作者：張苗苗，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科

患者，女，21歲。主訴：“兜齒、牙齒不齊”。無(wú)家族遺傳史。

一、臨床檢查

1．面部檢查：長(zhǎng)面型，面部左右基本對(duì)稱(chēng)，下頜前突，面下1/3長(zhǎng)。

2．口內(nèi)檢查：恒牙列期，雙側(cè)磨牙及尖牙為完全近中關(guān)系，前牙反牙合，下頜不能自行后退，開(kāi)牙合，上牙弓擁擠I度，下牙弓擁擠Ⅲ度，32，42舌向錯(cuò)位，下頜前后牙均舌向傾斜，33、43唇向錯(cuò)位，下中線(xiàn)右偏2mm。

3．雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)明顯壓痛，無(wú)彈響，開(kāi)口度及開(kāi)口型正常。既往無(wú)關(guān)節(jié)病史。

二、X線(xiàn)檢查及頭影測(cè)量

頭顱側(cè)位片顯示：Ⅲ類(lèi)骨面型，下頜前突，高角，骨性開(kāi)牙合傾向。曲面斷層片顯示：上下頜第三磨牙牙胚均存在。

三、診斷

安氏Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合；毛氏Ⅱ1+Ⅳ2+I1；骨性Ⅲ類(lèi)，高角。

四、矯治目標(biāo)

1．盡可能的改善面型。

2．排齊整平上下牙列，糾正上下牙弓不調(diào)。

3．建立正常的前牙覆牙合、覆蓋及良好的后牙咬合關(guān)系。

五、矯治設(shè)計(jì)

拔除32，42，MBT直絲弓矯治技術(shù)。

六、治療過(guò)程

總療程22個(gè)月，本病例采用0.022英寸（1英寸=25.4mm）系統(tǒng)的MBT直絲弓矯治器，先不拔牙，依次應(yīng)用0.012，0.014，0.016英寸鎳鈦圓絲排齊上下頜牙，用時(shí)4個(gè)月；拔除舌向錯(cuò)位的32、42，再應(yīng)用0.018，0.019×0.025英寸鎳鈦絲繼續(xù)排齊上下頜牙，同時(shí)上頜加騎士弓擴(kuò)大上牙弓，用時(shí)6個(gè)月；于下頜尖牙遠(yuǎn)中和上頜第二前磨牙近中安置牽引鉤，上下頜進(jìn)行短Ⅲ類(lèi)牽引（2盎司，1盎司=28.35g），用時(shí)5個(gè)月；在0.019×0.025英寸鎳鈦方絲和不銹鋼方絲上打搖椅弓同時(shí)配合短Ⅲ類(lèi)牽引，用時(shí)7個(gè)月。拆除上下頜固定矯治器，戴壓膜保持器，總療程22個(gè)月。

七、治療結(jié)果

矯治后面型改善良好，直面型。雙側(cè)磨牙完全近中關(guān)系，前牙覆牙合覆蓋正常，上下牙排列整齊，上下中線(xiàn)居中、對(duì)齊，上下牙齒基本為尖窩鎖結(jié)關(guān)系。矯治結(jié)束后囑患者拔除四顆智齒。曲面斷層片顯示：牙根平行排列，未見(jiàn)明顯牙根吸收，治療前后頭影測(cè)量值見(jiàn)表1，治療前后頭影測(cè)量重疊圖見(jiàn)圖1，治療前中后面牙合像、X線(xiàn)片見(jiàn)圖2～5。

八、矯治體會(huì)

患者是骨性Ⅲ類(lèi)高角錯(cuò)牙合病例，長(zhǎng)面形，是正畸正頜聯(lián)合治療的適應(yīng)證。但患者拒絕手術(shù)，只接受正畸治療，由于該患者是成年人，故只能采用掩飾性矯治。骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合掩飾性矯治常見(jiàn)拔牙方案有以下幾種：①拔除上頜第二前磨牙和下頜第一前磨牙。②單純拔除下頜第一前磨牙。③拔除下頜第二磨牙。④拔除下頜第三磨牙。

該患者下頜擁擠集中在下頜前部，兩個(gè)下頜側(cè)切牙完全位于下頜舌側(cè)，如果拔除下頜第一前磨牙，兩個(gè)舌側(cè)錯(cuò)位的下切牙移動(dòng)距離大，療程延長(zhǎng)，亦易造成矯治后下切牙牙冠舌向傾斜，故決定拔除兩個(gè)下頜側(cè)切牙。但拔牙的時(shí)間是在戴矯治器后3.5個(gè)月，由于下頜為重度擁擠，擁擠度約為18mm，而下頜兩個(gè)切牙總寬度約為14mm，為慎重起見(jiàn)，待下前牙初步排列后，我們才將兩個(gè)下切牙拔除，最終下頜牙能順利排齊，也有賴(lài)于直立舌向傾斜的下頜前后牙時(shí)為其提供的間隙。而對(duì)于上頜，其擁擠度為I°，上前牙傾斜角度和突度均在正常值范圍內(nèi)（見(jiàn)表1），故上頜采用不拔牙矯治，這更有利于解除反牙合?？梢?jiàn)骨性反牙合的拔牙模式也不是一成不變的，也要根據(jù)具體情況，做出正確的選擇。

通過(guò)拔除下頜切牙矯治骨性反牙合報(bào)道較少。該病例治療后面型改善良好，前牙覆牙合覆蓋正常，上下牙齒尖窩鎖結(jié)關(guān)系基本正常。該患者由于下頜前牙和后牙均舌向傾斜，在排齊整平階段后牙出現(xiàn)反牙合，同時(shí)前牙開(kāi)牙合、反牙合加重，在上頜我們使用騎士弓擴(kuò)大上牙弓，解除了后牙反牙合，在使用騎士弓時(shí)為了防止后牙頰向傾斜，及時(shí)將弓絲換為0.019×0.025英寸鎳鈦方絲和不銹鋼方絲，若發(fā)現(xiàn)后牙有頰向傾斜傾向，及時(shí)在不銹鋼方絲上加冠舌側(cè)轉(zhuǎn)矩。

為防止前牙開(kāi)牙合、反牙合進(jìn)一步加重，早期使用短Ⅲ類(lèi)牽引，在0.018英寸鎳鈦圓絲階段，使用輕力進(jìn)行短Ⅲ類(lèi)牽引。在鎳鈦方絲和不銹鋼方絲上加搖椅弓，直立后牙，繼續(xù)使用短Ⅲ類(lèi)牽引，進(jìn)一步解除前牙反牙合和開(kāi)牙合，最終建立正常咬合關(guān)系。該病例通過(guò)拔除下頜切牙成功矯治了骨性反牙合，實(shí)屬個(gè)案，在臨床上，對(duì)于大多數(shù)嚴(yán)重的成年骨性反牙合，正畸一正頜聯(lián)合治療是首選，常規(guī)拔除前磨牙的優(yōu)點(diǎn)亦多于拔除下頜切牙，拔除下切牙易導(dǎo)致Bolton比失調(diào)，下頜切牙與尖牙間易出現(xiàn)三角形間隙，尖牙與前磨牙間鄰接關(guān)系差，下牙弓內(nèi)弧舌感差等缺點(diǎn)。