根尖孔外分離器械取出1例報(bào)告及討論

作者：王楚瑜，薛明，仇寧，中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科

器械分離主要是指根管治療過程中所使用的器械意外折斷于根管內(nèi)或超出根尖孔，是根管治療過程中常見的并發(fā)癥之一。位于根管內(nèi)的分離器械會影響根管通路的確定，阻礙根管治療的正常進(jìn)行，影響根管治療的效果。因此，如何選擇正確合理的方法處理根管內(nèi)的分離器械，成為根管治療過程中的難點(diǎn)及重點(diǎn)?，F(xiàn)將1例根尖孔外分離器械取出病例報(bào)告如下。

患者女，16歲，1個(gè)月前因右下頜后牙自發(fā)痛、夜間痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口腔科就診，在根管治療過程中發(fā)生“器械分離”轉(zhuǎn)診至中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科?；颊咧髟V“右下后牙無自發(fā)痛，但咀嚼食物有疼痛感，無夜間痛及冷熱刺激痛”。

口腔檢查：6近中牙合面洞，暫封完整，叩痛（+），捫診（-），牙周組織未見明顯異常，無竇道。輔助檢查：X線根尖片示6隨遠(yuǎn)中根尖周低密度影，牙周膜增寬，遠(yuǎn)中根管內(nèi)根管外連續(xù)高密度影像（疑似器械分離影像）（圖1a）。診斷：6慢性根尖周炎。

圖1a術(shù)前x線根尖片；

治療：經(jīng)患者及家屬知情同意后，取出分離器械并行根管再治療。6局麻下放置橡皮障，去除原暫封物（保留近中部分暫封物作為假壁），1%次氯酸鈉髓室沖洗，根管探針DG16探查根管口，顯微鏡下使用超聲工作尖ET25擴(kuò)大遠(yuǎn)中根管口，使用ET40充分暴露折斷器械斷端，使用“H銼法”取出分離器械（圖1b），長度約為6 mm（圖1c）。拍攝x線根尖片顯示，器械分離影像消失（圖1d）。

圖1b H銼取出分離器械；c取出的分離器械；d分離器械取出術(shù)后即刻X線根尖片； 

沖洗根管后，測量工作長度，行常規(guī)根管預(yù)備，配合2%洗必泰常規(guī)沖洗根管，吸干后，氫氧化鈣暫封。2周后復(fù)診，叩診疼痛消失，沖洗去除根管內(nèi)氫氧化鈣，吸干根管，連續(xù)波熱牙膠垂直加壓充填法完善根管充填（圖1e），去除暫封物假壁，復(fù)合樹脂分層充填，囑患者勿用患牙咀嚼硬物，定期隨訪。

圖1e充填后即刻X線根尖片； 

術(shù)后1年隨訪，患者自述患牙咀嚼無疼痛及不適感，拍攝6限尖x線片，顯示遠(yuǎn)中根尖區(qū)低密度影消失，根尖牙周膜略增寬（圖1f）。

圖1f術(shù)后1年隨訪X線根尖片

器械分離是根管治療過程中較為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在各項(xiàng)研究中差別較大（0.25%～20.9%），分離的形式有疲勞分離（flexural fatigue）和超扭矩分離（torsional fracture）。器械分離的發(fā)生與根管的形態(tài)密切相關(guān)，通常易發(fā)生在細(xì)小、彎曲的根管內(nèi)，尤以根中部和根尖部最為常見，而且發(fā)生在磨牙較多。發(fā)生器械分離后，將會阻塞根管通路，影響根管治療的順利進(jìn)行，造成根管治療的失敗。

文獻(xiàn)中報(bào)道了多種分離器械取出的方法，包括H銼、拔髓針、鉗、Masserann kit套管等傳統(tǒng)取出法，顯微超聲取出法，電化學(xué)溶解技術(shù)和激光技術(shù)等。但是分離器械的取出亦有降低牙齒抗折性、發(fā)生根管側(cè)穿以及二次分離等風(fēng)險(xiǎn)。因此操作者首先應(yīng)對分離器械所在牙位及根管內(nèi)的位置、根管的彎曲度、患者的依從性、所具備的器械設(shè)備和技術(shù)方法等因素進(jìn)行評估，在此基礎(chǔ)上選擇分離器械的取出方式。

目前臨床上最為常用的顯微超聲技術(shù)，因其可為術(shù)者提供充足的照明和良好的放大效果，從而成為各種取出分離器械操作的輔助工具，大大提高了取出分離器械的成功率。本病例分離器械為拔髓針，分離器械下段超出根尖孔，上段位于根尖1/3，發(fā)生于根管治療的早期，根尖有低密度影像，患牙有癥狀且在牙弓中的位置較為重要，有保留價(jià)值。在經(jīng)患者家屬知情同意后，行分離器械取出術(shù)。

本病例采取了顯微超聲技術(shù)配合H銼法取出根尖分離器械，首先充填并用流體樹脂封閉其他根管口，防止分離器械取出后落入其他根管內(nèi)，采用顯微超聲技術(shù)，在顯微鏡直視下選用ET25超聲工作尖，去除分離器械上段周圍部分牙本質(zhì)，大量次氯酸鈉沖洗保持術(shù)野清晰，使用兩根15號H銼，應(yīng)用“H銼法”夾持分離器械，取出。

本病例采用2種方法結(jié)合，既能有效防止超聲去除過多的牙本質(zhì)而造成牙體抗折性下降，又能有效避免傳統(tǒng)的H銼取出法由于不可視性而造成的器械二次折斷。治療結(jié)束后，通過1年隨訪，患者主訴癥狀消失，并且根尖片顯示根尖周病變基本愈合。

來源：中國實(shí)用口腔科雜志2015年9月第8卷第9期