(nèi)X線攝影膠片是D、E和F速膠片[12,13]。對(duì)于確定的管電壓、管電流、照射時(shí)間、焦點(diǎn)-探測(cè)器距離和過濾器，口腔X線影像的密度在很大程度上取決于膠片速度[16]。高速膠片所需的mA·s小于低速膠片[5,13,16]。選擇最佳的mA·s可以顯著降低患者的輻射劑量[13,14,16]。但是，高速膠片的使用可能需要對(duì)攝影技術(shù)和（或）X線設(shè)備做相應(yīng)調(diào)整，且膠片速度應(yīng)與X線機(jī)匹配[16,17]。與傳統(tǒng)膠片相比，數(shù)字化探測(cè)器的使用可使輻射劑量降低40%~60%[12,14]。但當(dāng)使用口內(nèi)數(shù)字化攝影系統(tǒng)尤其是CCD系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)咨詢專家，在影像質(zhì)量符合臨床要求的情況下，使輻射劑量最小化[14]。

應(yīng)選擇影像質(zhì)量符合要求、同時(shí)對(duì)受檢者輻射劑量最低的影像接收器[12,13,14,16,17,18,19,29,30,31]。對(duì)于口內(nèi)X線檢查，在影像質(zhì)量符合臨床要求的前提下，應(yīng)使用速度最快的影像接收器，如F速膠片或數(shù)字化探測(cè)器，不允許使用速度慢于E速的膠片[5,12,13,14,16,17,18,19,22]。香港標(biāo)準(zhǔn)表明，應(yīng)使用大于或等于ISO標(biāo)準(zhǔn)D速膠片[29]。對(duì)于口外X線檢查，在影像質(zhì)量符合臨床要求的前提下，應(yīng)使用最快的X線膠片系統(tǒng)，如速度≥400的稀土屏（片）系統(tǒng)，或具有相等或更高速度的數(shù)字化系統(tǒng)[12,13,14,16,17,18,22,31]。膠片應(yīng)與暗盒及相匹配的增感屏聯(lián)用[12,13,14,16,17,18,19,29,31]。但是，數(shù)字化曲面體層或頭顱側(cè)位攝影系統(tǒng)的輻射劑量不一定低于傳統(tǒng)屏（片）系統(tǒng)的輻射劑量，如一些曲面體層屏（片）系統(tǒng)的輻射劑量為3.85 μSv，后者低于數(shù)字化攝影系統(tǒng)的輻射劑量，故應(yīng)咨詢專家，以進(jìn)一步降低數(shù)字化攝影系統(tǒng)的輻射劑量[14,47]。

此外，如果選擇的膠片尺寸與特定檢查不匹配，獲得的X線影像可能會(huì)變形，從而因重拍導(dǎo)致不必要的重復(fù)輻射暴露[16]。因此，對(duì)于口內(nèi)X線檢查，應(yīng)選擇與具體檢查（臨床病變大?。┫噙m應(yīng)的膠片尺寸[16,17]?？趦?nèi)數(shù)字化探測(cè)器應(yīng)具有與傳統(tǒng)膠片相適應(yīng)的可供選擇的尺寸范圍[16,17]。

（6）患者的個(gè)體輻射防護(hù)措施：目前臨床應(yīng)用的曲面體層和全套根尖X線片檢查中，性腺所受劑量不超過5 μGy，而且性腺輻射劑量的大部分來源于身體內(nèi)的散射線，鉛圍裙的使用無法防護(hù)體內(nèi)的散射線，故只要嚴(yán)格遵循指南操作，可以不使用鉛圍裙，但如果在某些特定情況下未能遵循指南進(jìn)行操作，則應(yīng)使用鉛圍裙[12,13]?？谇籜線檢查時(shí)不需要常規(guī)使用鉛圍裙，僅當(dāng)射線束朝向患者軀干方向的片檢查時(shí)，鉛圍裙的使用才有一定的實(shí)際防護(hù)作用，而且也僅推薦用于低齡兒童和已經(jīng)或可能懷孕的患者[16,17,29]。歐盟指南也指出，常規(guī)使用腹部或性腺含鉛屏蔽防護(hù)器具如鉛圍裙是沒有必要的，但如果法律規(guī)定要求使用鉛圍裙則應(yīng)遵守相關(guān)法律規(guī)定[14]。加拿大標(biāo)準(zhǔn)（2000）要求口腔X線檢查時(shí)必須為患者提供防護(hù)圍裙，尤其是在片檢查時(shí)[18]。加拿大指南（2005）指出，檢查時(shí)應(yīng)為受檢者提供適當(dāng)?shù)钠帘畏雷o(hù)用品[30]。愛爾蘭標(biāo)準(zhǔn)表明，所有患者在接受口腔X線檢查時(shí)均應(yīng)使用鉛圍裙，當(dāng)患者接受片檢查以及當(dāng)懷孕或可能懷孕患者接受檢查時(shí)必須使用鉛圍裙[19]。新西蘭標(biāo)準(zhǔn)表明，當(dāng)采取特殊照射角度（如初級(jí)射線束可能朝向患者下腹部或盆腔）時(shí)，應(yīng)讓患者使用鉛圍裙或其他合適的防護(hù)用品以避免盆腔部位受到輻射暴露；但如果防護(hù)用品干擾檢查則不應(yīng)使用[31]。

當(dāng)甲狀腺位于或很靠近初級(jí)射線束時(shí)，應(yīng)使用鉛領(lǐng)[14,17]。推薦兒童使用鉛領(lǐng)，尤其是接受片檢查時(shí)[16]。只要不干擾X線檢查，應(yīng)盡可能使用鉛領(lǐng)；兒童必須使用鉛領(lǐng)，成人應(yīng)使用鉛領(lǐng)[12,13]。曲面體層檢查中如鉛領(lǐng)有可能干擾初級(jí)射線束，則不應(yīng)使用[14,16]。在進(jìn)行口腔X線檢查時(shí)，愛爾蘭標(biāo)準(zhǔn)推薦應(yīng)為所有患者提供鉛領(lǐng)，而加拿大標(biāo)準(zhǔn)則要求必須為患者提供鉛領(lǐng)[18,19]。在曲面體層檢查中，應(yīng)使用能同時(shí)覆蓋頸、背部的鉛領(lǐng)[18,19]。鉛圍裙和鉛領(lǐng)應(yīng)具有至少0.25 mm鉛當(dāng)量[17,18]。

2、使輻射暴露可能性盡可能小——工作人員和公眾的輻射防護(hù)：

（1）工作人員的輻射防護(hù)：雖然長(zhǎng)期低劑量輻射暴露對(duì)人體的風(fēng)險(xiǎn)尚無定論，但美國國家癌癥研究院關(guān)于放射技師罹患甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)的1項(xiàng)歷時(shí)23年、涉及72 606名放射技師的流行病學(xué)研究表明，每增加10次口腔X線平片檢查，甲狀腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)升高13%[48]。該研究進(jìn)一步分析表明，這一風(fēng)險(xiǎn)的升高主要與1970年前的口腔X線投照操作有關(guān)。盡管自1970至1980年代以后，口腔X線平片檢查的輻射劑量已大幅降低，但口腔影像操作人員的輻射風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。因此，口腔影像工作人員的輻射防護(hù)不能忽視。

降低患者輻射暴露幾率的設(shè)備和（或）技術(shù)操作因素，同時(shí)也可以降低口腔醫(yī)學(xué)影像工作人員和診療環(huán)境的輻射暴露。一些防護(hù)措施如屏蔽結(jié)構(gòu)，不影響患者劑量或X線片質(zhì)量，但能進(jìn)一步降低工作人員的職業(yè)暴露和公眾的輻射暴露?？谇籜線工作人員的輻射防護(hù)措施包括遵守國家和地方的相關(guān)法律法規(guī)、教育和培訓(xùn)、輻射防護(hù)項(xiàng)目的實(shí)施、職業(yè)輻射劑量限值、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)和防護(hù)屏蔽設(shè)施的設(shè)計(jì)等[12,13,14]。

新建口腔X線檢查室時(shí)，檢查室的布局和屏蔽結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)需同時(shí)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量、設(shè)備電壓和距離等因素[13,14,17,18,21]。要求屏蔽結(jié)構(gòu)能為工作人員提供足夠的輻射防護(hù)，且應(yīng)確保受檢者在工作人員的視野內(nèi)（如通過含鉛玻璃窗），以便能隨時(shí)與患者對(duì)話[12,13,14,16,17]。如檢查室沒有輻射防護(hù)屏蔽結(jié)構(gòu)，在檢查時(shí)工作人員必須與球管頭保持至少2 m的距離并遠(yuǎn)離初級(jí)射線束，否則必須具備屏蔽結(jié)構(gòu)[12,13,14,16,18,19,21]。如果1周的工作量小于100人次口內(nèi)X線檢查或50人次曲面體層檢查，與球管頭保持1.5 m的距離也可以使工作人員接受的年劑量<1 mSv；如果工作量大、開展頭顱側(cè)位檢查項(xiàng)目或檢查室空間較小，則應(yīng)增加足夠的額外防護(hù)措施如屏蔽板或鉛圍裙[14, 16,17, 19]?？趦?nèi)X線檢查時(shí)如果工作人員必須在檢查室內(nèi)，應(yīng)使用適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)屏蔽用品，如不具備屏蔽用品，則不僅應(yīng)與球管頭保持盡可能大的距離（至少2 m或3 m），還應(yīng)位于輻射最小區(qū)域即與初級(jí)X射線束（入射）方向成90°~135°角的區(qū)域內(nèi)[12,13,16,29,30]。香港標(biāo)準(zhǔn)表明，如果工作人員必須距離患者近達(dá)1 m，應(yīng)使用鉛圍裙[29]。檢查時(shí)，對(duì)于多椅位診室，只有當(dāng)各椅位之間有足夠的防護(hù)屏蔽結(jié)構(gòu)時(shí)，才允許鄰近患者椅位的人員位于診室內(nèi)[16]，且應(yīng)在檢查室設(shè)立控制區(qū)，檢查時(shí)受檢者以外人員不能進(jìn)入該區(qū)域，這有助于確保工作人員和公眾的輻射安全[13,14,17,29,30]。如果工作量足夠小，或與X線機(jī)和患者的距離足夠遠(yuǎn)，影像工作人員每周受到的輻射劑量不太可能超過10 μSv（即每年不超過0.5 mSv）時(shí)，不要求使用額外的屏蔽防護(hù)用品[31]。加拿大標(biāo)準(zhǔn)（2000）要求，工作人員必須使用已有的防護(hù)用品[18]，而加拿大牙科學(xué)會(huì)指南（2005）表明，沒有必要常規(guī)使用鉛圍裙[30]。

對(duì)于多椅位診室，禁止在同一診室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的X線檢查[18,19,30]。但如果同一診室內(nèi)兩臺(tái)X線機(jī)之間有足夠的屏蔽結(jié)構(gòu)，則可以同時(shí)進(jìn)行檢查[30]。我國輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)要求，每臺(tái)X射線機(jī)應(yīng)設(shè)有單獨(dú)的機(jī)房，并對(duì)機(jī)房最小有效使用面積和最小單邊長(zhǎng)度做了具體量化要求[21]。此外，懷孕的影像工作人員必須使用鉛圍裙[19]。

X線檢查時(shí)，應(yīng)使用持片器固定影像接收器，否則應(yīng)由患者自己固定影像接收器；禁止工作人員固定影像接收器，無論用手還是通過工具的方式[12,13,14,16,17,18,19,21,29,30]。必須盡可能使用體外固定影像接收器的裝置[31]。在X線檢查中，工作人員禁止用手握持X線球管，所有工作人員必須離開檢查室，除非某些X線檢查需要工作人員留在檢查室內(nèi)[13,14,16,17,18,19,29,30]。進(jìn)行檢查時(shí)，除了輔助患者的工作人員或正處于培訓(xùn)階段的學(xué)員外，其余工作人員不應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)[31]。

檢查時(shí)，不允許任何人員扶持患者或固定影像接收器。只有當(dāng)受檢者本人（如兒童或其他特殊人群）不能配合檢查時(shí)，受檢者的陪同人員才被優(yōu)先選做輔助人員；如無陪同人員在場(chǎng)，同一工作人員不允許長(zhǎng)期輔助受檢者（每年不超過25人次）[13,14,16,17,18,19,29,30,31]。與X線檢查不直接相關(guān)的口腔工作人員可偶爾輔助受檢者，但必須做好屏蔽防護(hù)[31]。

口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定工作人員輻射防護(hù)的書面操作流程，置于X線檢查設(shè)備周圍，且應(yīng)制定相應(yīng)的監(jiān)管系統(tǒng)[14]。書面操作流程應(yīng)包括的內(nèi)容參見指南的相應(yīng)內(nèi)容[14]。

（2）劑量限值和個(gè)人輻射劑量監(jiān)測(cè)：口腔影像工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)有兩個(gè)作用。一是個(gè)人計(jì)量監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別不當(dāng)實(shí)踐和不明來源的異常輻射暴露，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效控制和防止此類情況再次發(fā)生[13]。如發(fā)現(xiàn)輻射劑量異常增高，應(yīng)及時(shí)開展調(diào)查，同時(shí)咨詢專家評(píng)估異常暴露的輻射劑量，并按當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)將所有輻射暴露事件上報(bào)相關(guān)部門[14,17]。二是個(gè)人計(jì)量監(jiān)測(cè)可以證明工作人員是否依從劑量限值規(guī)定，同時(shí)記錄每年和終生受到的累積輻射劑量[13]。

影像工作人員在任何單獨(dú)1年內(nèi)均不允許接受超過50 mSv的有效劑量，最大終生有效劑量為年齡與10 mSv的乘積[16,36,38,49]。影像工作人員在任何連續(xù)5年內(nèi)接受的累積劑量均不允許超過100 mSv（即平均每年不超過20 mSv）[16,18,31,36,38]?；谟婋x輻射條令（1999），英國標(biāo)準(zhǔn)（2001）根據(jù)年齡將工作人員和學(xué)員分為三類（>18歲、16~18歲和<16歲），三類人員每年的劑量限值分別為20、6和1 mSv[17]。美國指南（2003）也表明，年齡<18歲的學(xué)員劑量限值與公眾的劑量限值相同，即1 mSv [13]。加拿大標(biāo)準(zhǔn)和指南還特別指出，接受培訓(xùn)的學(xué)員和口腔醫(yī)學(xué)生的輻射劑量限值與公眾的劑量限值相同[18,30]。以上限值都為允許的劑量上限，劑量下限可由國家或當(dāng)?shù)卣c專業(yè)團(tuán)體根據(jù)具體情況制定，即遵從使輻射劑量"合理可行盡量低原則"（As Low As Reasonably Achievable，ALARA）[14,16,17,18,36]。設(shè)立有效劑量限值的目的是使隨機(jī)效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)控制在可以接受的水平[14]。

然而，正常情況下口腔影像工作人員每年接受的輻射劑量遠(yuǎn)低于其他臨床醫(yī)學(xué)影像工作人員接受的輻射劑量[13,16,17]。因此，英國標(biāo)準(zhǔn)（2001）對(duì)口腔診所工作人員每年的劑量約束值（dose constraints）做了要求，即口腔X線檢查操作人員和不直接參與X線檢查的口腔工作人員的劑量約束值分別為1和0.3 mSv[17]。工作人員劑量約束值設(shè)立的目的是為了使工作人員接受的輻射劑量符合ALARA原則，而不能僅滿足于低于劑量限值；當(dāng)接受的劑量超過劑量約束值時(shí)，必須采取一定的措施優(yōu)化輻射防護(hù)；劑量約束值并不具有法律效力[38]。此外，歐盟指南（2004）也表明，口腔診所工作人員（包括從事涉及X線檢查的工作人員）每年接受的輻射劑量不應(yīng)超過1 mSv[14]。新西蘭標(biāo)準(zhǔn)要求，口腔影像工作人員1年內(nèi)每周平均輻射劑量不允許超過400 μSv（即每年的劑量限值為20 mSv），不應(yīng)超過40 μSv（即每年不應(yīng)超過2 mSv）；而不直接參與X線檢查的口腔工作人員1年內(nèi)每周平均輻射劑量不允許超過20 μSv（即每年的劑量限值為1 mSv）[31]。不直接參與X線檢查的口腔工作人員每年劑量限值與公眾的劑量限值相同[16,17]。懷孕工作人員在孕期內(nèi)的輻射劑量限值為1 mSv[14,16,17,31]。美國指南（2003）要求，懷孕工作人員的胚胎每個(gè)月的當(dāng)量劑量限值為0.5 mSv[13]。加拿大標(biāo)準(zhǔn)和指南均表明，在孕期內(nèi)懷孕工作人員腹部表面接受的當(dāng)量劑量限值不超過2 mSv[18,30]。

對(duì)于每年可能接受超過1 mSv有效劑量的口腔工作人員，或工作量較大者（口內(nèi)X線檢查超過100人次，曲面體層X線檢查超過50人次，或兩種檢查以相當(dāng)比例組合時(shí)），或開展頭顱側(cè)位X線檢查項(xiàng)目者，應(yīng)進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)[12,13,17]。對(duì)于已經(jīng)懷孕的工作人員，無論預(yù)期輻射暴露水平的高低，必須進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)[12,13]。歐盟指南（2004）表明，考慮到大多數(shù)口腔影像工作人員接受的劑量很低，因此，常規(guī)進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)是比較理想的，但不是必須要求[14]。英國（2001）和中國香港標(biāo)準(zhǔn)還指出，如果工作人員需進(jìn)入控制區(qū)時(shí)，可能需要配戴個(gè)人劑量計(jì)[17,29]。也有一些標(biāo)準(zhǔn)建議只要從事涉及X線檢查的口腔工作人員均應(yīng)進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)[16,18,19,21]。X線機(jī)操作者或在控制區(qū)內(nèi)工作的人員應(yīng)進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)[29]。從事X線攝影和膠片處理的工作人員應(yīng)進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)，如無持續(xù)監(jiān)測(cè)必要，則應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)[30]。新西蘭標(biāo)準(zhǔn)表明，如能證明影像工作人員接受的輻射劑量不是很大，則沒有必要進(jìn)行輻射劑量監(jiān)測(cè)；個(gè)人輻射劑量監(jiān)測(cè)的需要與否、監(jiān)測(cè)頻率和需要接受監(jiān)測(cè)的人員必須由每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)具體情況決定[31]。如果非影像工作人員工作區(qū)域的輻射暴露水平不明確，則建議使用輻射劑量計(jì)評(píng)估實(shí)際輻射劑量[31]。

（3）公眾的輻射防護(hù)：從輻射防護(hù)的屏蔽設(shè)施設(shè)計(jì)角度來看，公眾是指處在口腔診療環(huán)境非控制區(qū)域內(nèi)（包括同一建筑內(nèi)、診療環(huán)境內(nèi)外的接待室、其他治療室或鄰近的走廊等）的所有人[13]?？谇籜線檢查室的布局（包括警告標(biāo)志和警告燈）及"控制區(qū)"的設(shè)立也有助于公眾的輻射防護(hù)，關(guān)于"控制區(qū)"的具體內(nèi)容參見標(biāo)準(zhǔn)或指南相應(yīng)內(nèi)容[12,13,14,17,29]。

檢查時(shí)，初級(jí)射線束不允許朝向屏蔽結(jié)構(gòu)不足的方向，如門、窗或木制地板，而只能朝向具有足夠屏蔽結(jié)構(gòu)的方向如墻壁、屏蔽板[19,29]。對(duì)于多椅位診室，同一診室內(nèi)的其他患者必須被當(dāng)成公眾對(duì)待[13]。當(dāng)1位患者接受檢查時(shí)，其他患者不應(yīng)在檢查室內(nèi)候診[29]。新建的口腔X線檢查室的設(shè)計(jì)須保證任何公眾每年接受到的有效劑量不超過1 mSv[16,18,38]。美國指南（2003）表明，受到頻繁或持續(xù)暴露的公眾，每年受到的平均有效劑量不允許超過1 mSv（不包括天然輻射和醫(yī)療照射）；而受到非持續(xù)性暴露的公眾，任何1年受到的有效劑量不允許超過5 mSv[13]。英國標(biāo)準(zhǔn)則要求公眾的有效劑量限值為0.3 mSv[17]。

當(dāng)受檢者需要他人（如患者父母或其他陪同人員）扶持或輔助固定影像接收器時(shí)，需咨詢專家評(píng)估輻射風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)于輔助人員的具體要求參見相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指南[12,13,14,16,17,18,19,29,30,31]。

3、使輻射暴露人數(shù)盡可能少：

口腔醫(yī)師在申請(qǐng)X線檢查時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循口腔X線檢查適應(yīng)證，以達(dá)到使輻射暴露人數(shù)盡可能少的目的[36]。

五、教育與培訓(xùn)

X線檢查（包括口腔X線檢查）的數(shù)量正在持續(xù)增長(zhǎng)[13,32,33]。雖然口腔數(shù)字化攝影系統(tǒng)的應(yīng)用使輻射劑量降低成為可能，但同時(shí)由于其攝影相對(duì)簡(jiǎn)單、快速以及數(shù)字化影像接收器擺位要求高等特點(diǎn)，也有增加輻射劑量的可能[12,14,33,50]。此外，由于口腔影像學(xué)科的特殊性，非臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)或口腔醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的口腔工作人員從事口腔X線檢查工作（包括X線檢查的申請(qǐng)、正當(dāng)性判斷、設(shè)備操作和X線閱讀）的狀況普遍存在，且大多數(shù)國家的輻射防護(hù)培訓(xùn)不充分[12,16,17,33,51]。非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的口腔醫(yī)師和其他口腔衛(wèi)生保健人員在口腔輻射防護(hù)實(shí)踐方面接受的教育和培訓(xùn)尚不充分[52]。因此，對(duì)口腔醫(yī)師（包括口腔醫(yī)學(xué)生）及其他涉及X線檢查工作的口腔衛(wèi)生保健人員輻射防護(hù)原則的教育和培訓(xùn)需求仍較迫切。

加拿大標(biāo)準(zhǔn)和指南主要強(qiáng)調(diào)了X線檢查設(shè)備操作者需要接受相應(yīng)的教育和培訓(xùn)[18,30]，以及需要取得許可或資格[30]。許多標(biāo)準(zhǔn)和指南均指出，涉及X線檢查任何環(huán)節(jié)的工作人員都應(yīng)接受適當(dāng)?shù)慕逃团嘤?xùn)[12,14,16,17,19]。而美國（2003）和歐盟（2004）指南則要求，所有口腔工作人員都應(yīng)接受適當(dāng)?shù)妮椛浞雷o(hù)培訓(xùn)[13,14]。但是，大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)和指南都一致表明，每個(gè)工作人員都應(yīng)接受與其承擔(dān)的工作任務(wù)相適應(yīng)的輻射防護(hù)教育和培訓(xùn)，即根據(jù)其從事工作的性質(zhì)和類型不同，進(jìn)行所需的教育和培訓(xùn)[12,14,16,17,18,19,32,33]。

ICRP（2009）、歐盟（2004、2013、2014）和美國NCRP（2003）標(biāo)準(zhǔn)和指南要求或建議，將輻射防護(hù)教育和培訓(xùn)項(xiàng)目納入本科學(xué)位的教育課程中[13,14,32,33,53]。由于X線檢查技術(shù)處于迅速發(fā)展變化之中，因此通過資格考試的工作人員也應(yīng)接受繼續(xù)教育和培訓(xùn)，以了解輻射防護(hù)新進(jìn)展，了解可進(jìn)一步提高X線成像質(zhì)量和降低輻射劑量的新設(shè)備、新產(chǎn)品和新技術(shù)[12,13,14,17,30,33,52,53]。部分標(biāo)準(zhǔn)和指南對(duì)口腔本科教育中的輻射防護(hù)課程設(shè)計(jì)和制定、培訓(xùn)核心內(nèi)容及學(xué)習(xí)目標(biāo)做了具體要求和建議[13,17,32,33,53,54]。教育和培訓(xùn)項(xiàng)目結(jié)束后，接受教育和培訓(xùn)的人員需接受考核，包括正規(guī)考試；考核合格者可以獲得國家認(rèn)可的相關(guān)證書[13,17,18,32,33,53]。此外，經(jīng)國家相關(guān)政府部門授權(quán)的專業(yè)團(tuán)體應(yīng)對(duì)現(xiàn)有本科教育和培訓(xùn)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和工作人員的實(shí)踐進(jìn)行定期評(píng)估，以明確本科教育和培訓(xùn)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否需要修訂以及工作人員是否需要接受再培訓(xùn)[13,17]。

六、問題和展望

雖然我國發(fā)布了許多關(guān)于醫(yī)用X線診斷輻射的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，但目前尚無專門針對(duì)于口腔X線檢查的輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范或指南[21,22,23,24,25,26,27]。已發(fā)布的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中，與口腔X線檢查輻射防護(hù)密切相關(guān)的多為普遍性、原則性要求，缺少具體的標(biāo)準(zhǔn)。由于口腔診斷用X線檢查與臨床醫(yī)學(xué)診斷用X線檢查有很大差異，因此出現(xiàn)了我國現(xiàn)有醫(yī)用輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的許多要求與口腔X線檢查輻射防護(hù)現(xiàn)狀不盡相符的情況。

隨著口腔影像技術(shù)的發(fā)展以及公眾口腔保健意識(shí)的增強(qiáng)，我國口腔數(shù)字化X線攝影、錐形束CT和螺旋CT的臨床使用日益增多。雖然數(shù)字化X線攝影技術(shù)具有顯著降低輻射劑量的潛力[12,14]，但由于使用方法欠正確以及數(shù)字化影像技術(shù)固有的一些特點(diǎn)，數(shù)字化攝影系統(tǒng)的輻射劑量降低并未達(dá)到理想狀態(tài)[47]。另外，由于我國人口基數(shù)大，口腔疾病患病率較高，口腔X線檢查的總體有效劑量將呈現(xiàn)顯著增加趨勢(shì)。這些都對(duì)我國現(xiàn)有的法律、法規(guī)提出新的挑戰(zhàn)。為迎接這一挑戰(zhàn)，我國口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范或指南的制定首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)放射防護(hù)繼續(xù)教育和培訓(xùn)的要求，在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制定適合我國國情的口腔X線檢查輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

利益沖突　無

志謝　北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科馬緒臣教授對(duì)全文的審核并提出寶貴的修改意見

（參考文獻(xiàn)略）

來源：郭小龍等