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一位58 歲女性患者在首次就診檢查中發(fā)現(xiàn)患有廣泛性重度慢性牙周炎，為了保留其大部分牙齒需要多學(xué)科的聯(lián)合治療。患者希望用固定義齒修復(fù)其缺失的牙齒，同時(shí)更換舊的冠修復(fù)體以達(dá)到美觀效果。因此，在全科醫(yī)生和專科醫(yī)生之間的相互信任與良好合作下，為患者實(shí)現(xiàn)了這一治療目標(biāo)。本病例將分兩部分刊出，本期內(nèi)容主要關(guān)于此病例的臨床檢查結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃以及種植前的相關(guān)治療。第二部分將于第7 期《種植?？分锌觯饕苑N植體植入與修復(fù)為主。

引言

一個(gè)多學(xué)科綜合治療方案的制定應(yīng)該盡可能地以為患者提供最好的治療為出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)綜合考慮患者的自身需求和費(fèi)用承擔(dān)能力。作為一名牙科專業(yè)人士，了解自己優(yōu)勢(shì)在哪里的同時(shí)也要知道自己的局限性，這一點(diǎn)很重要。通常情況下，整體的治療方案需要具備全面的牙科知識(shí)以及與其他專家之間的充分溝通。同時(shí)需要由兩個(gè)以上醫(yī)生進(jìn)行治療的患者，通常需要在時(shí)間和治療費(fèi)用上付出更多，因此就需要為他們提供以達(dá)到患者滿意和持久治療效果為目的的高質(zhì)量治療。本文的這個(gè)病例展示了，如何通過(guò)與患者家庭牙醫(yī)及一個(gè)牙周外科專業(yè)診所之間的良好合作來(lái)實(shí)現(xiàn)這樣的一個(gè)治療結(jié)果。這位女性患者有多顆牙齒需要保留治療，同時(shí)結(jié)合她的愿望制定了一個(gè)新的義齒修復(fù)方案。為了實(shí)現(xiàn)所期望的治療結(jié)果，首先需要進(jìn)行以下治療：無(wú)保留價(jià)值牙齒的拔除、根尖周骨質(zhì)溶解的手術(shù)清除、齲齒的治療充填、根管再治療以及一個(gè)系統(tǒng)的牙周治療，同時(shí)患者隨診觀察。最后為其植入種植體和按計(jì)劃完成修復(fù)治療。

病史

社會(huì)和家庭情況以及一般病史

這位女性患者是一位藥劑師，因此非常重視她的外表。 家族史無(wú)異常，無(wú)定期藥物服用，不吸煙。

特殊的牙科和牙周病史

患者在2013 年10 月15 日首次在Korte 醫(yī)生和Petsos 醫(yī)生位于Soest 的診所就診。她自訴于當(dāng)年在家庭牙醫(yī)處拔除右側(cè)下頜兩顆牙齒。之前，也不定期地做過(guò)牙齒潔治。然而，患者長(zhǎng)期存在牙齦紅腫、牙齦出血和牙齦退縮的癥狀。此外，右側(cè)下頜的游離端缺失牙也令其苦惱，她覺(jué)得已對(duì)家庭牙醫(yī)缺乏信心，想換醫(yī)生繼續(xù)完成治療。她每天刷牙兩次，很少對(duì)牙齒的鄰間隙進(jìn)行清潔。她有興趣接受一個(gè)綜合治療方案，并希望除了改善炎癥狀況和盡可能多地保留牙齒以外，對(duì)下頜缺失的牙齒進(jìn)行修復(fù)治療。這些治療需要與她新的家庭牙醫(yī)共同完成，同時(shí)也要考慮到其職業(yè)原因而對(duì)美觀性的特殊要求。

圖1：2013年10月15日的檢查記錄。

檢查

口外檢查未發(fā)現(xiàn)異常。牙齒和牙周狀態(tài)如圖1 和2-6所示?？傮w來(lái)說(shuō)，已有的修復(fù)體已不完善。第一次就診時(shí)，檢查發(fā)現(xiàn)17、15、11、36、45 和46 號(hào)牙齒已缺失。16、14、12、27、37 和35 號(hào)牙齒已做過(guò)根管治療。所有剩余的牙齒牙髓活力測(cè)試均正常，叩診檢查未見(jiàn)異常。橋基牙37 已發(fā)生大面積的繼發(fā)齲，33 號(hào)牙齒齲壞和43 號(hào)牙齒繼發(fā)齲。16 和14 號(hào)牙齒根管充填不足且有根尖周炎。35 號(hào)牙齒的根管充填似乎是邊緣封閉、無(wú)氣泡，但也欠充。所有需要保留的牙齒的平均牙周附著喪失為5-6mm（最大9mm），探診深度（ST）為4-5mm（最大8mm）。27 號(hào)牙齒單獨(dú)的探診深度已達(dá)15mm。牙齦緣普遍松軟，下頜前牙舌側(cè)區(qū)域附著堅(jiān)硬的菌斑。整個(gè)邊緣牙齦發(fā)生炎癥性改變，特別是腭側(cè)區(qū)域。

圖2-圖6：2013 年10 月15 日口內(nèi)狀況。

影像檢查

在第一次就診時(shí)患者并沒(méi)有帶來(lái)她的X 線片。在2013年10 月15 日為其拍攝了8 張X 線片（圖7）。結(jié)果顯示，上頜和下頜的前磨牙和磨牙區(qū)域（不包括37 號(hào)牙齒）牙槽骨水平喪失≤25％的牙根長(zhǎng)度。上頜前牙及42 號(hào)牙齒的水平骨喪失≤50％的牙根長(zhǎng)度，而32、31 和41 號(hào)牙齒的骨喪失則達(dá)到>50％的根長(zhǎng)度。16、14、27 和35 號(hào)牙齒顯示根充不完全，35 號(hào)牙齒在X 線片上顯示X 線阻射的根充材料只達(dá)到根長(zhǎng)度的一半，而16 和14 號(hào)牙齒X 線片甚至顯示沒(méi)有X 線阻射的根管充填材料，根尖周骨質(zhì)溶解。在36 區(qū)域可以看到一個(gè)無(wú)刺激癥狀的殘根。33 號(hào)牙齒近中齲壞，43號(hào)牙齒近中繼發(fā)齲。下頜前牙區(qū)域可見(jiàn)明顯的牙結(jié)石。

圖7：2013 年10 月15 日的影像學(xué)檢查。

診斷

• 廣泛性的重度慢性牙周炎

• 16、14、27 和35 號(hào)牙齒的根管充填不足

• 16 和14 號(hào)牙齒根尖周炎

• 27 號(hào)牙齒縱折及37 號(hào)牙齒繼發(fā)齲

• 33 號(hào)牙齒齲齒

• 43 號(hào)牙齒繼發(fā)齲

• 第四象限游離端缺失牙

微生物學(xué)檢查

鑒于臨床診斷為廣泛性重度慢性牙周炎，2013 年10 月21 日為患者進(jìn)行了齦下微生物群的微生物學(xué)檢查（表1）

表1： 微生物學(xué)檢查：2013 年10 月21 日的評(píng)估結(jié)果

預(yù)后

首先16 號(hào)牙齒能否長(zhǎng)期保留仍存疑，因?yàn)樗幌?4 號(hào)牙齒，除了牙齒根管充填不足之外，遠(yuǎn)中腭根根分叉病變?yōu)镮I 度。27 和37 號(hào)牙齒被認(rèn)為無(wú)保留價(jià)值，因?yàn)?7 牙齒腭根縱折至牙冠在近中頰和遠(yuǎn)中頰根的融合處；37 號(hào)牙齒因繼發(fā)齲而破壞至根部深處，且已經(jīng)不再敏感。在治療開始時(shí)32、31 和41 號(hào)牙齒也被認(rèn)為是有問(wèn)題的，因?yàn)樗鼈兊难啦酃俏?gt; 50％的根長(zhǎng)度，這意味著牙齒喪失的風(fēng)險(xiǎn)增加。

治療計(jì)劃

• 拔除27 和37 號(hào)牙齒

• 16 和14 號(hào)牙齒行根尖切除術(shù)

• 33 和43 號(hào)牙齒行充填治療

• 口腔衛(wèi)生宣教與示范

• 抗感染治療

• 重新評(píng)估

• 牙周支持治療

• 應(yīng)患者要求重新修復(fù)上下頜

知情、咨詢和進(jìn)一步的醫(yī)生解釋

以患者可以理解的方式向其詳細(xì)解釋了檢查結(jié)果，并告知患者未能接受治療可能帶來(lái)的后果（預(yù)后有問(wèn)題的牙齒中期可能會(huì)喪失）。此外，由于患者術(shù)前診斷為廣泛性的重度慢性牙周炎，在治療前告知她種植體失敗率會(huì)增加?？傊?，提醒患者在積極的治療后仍需要定期的牙周支持治療以確保治療結(jié)果。

治療

外科治療

由于在2013 年10 月15 日的X 線檢查時(shí)已經(jīng)看到根管充填不足和根尖周骨質(zhì)溶解，因此在2013 年10 月21 日為16 和14 號(hào)牙齒行根尖切除術(shù)及倒充治療。另外，拔除27和37 號(hào)牙齒。隨后，拍攝了曲面斷層全景片（圖8）。修復(fù)性治療因33 和43 號(hào)牙齒計(jì)劃進(jìn)行全冠修復(fù)，2013 年11 月5日由家庭牙醫(yī)進(jìn)行充填治療。此外，對(duì)根管充填不足的16和14 號(hào)牙齒重新根充，以用于上頜修復(fù)體的基牙。修復(fù)治療最早可在重新評(píng)估后再進(jìn)行，首先需要改善和穩(wěn)定牙周狀況。

圖8：2013 年10 月21 日術(shù)后曲面斷層全景X 線片（根尖切除和牙齒拔除）。

抗感染治療

在2013 年12 月5 日至2013 年1 月30 日期間為患者進(jìn)行抗感染治療。在為患者做牙齒潔治后， 患者學(xué)習(xí)了改良巴氏刷牙法，并推薦她使用牙齒間隙刷。在第一次就診時(shí)，為患者測(cè)試了口腔衛(wèi)生指數(shù)（牙齦出血指數(shù)—GBI5，菌斑控

制記錄—PCR6）以增強(qiáng)患者口腔衛(wèi)生維護(hù)意識(shí)并評(píng)估患者的維護(hù)情況。在專業(yè)牙齒潔治過(guò)程中，去除了硬的或軟的齦上和近牙齦處菌斑。最后，為患者潔治的區(qū)域涂氟。在2014 年1 月13 和14 日， 以改良全口清創(chuàng)原則，在局部麻醉下對(duì)所有病理性牙周深袋進(jìn)行齦下刮治。根據(jù)微生物檢查的結(jié)果，未使用全身抗生素治療。囑患者每日早和晚兩次大約兩分鐘0.12％洗必泰溶液含漱，持續(xù)2 周。此外，在此期間用1％CHX 凝膠清潔她的牙齒和舌頭。在2014 年1 月21 日齦下刮治后，滴注CHX 凝膠進(jìn)行對(duì)照檢查。2014 年1 月30 日，CHX 墊被去除。在隨診觀察期間24 號(hào)牙齒出現(xiàn)牙髓炎癥狀，經(jīng)診斷為不可逆性牙髓炎，急診處治，開髓和根管封藥。

抗感染治療后臨床情況的重新評(píng)估

抗感染治療12 周后，2014 年4 月17 日對(duì)臨床檢查結(jié)果進(jìn)行重新評(píng)估（圖5）?？垢腥局委熓固皆\深度顯著降低。僅有14、13、21-23、26、31 和41 號(hào)牙齒探診深度為4mm 和探診出血或者探診深度≥5mm。重新評(píng)估時(shí)，調(diào)整縫隙刷大小，并手動(dòng)和使用超聲工具再次去除整個(gè)牙面的菌斑。對(duì)探診深度為4mm 且探診出血以及深度≥5mm 的牙周袋，進(jìn)行齦下清潔并且滴注1％ CHX 凝膠。由于已明確治療成功，不需要再做進(jìn)一步的牙周手術(shù)（圖9）治療。牙周支持治療牙周治療結(jié)束后，患者開始接受牙周支持治療。定期檢查口腔、牙齒和牙周狀況，并進(jìn)行活力測(cè)試。對(duì)探診深度為4mm 且探診出血以及深度≥5mm 的牙周袋進(jìn)行齦下清潔并滴注1％ CHX 凝膠。檢查牙齒間隙刷的實(shí)用性和有效性，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。為了做牙周支持治療，需要進(jìn)行相應(yīng)的檢查，以便對(duì)每個(gè)牙齒都做單獨(dú)的牙周炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)Ramseier 和Lang進(jìn)行牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。再評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者處于中等牙周炎風(fēng)險(xiǎn)，因此需要每六個(gè)月復(fù)診一次。

圖9：2014 年4 月17 日臨床檢查記錄( 再評(píng)估)。

修復(fù)計(jì)劃

針對(duì)這位患者第III 和IV 象限的游離端缺失情況，向患者提出了兩種修復(fù)方案：

1. 固定義齒

36、45 和46 位點(diǎn)植入種植體，然后做單冠修復(fù)。如必要可對(duì)下頜的其他自然牙齒進(jìn)行修復(fù)或者重新修復(fù)。

2. 可摘義齒

以35、34、33 和43、44 牙齒為基牙，用帶有舌側(cè)桿的套筒義齒進(jìn)行修復(fù)。向患者解釋了每種修復(fù)方案的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。第二種方案需要對(duì)健康的牙齒進(jìn)行牙體組織預(yù)備，因此有可能會(huì)發(fā)生基牙牙髓壞死，而且患者也需要適應(yīng)齦下的舌桿。此外，專科醫(yī)生也告知這位患者，牙周炎會(huì)降低種植體的成功率，而且與無(wú)牙周炎患者相比也會(huì)產(chǎn)生更多的生物并發(fā)癥13, 14。由于患者的依從性和口腔衛(wèi)生維護(hù)非常好，并且對(duì)她所做的牙周抗感染治療效果良好，所以可以根據(jù)患者的要求進(jìn)行種植修復(fù)治療。在上頜出于對(duì)美觀性的考慮，計(jì)劃更換現(xiàn)有的修復(fù)體。與患者商議后確定了如下的治療目標(biāo)：高美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、固定義齒修復(fù)和有利于口腔衛(wèi)生維護(hù)的設(shè)計(jì)。

上頜義齒修復(fù)

在2014 年6 月6 日至2014 年11 月24 日期間，為患者做了上頜修復(fù)。由于14 和16 號(hào)牙齒的繼發(fā)齲已波及到現(xiàn)有的牙膠充填，所以為這兩顆牙齒做了根管再治療。24 號(hào)牙齒在其他醫(yī)生處進(jìn)行了根管治療。為了修復(fù)缺失的15 號(hào)牙齒，制作了16 至14 號(hào)牙齒的全瓷固定橋；13 號(hào)牙齒用全瓷單冠修復(fù)；為了修復(fù)缺失的11 號(hào)牙齒，用12、21 和22 號(hào)牙齒做為基牙，同樣行全瓷固定橋修復(fù)。其余的牙齒用全瓷單冠修復(fù)。然后用長(zhǎng)期臨時(shí)義齒修復(fù)下頜。

作者：Hari Petsos， J?rg Korte 博士，F(xiàn)rank Fleckenstein，Peter Eickholz 教授

本文原載于：《世界牙科技術(shù)》2018第5期《綜合版》24-31頁(yè)

來(lái)源：世界牙科技術(shù)