隨著種植技術的發(fā)展，越來越多老年患者已經(jīng)接受種植修復。種植修復技術也提高了無牙頜患者咀嚼效能及生活質量。老年人骨的新陳代謝、成骨細胞數(shù)和骨質密度發(fā)生退行性變化，導致牙槽骨骨質疏松，種植修復風險增加，同時上頜相對于下頜骨質更為疏松，且存在特殊解剖結構如上頜竇的存在。本病例利用放射性模板聯(lián)合錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）影像應用于上頜無牙頜種植，充分利用上頜有效的骨量，保證種植修復美觀性及功能性。

1.材料和方法

1.1一般資料

患者，男，66歲，上頜牙松動多年。口腔檢查：下頜為種植體固定修復，修復體與種植體邊緣密合，扣（-），松（-）。15、16、17、26、27缺失。13、12、11、21固定橋修復，其中13、21為固位體，12、11為橋體。13、21修復體邊緣不密合，扣（+），松Ⅲ°，牙齦退縮至根上1/3，牙齦紅腫，探有約7mm深牙周袋（圖1）。14、22、24、25扣（+），松Ⅲ°，探牙周袋約有5mm。23扣（+），松Ⅱ°。

圖1  術前口外頜面照及口內(nèi)照

影像學檢查：下頜修復體與種植體邊緣密合，種植體周圍并無明顯異常，14、13、21、22、24、25見根尖陰影，牙槽骨吸收至根尖1/3。23見牙周膜增寬影，牙槽骨吸收至根中1/2（圖2，3）。診斷：上頜牙列缺損（15、16、17、26、27缺失）；上頜廣泛性重度牙周炎；14、13、21、22、25根尖周炎。

圖2  術前根尖片檢查

圖3  術前曲面斷層全景片檢查

1.2治療方法

1.2.1治療方案：拔除上頜剩余患牙（14、13、21、22、23、24、25）（1）制作活動義齒修復；（2）種植固定修復?；颊哌x擇種植固定修復方案。

1.2.2材料：種植材料及器械：Nobel Replace Conical Connection種植體及其種植器械；Ossoset200種植機，微創(chuàng)拔牙鉗，微創(chuàng)拔牙挺，挖器，甲哌鹽酸阿替卡因及注射器，藻酸鹽印模材及取模托盤，透明樹脂膜片，抽真空壓膜機（德國TRACK-V非凡壓膜機），可吸收縫線，CBCT機。

1.2.3治療過程：先行微創(chuàng)拔除14、13、21、22、23、24及25，搔刮拔牙窩去除炎癥組織，常規(guī)制作一副上頜過渡義齒（圖4，5）。2個月拔牙術后復診，利用上頜過渡義齒作為個性化托盤取上頜模型并翻制石膏模型，在石膏模型上根據(jù)過渡義齒標出各個牙位，同時利用壓膜機制作放射性模板（如圖6）。患者佩戴放射性模板拍攝全景片及CBCT（如圖7、8）。

圖4  微創(chuàng)拔除術后口內(nèi)照

圖5  上頜過渡義齒修復口內(nèi)照 

圖6  放射性模板制作 

圖7  佩戴放射性模板口內(nèi)照

 圖8  佩戴放射性模板CBCT

根據(jù)所得信息將制定16、13、23及26為種植體位置行all-on-4種植手術。種植手術：常規(guī)消毒、鋪巾，甲哌鹽酸阿替卡因局部浸潤局麻下，患者戴上去除牙膠并已消毒后的放射模板，在16、13、23及26位置用球鉆定位（圖9、10、11、12），行微創(chuàng)切口（圖13），從17至12和從27至22的切口，并在所定位置逐級備洞，分別在13、16、23及26各植入一枚Nobel Replace Conical Connection 4.3mm*13mm種植體，同時在13、23接30°復合基臺，在16、26接復合直基臺（圖14）。嚴密縫合后行即刻修復（圖15、16、17、18）。

圖9  #16球鉆定位

圖10  #13球鉆定位

 圖11 #23球鉆定位

 圖12 #26球鉆定位

 圖13 定位后行微創(chuàng)切口

 圖14 種植體植入接復合基臺

 圖15 臨時義齒

 圖16 戴臨時義齒咬合照

 圖17 臨時義齒面照

 圖18  戴臨時義齒微笑照

2.結果

術后曲面斷層全景片（圖19）可見種植體在上頜位置較為理想，同時可見臨時義齒種植體開孔位置在13、23舌側、16、26牙合面近中，上下頜咬合關系理想。患者對種植臨時修復義齒滿意。

 圖19  即刻修復后全景片

3.討論

3.1種植成功與否很大程度取決于患者骨量和骨質的情況

由于上頜骨質相對于下頜較為疏松，且存在特殊解剖結構上頜竇以及牙齒缺失后牙槽嵴骨的吸收，上頜無牙頜種植手術存在巨大挑戰(zhàn)與風險。本病例患者年紀較大，但無吸煙史，無糖尿病，無心臟病，無高血壓等特殊病史。

3.2本病例首先采用微創(chuàng)拔牙

微創(chuàng)拔牙降低局部骨組織的創(chuàng)傷，盡可能保持牙槽窩骨壁的完整性，從而減少拔牙后牙槽骨的吸收。同時仔細刮除牙槽窩內(nèi)的炎癥組織并用生理鹽水反復沖洗?；颊叽嬖诿黠@軟硬組織的炎癥，采用即刻種植會增加種植失敗的風險，故采用拔牙后延期種植。

3.3放射性模板的定義及制作

放射性模板是指帶有放射性阻射標記物的模板，在患者種植手術前戴入口內(nèi)并進行放射性拍攝，可評估種植位點骨質及可用骨量，從而設計種植體的數(shù)目、位點及方向，指導最終手術方案。放射性模板能顯示種植位點或未來修復體的信息，它的組織面需與其下方的粘膜緊密貼合且在放射性拍攝過程中保持穩(wěn)定位置。本病例首先按照全口修復計劃，給患者制作上頜過渡義齒。利用過渡義齒作為個性化托盤取模翻制石膏模型，并在石膏模型上按照過渡義齒標記牙位，繼而使用真空壓膜機制作樹脂薄膜導板，然后在樹脂導板相應牙位打孔并填塞放射性顯影的材料如牙膠?；颊吲鍘Х派湫阅０暹M行錐形束CT（CBCT）的掃描，從而得到種植位點骨組織的情況。牙列缺失的患者其放射性模板由粘膜支持，有可能在放射性掃描的過程中移位，可使用咬合記錄進行固定。本病例所制作的放射性模板與患者的粘膜較為貼合，有較強的固位力。

3.43D打印種植導板、傳統(tǒng)導板及放射性模板的差別。

隨著影像學技術的發(fā)展，錐形束CT（CBCT）逐漸成為種植治療的首選檢查方法。并在錐形束CT基礎上發(fā)展而來的計算機數(shù)字化導板技術極大地推動了精確化、微創(chuàng)化口腔種植手術的發(fā)展。3D打印種植導板結合CBCT數(shù)據(jù)，利用數(shù)字化加工制作，可以精確定位種植體植入的位置、方向和深度，引導種植體植入，避開重要解剖結構。并有學者在最近的一篇系統(tǒng)分析中報道，在計算機輔助設計導板下進行種植手術，種植體1年存活率為97.3%。盡管3D打印種植導板優(yōu)點多，但價格昂貴以及一部分軟件設計的導板需要國外制造，限制了其在口腔種植領域的推廣普及。

傳統(tǒng)導板一般是用熱壓膜技術制作的。首先應該給患者常規(guī)取模并灌注石膏模型，在石膏模型上根據(jù)患者咬合關系以及牙槽嵴的情況制作蠟型，然后再翻制石膏模型，繼而利用真空壓膜機制作樹脂薄膜導板，將導管放置種植體植入的理想位置并與導板結合一起。傳統(tǒng)導板制作方法簡單，價格便宜，在一定程度上考慮了種植修復后的效果和頜骨的解剖結構，但對于牙列缺失或骨量不足的情況下所提供的信息較為局限。本病例利用放射性模板獲得種植位點骨密度、可用骨的高度寬度以及種植體位置與重要解剖結構的位置關系等信息后將放射性模板的牙膠去除并進行消毒，戴入患者口內(nèi)作為外科導板按照術前設計的種植位點用球鉆定位并在最佳骨質及骨量位置行種植手術，種植體都獲得較好的初期穩(wěn)定性，并行即刻修復。放射性模板在術中不能準確定向，本病例患者在制作即刻修復后可見臨時義齒種植體穿孔位置在近遠中方向跟術前設計幾乎一致。同時本病例在種植位置定位后采用微創(chuàng)切口，使患者術后腫脹及疼痛減少。將放射性模板作為種植簡易導板應用于上頜無牙頜種植修復，其效果好，價格便宜，術后并發(fā)癥小，是值得推薦的一種上頜無牙頜種植手術方案。

3.5種植體基臺連接與種植體平臺轉移

臨床上通常將基臺連接的描述分為外基臺連接與內(nèi)基臺連接，簡稱外連接與內(nèi)連接。外連接的種植體平臺冠方凸起外六角或外八角結構固位基臺，通過固位螺絲將基臺固定在種植體上。內(nèi)連接的種植體平臺冠方?jīng)]有凸起的固位結構，基臺深入種植體內(nèi)靠相應的設計如螺絲固定在種植體上。與內(nèi)連接相比，外連接存在抗側向力能力弱和螺絲易松動的缺點，同時外連接可能存在種植體平臺周圍骨阻擋而易引起基臺不能完全就位。種植體平臺轉移為基臺直徑小于種植體平臺直徑，使基臺連接位置向種植體平臺中心轉移。SantiagoJJ等學者表明平臺轉移可以減少種植體平臺周圍蝶形骨吸收。本病例選擇內(nèi)基臺連接具有種植體平臺轉移的種植體。

來源：吳碧林, 羅智斌, 胡修誠,等. 放射性模板應用于上頜無牙頜種植修復1例報告[J]. 中國口腔種植學雜志, 2016, 21(3):131-134.

來源：醫(yī)脈通