在臨床診療過程中，前牙美學(xué)修復(fù)一直是口腔醫(yī)生的挑戰(zhàn)，隨著口腔材料的發(fā)展，臨床醫(yī)生有了更多的選擇，例如復(fù)合樹脂修復(fù)、全瓷冠、全瓷貼面等。全瓷材料因其顏色穩(wěn)定、生物相容性好、良好的機(jī)械性能及美學(xué)表現(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用。牙體磨除量少的全瓷貼面也被越來越多的醫(yī)生和患者接受。筆者現(xiàn)將1例上頜側(cè)切牙無預(yù)備瓷貼面修復(fù)病例總結(jié)報(bào)告如下。

患者女，26歲，以“要求修復(fù)左上前牙腭向錯(cuò)位”為主訴于2015—01—05日來福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科就診?；颊咦允鰺o家族史及全身系統(tǒng)性疾病。臨床檢查：2腭向錯(cuò)位，偏離正常牙弓曲線約2 mm，淺覆牙合，淺覆蓋，前伸尖牙引導(dǎo)2不接觸；2牙體顏色正常，牙髓活力與同名牙對(duì)比無明顯異常，叩診（-），無明顯松動(dòng)，牙石指數(shù)（CI）為1；3缺失，中線向右側(cè)偏移約6 mm。見圖1a～b。

圖1a～b：初診口內(nèi)像；

X線根尖片顯示：牙根發(fā)育正常，根尖無陰影?；颊呔芙^磨除2牙體以及正畸治療，僅要求恢復(fù)2凸度及形態(tài)。治療計(jì)劃：2行無預(yù)備瓷貼面修復(fù)。

治療方法：（1）美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)（圖1c～d）。取研究模型，制作2診斷性蠟型，與患者交流并最后制定貼面修復(fù)計(jì)劃。（2）比色及取模（圖1e）。在自然光下用Vita 3D比色板，確定比色片后，在黑背景下用數(shù)碼單反相機(jī)拍攝記錄顏色信息，并將照片傳至加工廠，輔助確定貼面顏色。根據(jù)比色結(jié)果制作貼面。采用排齦線排齦后應(yīng)用3MExpressllTM XT硅橡膠取模。（3）試戴瓷貼面（圖1f）。試戴，檢查貼面是否能完全就位，邊緣是否密合有無懸突，鄰面接觸是否良好，大小、形態(tài)患者是否滿意。由于僅單牙修復(fù)，患者對(duì)于色彩要求較高，故用3M try-in paste試色糊劑試色，并由技師采用染色瓷粉和釉液調(diào)拌后在瓷表面分段著色處理。（4）黏結(jié)瓷貼面（圖1g～i）。

圖1c～d取研究模型，制作2診斷性蠟型；e比色；f試戴瓷貼面；g～i黏結(jié)瓷貼面；

將試戴合適的瓷貼面處理后，采用9.8%氫氟酸凝膠酸蝕瓷貼面黏結(jié)面20 S，然后用流水沖干，涂布硅烷偶聯(lián)劑靜置60 S，涂布黏結(jié)劑備用；牙面采用37%磷酸凝膠（Gluma）酸蝕牙釉質(zhì)20 S，流水沖洗吹干，涂布底漆、釉質(zhì)黏結(jié)劑；最后使用適合的樹脂黏結(jié)劑（RelyXTMVeneer）黏結(jié)，光固化2 s，初步硬化后去除表面多余黏結(jié)劑，光固化60 S，拋光。4周后復(fù)診，貼面固位良好，外觀良好無脫落（圖1j～k）。

圖1j～k修復(fù)后4周口內(nèi)像

盡量少或不磨除牙體組織是現(xiàn)代和未來口腔治療的發(fā)展趨勢(shì)。全瓷貼面既滿足了美學(xué)的要求又可以保存相對(duì)多的牙體組織，被越來越多的臨床醫(yī)生所選擇。Magne等將貼面制作分為以下類型作為適應(yīng)證用于臨床指導(dǎo)。I型：漂白修復(fù)，分為A類（四環(huán)素變色牙）和B類（對(duì)漂白治療無效果的牙齒）。II型：重要的外形修整，分為A類（過小牙或錐型牙）、B類（前牙間隙或關(guān)閉黑三角）和C類（增加切緣長度或唇頰面凸度）。III型：大量的修復(fù)，分為A類（大量的冠部缺損）、B類（因磨耗導(dǎo)致的大量缺損）和C類（大面積的先天性牙缺損）。根據(jù)其分類方法，I型和Ⅱ型患者可采用保守的無預(yù)備以及微創(chuàng)預(yù)備貼面來修復(fù)。

本例患者為2腭向錯(cuò)位，屬于Ⅱ型C類，可選擇無預(yù)備貼面進(jìn)行修復(fù)治療。無預(yù)備貼面修復(fù)主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）無痛，由于無預(yù)備貼面無任何創(chuàng)傷性操作，患者就診中無疼痛感，適合用于懼怕疼痛者，尤其是牙科治療恐懼癥患者；（2）無需術(shù)中麻醉，避免或減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)；（3）不會(huì)產(chǎn)生牙本質(zhì)過敏，保護(hù)了牙髓組織，無術(shù)后過敏癥狀；（4）牙釉質(zhì)黏結(jié)，遠(yuǎn)期黏結(jié)效果可靠而穩(wěn)定；（5）修復(fù)效果長久；（6）修復(fù)的可逆性以及患者的高度接受能力；（7）優(yōu)秀的美學(xué)效果，永久美白牙齒；（8）無需制作暫時(shí)冠。

但其也具有不可忽視的缺點(diǎn)：（1）外形過于臃腫；（2）過凸的貼面導(dǎo)致牙周問題；（3）難以遮蓋過度變色或顏色過深的牙體；（4）牙齒的寬度不能被大幅改變。無預(yù)備或微創(chuàng)預(yù)備貼面修復(fù)的適應(yīng)證：（1）改變中等或微小的牙體組織變色；（2）關(guān)閉牙間隙；（3）修復(fù)Ⅲ、Ⅳ和V類洞；（4）修復(fù)錐型牙和過小牙；（5）修復(fù)輕微的中線偏倚和牙扭轉(zhuǎn)；（6）有意愿改善外觀者；（7）年輕恒牙的修復(fù)。

禁忌證：（1）嚴(yán)重的牙體變色；（2）需要預(yù)備后才能達(dá)到美學(xué)效果和功能的過度突出的牙體；（3）牙體缺損過大達(dá)全冠修復(fù)適應(yīng)證者；（4）磨牙癥患者；（5）前牙間隙過大者。

玻璃陶瓷與牙體組織有良好的黏結(jié)效果。當(dāng)瓷貼面的邊緣全部黏結(jié)在牙釉質(zhì)層，可有效防止修復(fù)體微滲漏和脫粘現(xiàn)象發(fā)生。牙釉質(zhì)提供給貼面良好的支撐，形成的瓷-樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體，具有良好的強(qiáng)度和抵抗咬合能力?，F(xiàn)有超薄或微創(chuàng)貼面的產(chǎn)品有：（1）Cerinate超薄貼面，由Den-mat公司生產(chǎn)，是一種透明的以白榴石為主要成分的長石類貼面；其厚度可達(dá)0.3～0.5 mm，適用于無預(yù)備貼面。（2）Vivaneers，由Glidewell實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)，是一種由白榴石預(yù)拌且壓鑄的貼面，最薄可達(dá)0.3 mm。（3）MAC Veneers，由MicroDental實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)，是一種壓鑄陶瓷，要求有一定的牙體預(yù)備量。（4）IPS e.max二硅酸鋰壓鑄貼面，南Ivoelar Vivandent公司生產(chǎn)，可壓鑄或由瓷塊經(jīng)CAD/CAM切割制成。為了增加瓷貼面的黏結(jié)強(qiáng)度，在黏結(jié)之前對(duì)貼面的處理是一個(gè)非常重要的步驟。

瓷貼面黏結(jié)前處理可分為以下兩種類型。（1）化學(xué)方法：①氫氟酸酸蝕：氫氟酸可與貼面中的二氧化硅發(fā)生反應(yīng)，從而使其表面的二氧化硅分解，提高了陶瓷表面的粗糙度，增加了黏結(jié)時(shí)貼面與黏結(jié)劑之間的微機(jī)械嵌合，從而大大提高了貼面的黏結(jié)強(qiáng)度。②硅烷化：硅烷偶聯(lián)劑的無機(jī)成分可與陶瓷中的Si-OH基團(tuán)發(fā)生化學(xué)聚合，且其有機(jī)成分可與甲基丙烯酸類樹脂發(fā)生聚合反應(yīng)，從而大大增加了陶瓷與黏結(jié)劑之間的黏結(jié)強(qiáng)度。（2）物理方法：①噴砂：可增加陶瓷的表面粗糙度，常用25～50 μm粒徑氧化鋁在0.28 MPa壓強(qiáng)下對(duì)貼面進(jìn)行處理。②激光蝕刻：有報(bào)道Nd：YAG和Er：YAG激光可增加陶瓷表面的無規(guī)則二硅酸鋰晶體，從而提升陶瓷表面的粗糙程度。在對(duì)玻璃陶瓷進(jìn)行黏結(jié)時(shí)，氫氟酸酸蝕后使用硅烷偶聯(lián)劑是一種經(jīng)典的處理方式，可獲得比任何單獨(dú)處理方式都要高的黏結(jié)力。

在黏結(jié)劑的選擇上，雖然光固化型樹脂黏結(jié)劑和雙固化型樹脂黏結(jié)劑均可使用，但光固化型樹脂水門汀是更好的選擇。瓷貼面透光性能良好，能夠得到充分光照，使光固化型水門汀完全固化，很少或不會(huì)留下未完全固化的樹脂水門汀而導(dǎo)致后期顏色穩(wěn)定性的下降。并且光固化型樹脂水門汀黏結(jié)貼面時(shí)強(qiáng)度高，有更好的色彩穩(wěn)定性。

綜上，作為一名口腔臨床醫(yī)生，要獲得前牙完美的美學(xué)修復(fù)，不僅要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，還要選用恰當(dāng)?shù)目谇徊牧?。只有從多方面因素綜合考慮才能得到最終滿意的效果。

來源：中國實(shí)用口腔科雜志2015年10月第8卷第10期