Peter Randelzhofer醫(yī)師和Gert de Lange醫(yī)師的治療理念

阿姆斯多分, 荷蘭

>在美學(xué)區(qū)拔牙后即刻種植體植入

>種植體植入時(shí)創(chuàng)造理想的種植體周圍軟、硬組織結(jié)構(gòu)

>閉合式（潛入式）或者穿黏膜（穿齦式）愈合

>根方翻瓣或冠方翻瓣

背景信息

種植體植入的確切時(shí)間取決于拔牙后軟、硬組織結(jié)構(gòu)的改變。拔牙后，拔牙窩骨壁的吸收便開始了。Araujo等人的研究顯示主要是束狀骨的吸收改變1

。這使得頰側(cè)骨板的厚度和高度發(fā)生變化。2/3的骨吸收發(fā)生在拔牙后的前3個(gè)月中2, 3，使臨床情況變得復(fù)雜。拔牙后即刻植入種植體也并不能避免這種骨吸收4。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，使用Geistlich Bio-Oss®可以彌補(bǔ)這種頰側(cè)骨板吸收，并且防止移植的自體骨吸收過快5, 6。即刻種植被證實(shí)是一種可靠的治療技術(shù)。

研究顯示其成功率在93~100%7, 8, 9, 10, 11, 12。對于患者來說，由于創(chuàng)傷小，術(shù)后感覺舒適，拔牙與種植同期進(jìn)行從而縮短了療程。即刻種植要求種植體初期穩(wěn)定性必須達(dá)到良好。是否行即刻種植取決于拔牙窩的解剖結(jié)構(gòu)，因而常常是只有拔完牙根當(dāng)時(shí)才能做出決定。薄齦生物型和細(xì)長齦乳頭的病例適合使用寬基臺(tái)穿齦進(jìn)行穿黏膜愈合，以維持唇側(cè)齦邊緣位置不變形。外科操作應(yīng)該小心謹(jǐn)慎，以保護(hù)薄的齦乳頭和齦緣外形。

如病例1所顯示的技術(shù)并獲得的令人滿意的結(jié)果在我們診所記錄超過了100例。它展示了2類（中度）頰側(cè)骨缺損的情況下同時(shí)進(jìn)行牙槽嵴植骨并且潛入式愈合。 獲得可靠的臨床效果的前提是對患者及臨床的正確評估。所展示的病例顯示了由于牙齦色素沉著而帶來的軟組織處理的挑戰(zhàn)。在這種情況下，瘢痕可能會(huì)變得明顯并且容易發(fā)生顏色上的改變。

在病例2中盡管有牙體感染和頰側(cè)骨缺損，其穿黏膜愈合也獲得了滿意的美學(xué)效果。多數(shù)臨床醫(yī)生首先去除牙體感染的患牙，然后等待數(shù)周或數(shù)月，進(jìn)行骨增量然后植入種植體。最后，缺損的軟組織也得到了很好地恢復(fù)。這個(gè)過程需要進(jìn)行多次重復(fù)手術(shù)，療程達(dá)9個(gè)月或更長。而牙齦乳頭的牽拉移位會(huì)導(dǎo)致附著齦喪失和牙齦攣縮，進(jìn)而影響高笑線患者的美學(xué)效果。可以通過前庭溝根方手術(shù)入路來避免這些不良結(jié)果。根方入路可以在視野很好的情況下清除種植體位點(diǎn)周圍的肉芽組織。這種手術(shù)對外科技術(shù)要求較高，可以很好地通過軟硬組織增量來彌補(bǔ)頰側(cè)組織缺損而不會(huì)影響牙間乳頭的外形。這個(gè)技術(shù)在我們門診應(yīng)用于80多例患者。有關(guān)其有效性和可靠性的科學(xué)文獻(xiàn)正在準(zhǔn)備發(fā)表。

治療目標(biāo)

> 通過Geistlich Bio-Oss®和Geistlich Bio-Gide®膠原膜進(jìn)行骨增量補(bǔ)償由于拔牙引起的頰側(cè)骨板吸收。

> 在前牙美學(xué)區(qū)域通過即刻種植縮短療程。

> 保存牙齦乳頭。

外科程序

患者的選擇：

> 預(yù)后不佳的前牙（折裂或者根管治療失?。┒淮嬖谘乐軉栴}。

> 根方病變存在但是可以在手術(shù)時(shí)去除。

> 牙齦緣高度正常，牙間乳頭和牙槽間隔存在完好。

潛入式愈合的排除標(biāo)準(zhǔn)：

>牙周感染

>垂直向骨缺損大于3-4mm

>種植體沒有位于骨壁形成的拔牙窩內(nèi)

>不能獲得良好的初始穩(wěn)定性

>臨界牙齦生物型

穿黏膜愈合的排除標(biāo)準(zhǔn)：

>牙周感染

>沒有垂直向骨缺損

>種植體沒有位于骨壁形成的拔牙窩內(nèi)

>不能獲得良好的初始穩(wěn)定性

病例1：潛入式愈合

圖1、該病例顯示了厚齦生物型和中弧線形齦乳頭形態(tài)。右上中切牙由于牙根縱裂而需要拔除。由于該患牙伸長，使得軟組織量垂直向增加。牙齦色素沉著是個(gè)美學(xué)挑戰(zhàn)。

圖2、翻開全厚瓣可見明顯的牙根縱裂，唇側(cè)骨板2/3受到累及而缺損。

圖3、拔牙后看到更大范圍的骨缺損，并且缺損導(dǎo)致上頜側(cè)切牙根尖牙骨質(zhì)暴露，繼而存在術(shù)后由于軟硬組織退縮而帶來的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

圖4、植入的種植體，初始穩(wěn)定性很好，由于骨缺損范圍大，選擇潛入式愈合。

圖5、種植體完全位于拔牙窩骨壁包圍的范圍內(nèi)，距離唇側(cè)骨板至少2mm。

圖6、從磨牙后區(qū)用環(huán)形鉆獲取自體骨，并將其放置在種植體的表面。Geistlich Bio-Oss®骨顆粒混合血液放置在自體骨的外側(cè)，防止自體骨的早期吸收。植骨可以穩(wěn)定軟組織外形。

圖7、植骨區(qū)外覆蓋Geistlich Bio-Gide®雙層膠原膜，使得植骨區(qū)更為穩(wěn)定。

圖8、從上腭獲取結(jié)締組織縫合在黏骨膜瓣上，進(jìn)行軟組織增量。為了使得黏骨膜瓣充分減張情況下關(guān)閉，應(yīng)該使用瓣的分層技術(shù)。使用6-0或者5-0的可吸收線縫合關(guān)閉傷口。4個(gè)月后進(jìn)行二期手術(shù)時(shí)通過分裂瓣技術(shù)將色素沉著的牙齦向冠方復(fù)位以恢復(fù)其原來的自然外形（在此沒有展示）。

圖9、種植體植入5個(gè)月：種植體到唇側(cè)骨板的距離仍然大于2mm，這對于形成長期穩(wěn)的美學(xué)效果有很重要的作用。

圖10、剛植入種植體當(dāng)天的情況（左）和植入種植體1年時(shí)的情況（右）。

圖11、牙冠戴入1個(gè)月以后。軟組織外形良好，形成了良好的弧線形牙齦形態(tài)而沒有瘢痕。保持了原有的色素沉著的顏色和形狀。

圖12、種植術(shù)后1年顯示良好的美學(xué)效果。

病例2 穿黏膜愈合

圖1、外形較大的雙側(cè)上中切牙唇側(cè)有瘺管，預(yù)后不佳，患者高笑線、薄齦生物型。

圖2、放射線片顯示雙側(cè)中切牙根尖均有感染病變。

圖3、微創(chuàng)小心拔除雙側(cè)中切牙，保護(hù)牙齦緣和齦乳頭不受損傷。

圖4、觸診檢查感知頰側(cè)有骨缺損，且瘺管與牙槽窩內(nèi)肉芽組織相連。

圖5、左側(cè)用探針檢查可感知牙槽窩根方頰側(cè)軟硬組織的缺損?？梢娧篱g乳頭很薄。

圖6、前庭溝半圓形切口，翻瓣后暴露左側(cè)和右側(cè)的骨缺損。

圖7、去除了肉芽組織和根尖感染組織，仔細(xì)沖洗后，可見雙側(cè)拔牙窩唇側(cè)骨壁有大面積缺損。

圖8、植入2顆Camlog平行壁螺紋種植體，扭矩達(dá)35Ncm。安放兩個(gè)粗直徑的愈合帽，防止軟組織退縮和凹陷。

圖9、頰側(cè)骨壁用自體骨覆蓋，Geistlich Bio-Oss®覆蓋在自體骨的外側(cè)，Geistlich Bio-Oss®同樣也要放置在基臺(tái)與牙齦之間，以支撐牙齦的外形。

圖10、為了避免對植骨區(qū)的干擾，外側(cè)覆蓋Geistlich Bio-Gide®膠原膜。

圖11、穿黏膜愈合1周后，牙齦外形良好。

圖12、種植體植入后2個(gè)月取出愈合帽，可見牙齦外形和齦乳頭維持得相當(dāng)好。

圖13、安放全瓷基臺(tái)。

圖14、最終修復(fù)體就位，冠頸部較窄。沒有任何牙齦和牙齦乳頭的退縮。

圖15、種植體植入后12個(gè)月的微笑相。

來源：口腔視界