作者：楊磊，王阿嫻，軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔正畸教研室

在嚴(yán)重萎縮上頜后牙區(qū)行種植治療時(shí)，上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)是獲取種植所需骨高度的一種有效方法。這一技術(shù)最早由Boyne和James在1980年提出。該 技術(shù)需要在上頜竇的外側(cè)壁開鑿骨窗，在上頜竇黏膜與底壁之間獲得空間用于填充骨移植材料，這一技術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)是可以獲得上頜竇的直視通路。

雖然該技術(shù)已獲得很高的成功率，但是因?yàn)樯项M竇解剖結(jié)構(gòu)異常與上頜竇病變的影響，常會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。本文報(bào)道1例上頜竇囊腫伴竇腔間隔行開窗提升術(shù)的病例，并探討該類患者的治療原則與可行方案。

1臨床資料

患者男性，54歲，主訴右側(cè)上頜后牙缺失3年，要求種植修復(fù)。患者10余年前開始出現(xiàn)右側(cè)第一磨牙疼痛松動(dòng)，拔除后以14、15、17牙位為基牙，固定橋修復(fù)16牙位牙缺失。

3年前因基牙松動(dòng)，在外院拆除橋體并拔除基牙。曾行活動(dòng)義齒修復(fù)14-17牙位牙缺失，因咽部敏感無法適應(yīng)，3年來未佩戴修復(fù)體。患者有吸煙史，30~40 支/d，偶爾飲酒。術(shù)前臨床檢查顯示右側(cè)上頜14-17牙位牙缺失，13牙位的牙松動(dòng)Ⅰ度。24、25、27牙位為基牙連橋修復(fù)缺失26牙位，基牙松動(dòng)Ⅰ 度，27牙位牙根暴露至根中。與患者探討多種治療方案后，在患者充分理解并接受種植治療方案的并發(fā)癥及其失敗風(fēng)險(xiǎn)后，制定治療方案。

具體如下：患者戒煙，術(shù)前CBCT檢查，三維重建模擬右側(cè)上頜竇提升術(shù)，上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)，提升術(shù)后1年根據(jù)愈合情況決定是否行種植手術(shù)與修復(fù)?；颊吆炇鹗中g(shù)知情同意書。術(shù)前行上頜骨CBCT掃描，體素大小設(shè)為0.24mm。

三維重建測量結(jié)果顯示（圖1）：雙側(cè)上頜竇腔均可見一骨性間隔，位于上頜竇底壁中后1/3交界處，沿冠狀面連續(xù)走行，突出竇底高度約為5~7mm左右，厚度約2~3mm。右側(cè)囊腫位于竇腔間隔前方竇底，稍偏竇腔內(nèi)壁，類卵圓形，體積約為1.0 cm3。使用SimPlant（materialised software，比利時(shí)）種植設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行上頜竇模擬提升與種植體植入設(shè)計(jì)（圖2），明確上頜竇側(cè)壁開窗位置與大小、竇底黏膜提升高度與范圍，預(yù)測植骨所需骨量為1.8 cm3。

患者術(shù)前給予抗感染預(yù)防治療3d，局麻下，沿牙槽嵴頂偏腭側(cè)1mm行縱行切口復(fù)合近中垂直切口，全層翻開黏骨膜瓣，暴露顴牙槽嵴前下方上頜竇側(cè)壁，按照術(shù)前 模擬開窗位置與大小，小球鉆開窗，撬動(dòng)折斷骨板，將骨板向上頜竇內(nèi)上方翻折，同時(shí)沿竇壁剝離竇腔周圍及竇底黏膜，將囊腫連同開窗骨板及竇底黏膜向內(nèi)上方提 升（圖3）。

在剝離底壁后方與竇腔間隔連接處翻折黏膜時(shí)發(fā)生黏膜穿孔，穿孔處小于5mm，局部覆蓋可吸收膠原膜BIO-GUIDE(Gestilich公司，瑞士)，在提升黏膜與骨性底壁之間植入Bio-Oss大顆粒骨粉（Gestilich公司，瑞士）1g，體積約2.0 cm3，嚴(yán)密縫合傷口。術(shù)后給予抗感染治療3d，愈合良好，未見術(shù)后并發(fā)癥。

上頜竇提升術(shù)后1年，患者進(jìn)行上頜骨CBCT掃描，三維重建結(jié)果顯示植入骨粉愈合良好，體積約2.1 cm3。 提升后局部骨高度達(dá)到12~14mm，達(dá)到術(shù)前模擬結(jié)果，可滿足種植體植入要求。對術(shù)前術(shù)后的三維重建圖像進(jìn)行重合（圖4），結(jié)果顯示術(shù)后囊腫完整，形態(tài) 稍不規(guī)則，位于術(shù)前位置的內(nèi)上后方，體積無明顯變化。再次進(jìn)行種植體模擬植入，選擇 4.1mm×13mm，4.8mm×13mm，4.8mm×11mmOsstemSSⅡ種植體（Osstem公司，韓國）分別植入相應(yīng)部位（圖5、6）。

種植術(shù)后6個(gè)月行連冠固定修復(fù)。修復(fù)術(shù)后1年，進(jìn)行CBCT三維重建，結(jié)果顯示增量骨體積穩(wěn)定，上頜竇囊腫完整，體積無變化?？趦?nèi)像顯示修復(fù)體咬合良好，牙周組織穩(wěn)定（圖7、8）。

2討論

在進(jìn)行上頜竇提升術(shù)的患者中，高達(dá)40%的患者存在上頜竇解剖結(jié)構(gòu)異常與上頜竇病變，這增加了手術(shù)的難度甚至導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)前的細(xì)致檢查,以 明確上頜竇疾病性質(zhì)以及結(jié)構(gòu)異常十分重要。常見的可能影響上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)的疾病包括急慢性上頜竇炎、牙源性上頜竇炎、牙源性囊腫、假性囊腫、潴留性 囊腫等。對于急慢性上頜竇炎、牙源性上頜竇炎及牙源性囊腫，術(shù)前均需要耳鼻喉科?？茣?huì)診，進(jìn)行相應(yīng)治療后再行提升術(shù)。

假性囊腫是由上頜竇黏膜與骨壁之間的炎性滲出積聚而成，影像學(xué)上多為存在于上頜竇底壁的圓頂狀阻射影，發(fā)病率為7.3%~14%。潴留性囊腫則是在分泌性導(dǎo) 管堵塞時(shí)形成的黏液潴留囊腫，臨床上通常體積較小難以發(fā)現(xiàn)。兩種病變通常均無癥狀而無需治療，但是在進(jìn)行上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)時(shí)，假性囊腫可能會(huì)加大手術(shù) 難度甚至導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。

假性囊腫的臨床處理原則上存在較大爭議，但是當(dāng)囊腫出現(xiàn)癥狀或者位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁時(shí)，建議由耳鼻喉專科醫(yī)師在內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療，3個(gè)月后再行竇底提升術(shù)。本 病例中的囊腫位于上頜竇底壁，體積較小，未見癥狀，故手術(shù)直接提升竇底黏膜及囊腫，術(shù)前術(shù)后對比發(fā)現(xiàn)囊腫體積未見明顯變化，雖然形態(tài)變得不規(guī)則，但并未對 骨移植材料形成不良影響，完全滿足種植體植入的要求。

上頜竇內(nèi)部結(jié)構(gòu)的研究在100年前已見報(bào)道，然而直到上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)的廣泛應(yīng)用才引起特別關(guān)注。竇腔間隔、竇腔開口位置以及竇外側(cè)壁動(dòng)脈走形是涉及側(cè) 壁開窗提升術(shù)的重要結(jié)構(gòu)。竇腔間隔是上頜竇底壁伸出的骨性突起，位置形態(tài)表現(xiàn)多變，發(fā)生率為16%~33.3%，通常無牙頜發(fā)生率較高，多位于磨牙區(qū)。竇 腔間隔的存在增加了術(shù)中黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，黏膜穿孔是最常見的手術(shù)并發(fā)癥，平均發(fā)生率為19.5%，單顆牙齒提升種植時(shí)易于發(fā)生。

對于穿孔是否影響種植體存活率尚有不同看法，但是穿孔的確增加了手術(shù)難度與手術(shù)時(shí)間。對于中小程度穿孔建議即刻修補(bǔ)后同期完成提升術(shù)，對于大于10mm的穿 孔建議暫緩提升術(shù)，待黏膜愈合后二次手術(shù)。本病例術(shù)中剝離竇腔間隔附近黏膜時(shí)發(fā)生了穿孔，表明竇腔間隔的存在增加了黏膜剝離時(shí)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)該做好應(yīng) 對準(zhǔn)備。通常上頜竇腔開口位置位于竇底上方40mm左右的內(nèi)壁，在進(jìn)行骨移植時(shí)應(yīng)避免過度填塞導(dǎo)致竇口堵塞引發(fā)癥狀。

綜上所述，上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生通常與上頜竇解剖結(jié)構(gòu)異常及上頜竇病變有關(guān)，正確的術(shù)前診斷，充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及三維數(shù)字化模擬種植將有助于降低上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

來源：口腔頜面外科雜志2015年12月第25卷第6期