作者：（解道宇 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科；鞠晶慧 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院2009級臨床醫(yī)學(xué)系）

病人，女，47歲，因右側(cè)頭面部脹痛2周入院。1年前病人曾因牙痛就診于當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)牙科診所，診斷為齲齒、牙齦炎。給予拔除右側(cè)側(cè)切牙及第1、2磨牙治療，術(shù)后牙痛癥狀未見減輕；3月前再次就診于此診所，并行右側(cè)側(cè)切牙及第1、2磨牙種植術(shù)，癥狀亦未見改善。

2周前再次出現(xiàn)頭面部脹痛及麻木，在當?shù)匦腥苛x齒拔除術(shù)。此間牙痛及頭面部脹痛逐漸加重，且伴右側(cè)眼眶周壓痛，為明確診斷來本院就診。自患病以來，病人無明顯鼻塞、流涕，無發(fā)熱及視力改變。

查體：雙側(cè)鼻腔黏膜充血腫脹，鼻腔未見明顯異常分泌物。右側(cè)側(cè)切牙及第1、2磨牙處牙齒缺如，周圍牙齦紅腫，未見膿性分泌物，右側(cè)上頜竇區(qū)及眶周按壓痛。

鼻竇CT檢查示：右側(cè)尖牙牙根處有一類圓形軟組織密度影（圖a），病變向上進入右側(cè)上頜竇，其內(nèi)見弧形線狀高密度影，鄰近牙槽骨壓迫性骨吸收（圖b）?？紤]為根尖囊腫并發(fā)感染（右）。

圖a：術(shù)前水平位CT檢查顯示右側(cè)上頜竇黏膜囊腫，中央有類圓形影；圖b：術(shù)前冠狀位CT檢查顯示右側(cè)上頜竇黏膜囊腫并根尖骨質(zhì)吸收，含類圓形影；

給予頭孢類抗生素及甲硝唑抗感染治療1周，并行根管開放引流術(shù)，后擇期在鼻內(nèi)鏡下行上頜竇口開放及下鼻道開窗術(shù)，術(shù)中見：右側(cè)上頜竇前、底壁有一淡黃色囊腫樣物，表面光滑（圖c），大小約30.2 mm×23.6 mm，黏膜囊腫內(nèi)含蛋殼樣骨性囊腫，表面光滑，大小約24.3 mm×18.8 mm，摘除囊腫后見其內(nèi)含膿液、壞死肉芽及蛋殼樣物（圖d）。

圖c：術(shù)中內(nèi)鏡檢查顯示上頜竇內(nèi)圓球形囊腫，內(nèi)含白色骨隆起；

圖d：術(shù)中內(nèi)鏡檢查顯示，根尖囊腫的上頜竇底壁白色殘牙根；

組織病理學(xué)診斷：右側(cè)上頜竇骨及黏膜組織呈急、慢性炎癥伴纖維組織增生，并較多漿細胞浸潤。右側(cè)上頜竇囊壁襯覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮。術(shù)后病人康復(fù)出院，4周后門診復(fù)診行鼻內(nèi)鏡檢查，見術(shù)腔恢復(fù)好，黏膜基本上皮化，病人感覺良好，無明顯不適。術(shù)后１年鼻內(nèi)鏡復(fù)查未見復(fù)發(fā)、竇口閉鎖及引流不暢發(fā)生（圖e）。

圖e：術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查顯示上頜竇壁黏膜光滑，竇口通暢；

CT復(fù)查示：右上頜竇口通暢，黏膜光滑（圖f）。

圖f：術(shù)后冠狀位CT檢查顯示囊腫消失，竇壁黏膜光滑，竇口通暢

討論　

根尖囊腫根本原因是由牙根異常發(fā)育所引起，由于部分牙齒與上頜竇下壁及后外壁有特殊的解剖毗鄰關(guān)系，如上列尖牙、雙尖牙及第1、2磨牙的牙根與上頜竇下壁僅有一層薄骨片相隔，有時根尖就位于上頜竇黏膜之下。因此，這些與上頜竇具有特殊解剖關(guān)系的牙根的異常發(fā)育最易引起上頜竇結(jié)構(gòu)的相關(guān)病理改變或感染。根尖囊腫由于其解剖部位的相對隱蔽性，若不借助相應(yīng)的影像學(xué)檢查很難早期發(fā)現(xiàn)和診斷，所以臨床上屢有誤診病例報道。

究其原因，大多數(shù)根尖囊腫并發(fā)上頜竇炎的病人，早期往往以牙痛為首發(fā)癥狀就診于口腔或“牙科”門診，僅經(jīng)一般查體和檢查很難早期發(fā)現(xiàn)和確診，造成治療時機的延誤；另外部分病人由于鼻部癥狀較輕微，查體無鼻部明顯陽性體征而易被忽略致漏診或誤診。

因而，早期接診醫(yī)生的經(jīng)驗不足及相關(guān)知識的缺乏，又缺少相應(yīng)的影像學(xué)檢查是導(dǎo)致病人誤診的主要因素，而鼻竇CT檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)牙根骨質(zhì)吸收和囊影征象，有助于該病的早期診斷和鑒別。根尖囊腫并發(fā)上頜竇炎的治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，控制患牙，徹底清除囊腫及感染灶，通過鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔微創(chuàng)手術(shù)可充分開放上頜竇，清除囊腫及殘根病變并保持竇腔引流通暢。經(jīng)上述治療后，病人均可一期順利痊愈。

總之，根尖囊腫并發(fā)上頜竇炎關(guān)鍵在于早期正確診斷，臨床醫(yī)生應(yīng)對該病有正確、全面的認識，尤其在牙病處理或治療前，應(yīng)及時行X線或鼻竇CT檢查，明確牙周及其鄰近解剖結(jié)構(gòu)的病變情況，從而在臨床診療過程中避免漏診或誤診。

來源于口腔精英