基本資料：

姓名：葛××   性別：女   年齡：30 歲

職業(yè)：文員     籍貫：福州

主訴：上前牙牙縫大要求治療。

現(xiàn)病史：患者自覺上前牙牙縫大影響美觀，無明顯疼痛及其他不適，遂就診我院要求治療。

既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病。否認(rèn)艾滋病、結(jié)核病、肝炎等傳染性疾病，否認(rèn)藥物過敏史。無拔上頜牙史及外傷史。

家族史：家族中無特殊遺傳疾病史。

臨床檢查：

頜面部檢查：意識清楚，面部對稱，關(guān)節(jié)無彈響，張口度和開口型無異常。

口內(nèi)檢查：

口腔衛(wèi)生尚可，牙齦正常。11，12，21，23 牙體完整，散在間隙，13、24、33、34 頸部楔形缺損，探診無明顯不適，叩（-），無明顯松動。冷熱刺激無明顯不適。22 缺失。上下牙咬合穩(wěn)定，覆 覆蓋正常。

術(shù)前微笑照

術(shù)前全牙弓咬合照

術(shù)前全牙弓非咬合照

術(shù)前上前牙正面照

術(shù)前上前牙右側(cè)面照

術(shù)前上前牙左側(cè)面照

診斷：

1．11，12，21，23，24 前牙間隙

2．牙列缺損

3．13、24、33、34 楔狀缺損

治療方案：

1．11，12，21，23 前牙間隙的治療方案：

1) 正畸聯(lián)合修復(fù)治療

2) 全冠或貼面修復(fù)

3) 復(fù)合樹脂微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)

2．13、24、33、34 建議復(fù)合樹脂微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)

治療計(jì)劃：

  經(jīng)過和患者充分溝通后，患者因時(shí)間關(guān)系不愿意接受正畸治療的方案，且患者要求不損害牙體組織，因此選擇復(fù)合樹脂微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的方案。但 23、24 牙體之間間隙較大，僅通過樹脂修復(fù)效果不佳，且位置較靠后對美觀影響較小，與患者溝通后暫不修復(fù) 23，24 間隙，13、24、33、34 要求延期治療。

臨床操作過程：

1．術(shù)前分析設(shè)計(jì)：藻酸鹽材料（登士柏，美國）取模，制作上下頜牙列石膏模型，制作診斷蠟型，進(jìn)行術(shù)前分析設(shè)計(jì)。

2．制作硅橡膠（3M，美國）導(dǎo)板：在診斷蠟型上進(jìn)行硅橡膠導(dǎo)板的制作，修整硅橡膠導(dǎo)板，切除唇側(cè)及妨礙口內(nèi)就位的硅橡膠。

3．拍攝術(shù)前照片。

4．比色：自然光源、牙面濕潤情況下進(jìn)行比色，使用比色板（義獲嘉，列支敦士登）5s 內(nèi)確定顏色為 A2，根據(jù)瓷納美樹脂（登士柏，美國）配色板，牙本質(zhì)色選擇 D2，牙釉質(zhì)色選擇 E2。

                                                              比色板                                               術(shù)前比色，A2色

                                                            瓷納美樹脂配色板                                     瓷納美樹脂

5．牙體微預(yù)備：放置橡皮障，再次確認(rèn)硅橡膠背板就位良好后，11，12，21，23 使用金剛砂車針輕輕打磨一層厚度約 0.1mm，切忌對整個(gè)唇面進(jìn)行打磨。

牙體微預(yù)備

6．酸蝕：35%磷酸（Gluma，德國）酸蝕釉質(zhì) 30s，使用三用槍加壓沖洗30s，吹干后釉質(zhì)面呈白堊色。

酸蝕劑

酸蝕

沖洗吹干

7．粘結(jié)：涂布全酸蝕粘接劑（登士柏，美國），靜置 20s，再涂一層，輕

吹牙面 5s，光固化燈（3M，美國）光照 20s。

全酸蝕粘接劑全酸蝕粘接劑

涂布粘結(jié)劑，光照固化

8．分層堆塑：硅橡膠背板就位于口內(nèi)，使用瓷納美E2 色樹脂進(jìn)行腭側(cè)堆塑，形成厚約為 0.5mm 腭側(cè)釉質(zhì)壁，光照20s，移走硅橡膠背板，腭側(cè)繼續(xù)光照 20s。接著使用 D2 色樹脂進(jìn)行充填，注意充填的厚度約為0.5mm，長度短于切端1～2mm，且頸部的厚度應(yīng)逐步遞減。然后使用 E2色樹脂恢復(fù)唇面及切端，厚度約為1～1.5mm。堆塑時(shí)應(yīng)兩顆牙同時(shí)進(jìn)行，以便及時(shí)調(diào)整牙齒的寬度，堆塑完成后應(yīng)檢查兩牙寬度是否一致，是否協(xié)調(diào)對稱，有無懸突等。

E2樹脂堆塑腭側(cè)釉質(zhì)壁

移除硅橡膠導(dǎo)板后

D1 色，E2色分層堆塑完成

9．修形，調(diào)整咬合及拋光：使用金剛砂車針修整牙齒外形，去除多余樹脂，調(diào)節(jié)牙齒長寬比，調(diào)整咬合，去除干擾，然后使用 Super- Snap彩虹拋光碟（松風(fēng)，日本）對牙齒唇舌面進(jìn)行精修，拋光，鄰間隙的修形和拋光用Super- Snap拋光條。

彩虹拋光碟拋光條

修形，拋光

10．醫(yī)囑：囑患者勿咬硬物，勿進(jìn)食濃茶，咖啡等色素食品。保持口腔衛(wèi)生。不適隨訪。

術(shù)后全牙弓咬合照

術(shù)前全牙弓非咬合照

術(shù)后上前牙正面照

術(shù)后上前牙右側(cè)面照

術(shù)后上前牙左側(cè)面照

術(shù)后微笑照

術(shù)后1 周復(fù)診

主訴：11，12，21，23復(fù)診訴無不適。

口內(nèi)檢查：11，12，21，23 充填體完整，充填體周緣顏色正常，叩（-），冷熱刺激無明顯不適，無明顯松動 ，口腔衛(wèi)生尚可，牙齦正常。

處理：使用Super- Snap拋光系統(tǒng)對11，12，21，23進(jìn)行再次拋光。

醫(yī)囑：囑保持口腔衛(wèi)生，勿咬硬物。如有不適及時(shí)復(fù)診。

術(shù)后1周全牙弓咬合照

術(shù)后1周全牙弓非咬合照

術(shù)后1周上前牙正面照

討論

  本例患者最優(yōu)治療方案應(yīng)該是先用正畸的方法調(diào)整間隙，平均每個(gè)間隙的大小，繼而選擇瓷貼面修復(fù)或復(fù)合樹脂修復(fù)。瓷貼面修復(fù)技術(shù)已經(jīng)日臻成熟，同樹脂預(yù)成貼面和復(fù)合樹脂相比，瓷貼面具有顏色更加逼真，耐磨，不易著色等優(yōu)點(diǎn)，與全冠相比，盡可能保存牙體健康組織，牙體預(yù)備量少，瓷貼面通常采用平齊邊緣或齦上齦緣的牙體預(yù)備形式，較之全冠對牙周的潛在危害更小。

  復(fù)合樹脂較瓷貼面相比牙體組織磨除更少，臨床粘結(jié)操作步驟相對簡單，可以更容易使用相同的材料進(jìn)行再修復(fù)而沒有美學(xué)和功能的損失，復(fù)合樹脂費(fèi)用較低。且直接復(fù)合樹脂修復(fù)更符合 MICD理念，注重牙體組織保存，治療療程相對較短，且費(fèi)用相對較低，同時(shí)能夠獲得較好的美學(xué)效果，受到許多患者和臨床醫(yī)生的青睞。

  經(jīng)過和患者充分溝通后，患者因時(shí)間關(guān)系不愿意接受正畸治療的方案，且患者要求不損害牙體組織，因此選擇前牙微創(chuàng)美學(xué)樹脂修復(fù)的方案。

納米復(fù)合樹脂關(guān)閉前牙間隙有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)

（1）減少患者就診次數(shù)，能在一次就診時(shí)間里完成治療；

（2）微創(chuàng)，能夠在最大化保存牙體組織的情況下恢復(fù)功能與美觀；

（3）可逆性，即使治療結(jié)果不滿意仍能夠選擇其他修復(fù)方式；

（4）費(fèi)用相對較低。當(dāng)然復(fù)合樹脂關(guān)閉間隙，

也有其局限性：

（1）對于散在的前牙間隙病例，僅使用復(fù)合樹脂無法做到完全均衡分配間隙；

（2）復(fù)合樹脂在美觀性及耐久性上稍遜于瓷貼面；

（3）遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)牙面著色的問題。本病例前牙散在間隙且23 輕度扭轉(zhuǎn)僅通過樹脂修復(fù)是無法達(dá)到很好的美學(xué)效果，這也是本病例不足之處。

  本病例最佳方案應(yīng)是先通過正畸治療調(diào)整間隙及矯正扭轉(zhuǎn)之后再選擇瓷貼面或復(fù)合樹脂修復(fù)。

納米復(fù)合樹脂修復(fù)前牙間隙的操作過程中要注意幾個(gè)問題

（1）關(guān)于牙釉質(zhì)打磨的厚度和寬度：對于發(fā)育完好顏色正常的牙齒，不能為了增加固位力而打磨整個(gè)唇面，只有當(dāng)該牙冠伴有形態(tài)或顏色異常或間隙過寬須強(qiáng)固位時(shí)，才可考慮用樹脂貼面關(guān)閉間隙。釉質(zhì)打磨的厚度應(yīng)盡量薄，不宜厚，應(yīng)以不增加間隙寬度為原則。本病例僅打磨了11，12，21，23 近中鄰面及部分唇面，厚度約 0.1mm，符合 MICD的理念，最大化保存患者的牙體組織；

(2)關(guān)于鄰間隙和接觸點(diǎn)：鄰間隙和接觸點(diǎn)的處理是前牙間隙關(guān)閉操作中的關(guān)鍵所在，也是美學(xué)效果和生理學(xué)作用的主要體現(xiàn)部位。修復(fù)完成后間隙兩側(cè)的牙形態(tài)是否自然逼真，是否協(xié)調(diào)一致就在于這一操作的處理。間隙修復(fù)后應(yīng)達(dá)到接觸點(diǎn)的位置在牙冠中l(wèi)／3 和切l(wèi)／3 交界處，而不是在牙冠鄰面正中；觸點(diǎn)應(yīng)形成“接觸點(diǎn)”，而非“接觸面”。兩牙之間的樹脂接觸關(guān)系應(yīng)達(dá)到“觸而不粘”的效果。既要避免那種把大間隙變成小間隙的做法，更要避免那種“連體式”的不良修復(fù)體。

  關(guān)閉前牙間隙前要仔細(xì)分析病因，從而做出正確的診斷，選擇合適的治療方案。本例患者主要是22缺失造成牙量小于骨量屬于發(fā)育性間隙，選擇復(fù)合樹脂關(guān)閉間隙既能滿足患者的美觀需求，同時(shí)最大化保存牙體組織，符合微創(chuàng)理念。

  本病例難點(diǎn)之一是多個(gè)前牙間隙11、21 間隙較大，關(guān)閉間隙后可能造成11、21 牙體寬大，美學(xué)效果不佳，可通過以下措施進(jìn)行改善適當(dāng)

（1）增加唇面的突度形成視覺差；

（2）使用顏色稍暗，透明度更高的樹脂修復(fù)鄰面；

（3）可將近中邊緣嵴稍移向中線從而形成視覺差；

（4）11 與 12，21 與 23之間的間隙僅通過加寬 12、23近中鄰唇面。對于多間隙的病例樹脂美學(xué)修復(fù)，合理分配間隙是重點(diǎn)。

  本例患者最優(yōu)治療方案應(yīng)該是先用正畸的方法調(diào)整間隙，平均每個(gè)間隙的大小，選擇瓷貼面修復(fù)或樹脂修復(fù)。患者由于時(shí)間、費(fèi)用的原因，選擇直接復(fù)合樹脂修復(fù)，也取得不錯的美學(xué)效果，因此直接復(fù)合樹脂也是關(guān)閉前牙間隙一個(gè)不錯的選擇。