口腔頜面部感染是最常見的口腔科急癥?？谇活M面部有復(fù)雜的解剖特點(diǎn)，它有豐富的淋巴和血液循環(huán)，引流頜、面、頸等相應(yīng)區(qū)域的淋巴液；它有復(fù)雜而互相聯(lián)系的間隙，上達(dá)顱底，下至縱隔；頜面部的靜脈缺少瓣膜，感染可與顱內(nèi)海綿竇相通。這些解剖特點(diǎn)常使感染變得復(fù)雜化，如果治療不當(dāng)或延誤治療，頜面部急性感染造成嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳龅牟±⒉缓币姟?/p>

　　一、感染病菌

　　頜面部感染可以由一種細(xì)菌引起，或由多種細(xì)菌混合引起。根據(jù)不同的病原菌，可分為化膿性感染、腐敗壞死性感染及特異性感染。

　?。ㄒ唬┗撔愿腥?口腔中最常見的致病菌為葡萄球菌，主要為致病力強(qiáng)的金黃色葡萄球菌；其次為白色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌以及綠膿桿菌等。有時(shí)偶可見奮森螺旋體、梭狀桿菌等雜菌。

　?。ǘ└瘮乃佬愿腥?主要的病原菌以厭氧性細(xì)菌如產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧性鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、水腫梭狀芽孢桿菌、產(chǎn)氣芽孢、芽孢梭桿菌等。

　?。ㄈ┨禺愋愿腥?由某些特殊性病原菌引起的特定類型的感染，如結(jié)核、梅毒、破傷風(fēng)及方線菌病等。

　　二、感染途徑及擴(kuò)散方式

　　（一）牙源性感染 是由有病變的牙體或牙周組織的細(xì)菌向頜骨及周圍軟組織蔓延引起的感染。如牙槽膿腫、智齒冠周炎及頜骨骨髓炎等均系牙源性感染所致。它們的擴(kuò)散可引起頜面部間隙感染。由于齲齒及牙周病的發(fā)病率高，故牙源性感染在口腔頜面部占重要地位。從我們臨床上觀察，牙源性感染較其他途徑引起的口腔頜面部感染為多見。

　?。ǘ┫僭葱愿腥?當(dāng)細(xì)菌由淋巴管道引起淋巴結(jié)的炎癥時(shí)，以及在全身衰弱、涎腺分泌減少、口腔不潔或涎石引起涎腺分泌障礙所致的涎腺炎癥，如頜下腺、腮腺等炎癥，腺被膜可因炎癥而穿破向周圍擴(kuò)散引起腺源腺性蜂窩織炎及各種間隙感染。

　?。ㄈ┭\(yùn)性 比較少見，身體其他部位化膿性病灶細(xì)菌栓子進(jìn)入血流，如麻疹、傷寒、猩紅熱及其他急性傳染性疾病感染后機(jī)體抵抗力減弱，細(xì)菌可循血流擴(kuò)散。

　?。ㄋ模p傷性感染細(xì)菌由受傷的顏面皮膚、粘膜或開放性頜骨骨折引起。

　　三、感染的轉(zhuǎn)歸

　　（一）影響頜面部感染轉(zhuǎn)歸的因素 ①與細(xì)菌毒素的強(qiáng)弱和數(shù)量，以及菌種和生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。②與機(jī)體的抵抗力有關(guān)，不同的年齡、健康狀況和營養(yǎng)情況對(duì)細(xì)菌的感受不同。③與感染部位及解剖、生理狀況有關(guān)。感染如發(fā)生在口角兩側(cè)至鼻根聯(lián)線的所謂“危險(xiǎn)三角”內(nèi)，如處理不當(dāng)，感染易擴(kuò)散到顱內(nèi)?？粝虏康拈g隙感染。易并發(fā)海綿竇化膿性血栓性靜脈炎。感染發(fā)生在口底，舌根部易引起呼吸道梗阻的嚴(yán)重并發(fā)癥。④與感染擴(kuò)散途徑有關(guān)。一般來說血源性感染往往繼發(fā)于敗血癥及膿毒血癥，因此病情較為嚴(yán)重。⑤與治療是否及時(shí)和得當(dāng)有關(guān)。

　?。ǘ┺D(zhuǎn)歸 根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、臨床上頜面感染可轉(zhuǎn)歸如下。

　　1．急性期起病急驟、進(jìn)程快，局部反應(yīng)強(qiáng)烈。病理變化以血液循環(huán)障礙、炎癥滲出及壞死為主。在機(jī)體抵抗力強(qiáng)并得到及時(shí)而合理治療的情況下，感染的滲出和壞死可吸收、機(jī)化，從而使感染局限及愈合。時(shí)間一般為1～2周。如果機(jī)體抵抗力弱，病原菌毒力強(qiáng)，治療又不當(dāng)，則可使感染擴(kuò)散，迅速向周圍組織蔓延。根據(jù)頜面解剖特點(diǎn)，可以發(fā)生一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。

　　2．亞急性期及急、慢性期轉(zhuǎn)化期　此期是由于急性期感染治療不徹底；或因病菌毒力強(qiáng)，在短期內(nèi)未能徹底消滅；或因機(jī)體抵抗力強(qiáng)，限制了感染的進(jìn)展，但又未能全部消滅致病因素。此期為相持階段，臨床表現(xiàn)及病理介于急性和慢性之間。

　　3．慢性感染 急性癥狀逐漸消退，但致病因子未能全部控制。此期局部血管滲出反應(yīng)輕微，但結(jié)締組織增生性反應(yīng)突出，變?yōu)槁愿腥?，慢性骨髓炎就是這種病理過程。

　　四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

　?。ㄒ唬┚植堪Y狀 在感染的急性期，局部血管擴(kuò)張，血容量增多而使血流緩慢；局部的血循環(huán)障礙引起紅、腫、熱及嚴(yán)重疼痛。當(dāng)血流速度減慢時(shí)，白細(xì)胞穿過血管壁侵入周圍組織，此時(shí)合并血漿滲出，產(chǎn)生炎性水腫，壓迫神經(jīng)纖維，引起疼前。感染初期，炎癥未局限，呈現(xiàn)為炎性浸潤性腫脹，病變區(qū)與周圍正常組織無明顯界限。如病變局限化，膿腫形成，炎癥現(xiàn)象占優(yōu)勢(shì)的為化膿性感染。壞死現(xiàn)象占優(yōu)勢(shì)的為急性壞死性蜂窩織炎，有腐敗性感染時(shí)，則為腐敗壞死性蜂窩織炎。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com

　?。ǘ┤戆Y狀　寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38～40℃）、脈離及呼吸加快、全身不適、頭痛、食欲不振、無力、白細(xì)胞增加并有核細(xì)胞左移。在腐敗壞死性感染時(shí)，由于機(jī)體中毒，脈搏快而弱、低熱、精神不振、神志淡漠、白細(xì)胞總數(shù)不高，但出現(xiàn)核細(xì)胞左移。在重癥病例，可發(fā)生全身代謝紊亂，引起水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，血紅蛋白下降，紅細(xì)胞減少。病人有貧血，可出現(xiàn)肝、腎功能障礙，血壓下降，感染性休克和昏迷。

　?。ㄈ┎l(fā)癥 一般是很嚴(yán)重的，若有及時(shí)而正確地治療預(yù)后是良好的。反之則往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果，常見的并發(fā)癥如下。

　　1．呼吸道梗阻 頜面感染下述情況可引起呼吸道梗阻：①口底和咽旁間隙感染波及咽喉部，形成喉頭水腫；②口底蜂窩織炎引起舌體高度水腫，使舌后縮而阻塞呼吸道；③口底間隙感染侵入頸深間隙，引起組織水腫，壓迫氣管而引起呼吸道阻塞；④感染由頸部蔓延到縱隔而致；⑤合身中毒引起呼吸衰竭。

　　2．?dāng)⊙Y及膿毒血癥 參看第二篇。

　　3．海綿竇血栓性靜脈炎 海綿竇和口腔頜面部解剖關(guān)系密切，又由于面部靜脈缺少瓣膜，故感染可以逆流而上，通過內(nèi)眥靜脈或翼靜脈叢流入海綿竇，形成血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)為中毒及顱壓增高的癥狀。如患者出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)、劇烈頭疼、惡心嘔吐、眼瞼及結(jié)膜水腫、上瞼癱瘓性下垂、眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀應(yīng)考慮為海綿竇血栓性靜脈炎，應(yīng)及時(shí)搶救治療。

　　4．腦膿腫及腦膜炎 主要繼發(fā)于顳或顳下間隙感染的并發(fā)癥顳骨骨髓炎所致。因顳肌肥厚，表面又有致密的筋膜覆蓋，若顳肌與顳骨之間積膿，難以自行破潰。而顳骨鱗部骨質(zhì)是顱骨的薄弱處，其內(nèi)外骨板間的板障很少，因此膿液容易壓迫顳骨形成骨壞死，而感染可由此進(jìn)入顱內(nèi)。另外顳下間隙感染也可循顱底骨孔或骨縫侵入顱內(nèi)。此外致病菌也可經(jīng)血流直接擴(kuò)散而形成腦轉(zhuǎn)移性膿腫。如有下列情況應(yīng)考慮為腦膿腫或腦膜炎：①出現(xiàn)進(jìn)行性頭痛、嘔吐、嗜睡、顱內(nèi)壓增高；②頸強(qiáng)直、克氏征及巴彬斯基征陽性等；③出現(xiàn)局限性腦部定位病征，其表現(xiàn)隨膿腫部位而不同。

　　5．縱隔炎及吸入性肺炎 口底、頸部及咽旁間隙等感染可向下沿頸部血管束或食管、氣管擴(kuò)散至縱隔，而引起縱隔炎；另一方面細(xì)菌也可能隨血液侵入縱隔引起炎癥?？诘赘瘮⌒阅撘嚎晌牒粑蓝斐晌胄苑窝住?/p>

　五、治療原則

　　（一）全身治療

　　1．抗生素的應(yīng)用 頜而感染葡萄球菌為多見，一般采用聯(lián)合抗生素治療，常首選青霉素。對(duì)耐青霉素的金黃色葡萄球菌，可首選新青霉素，聯(lián)合選用卡那霉素或慶大霉素，或用紅霉素、頭孢菌素類。聯(lián)合用卡那霉素或慶大霉素。對(duì)于大腸桿菌、綠膿桿菌頜面感染，請(qǐng)參閱第二篇。

　　2．中草藥治療 有五味消毒飲：銀花31g、蒲公英31g、紫花地丁31g、野菊花12g、紫背天葵12g。復(fù)方黃連解毒湯：黃連9g、黃芩9g、大黃9g、梔子6g、連翹12g、大力子15g、甘草9g。其他有中藥成藥如清熱消毒片、解毒消炎丸及抗炎靈等。

　　3．全身支持療法 由于高燒脫水、進(jìn)食困難能引起電解制紊亂及營養(yǎng)不足，所以要輸液及補(bǔ)充大量維生素。維持水、電解質(zhì)以及代謝平衡，減輕中毒現(xiàn)象。

　　體溫過高的患者可采用頭部冷水或冰水冷敷、冷水或酒精擦浴等物理降溫，或退燒藥物降溫。

　　中毒性休克的患者，需補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。要密切觀察病情、糾正缺氧。給予升壓藥物。

　　（二）局部治療

　　1．外敷藥物 如外敷化毒消腫膏、如意金黃散等。

　　2．理療 如超短波、紅外線等。

　　3．熱敷問題 炎癥早期，可作冷敷，減輕組織充血和滲出，降低炎癥壓力，有減少疼痛作用，但不能長期使用，以免引起組織的營養(yǎng)障礙。關(guān)于熱敷問題，要注意避免促使炎癥充血、滲血及擴(kuò)散。

　?。ㄈ┦中g(shù)治療 手術(shù)治療包括兩個(gè)內(nèi)容，一為切開膿腫，另一為清除病灶。

　　1．切開引流 一旦膿腫形成應(yīng)及時(shí)切開。如果是急性口底腐敗壞死性峰窩織炎，須早期進(jìn)行切開引流術(shù)，不能等待。切開引流術(shù)的指征：①頜面感染用藥3～5天，仍腫脹發(fā)燒不退，白細(xì)胞升高、跳疼，應(yīng)考慮有膿腫形成，須行切開引流。因深部間隙感染位置較深，隔以肌肉筋膜，所以膿腫形成后不易捫到波動(dòng)。②急性腐敗壞死性口底蜂窩織炎，病情發(fā)展快，易引起呼吸道梗阻及嚴(yán)重中毒癥狀。一旦診斷明確，不要等待，應(yīng)及時(shí)切開引流，以解除局部壓力。③已破潰的膿腫，但引流不通者，仍需切開引流。④顏面部膿腫，因切口影響面部美觀，可反覆抽出濃液，注入抗生素，可不予切開。但效果不良或局部已破潰，此流不暢、或行將破潰應(yīng)切開引流。⑤頜面部結(jié)核性冷膿腫，可穿出膿液，注入抗結(jié)核藥物；如效果不佳，或伴急性感染應(yīng)作切開引流。

　　切開引流一般采用局麻，若膿腫深而又廣泛亦可采用全身麻醉。

　　頜面部切開引流需注意以下原則。切口方向一般應(yīng)與頜面部皮膚天然皺紋一致；要選擇隱蔽的部位，如發(fā)際內(nèi)、下頜支后緣、下頜下緣等；應(yīng)避開面神經(jīng)、涎腺導(dǎo)管及重要血管；切口要位于膿腫下方以有利于引流；如有多發(fā)性膿腫，應(yīng)通過同一切口，逐一分向每個(gè)膿腔，使之彼此相通，必要時(shí)可增加切口。

　　如果在膿腫切開引流后，全身情況及局部情況仍不改善，可考慮下述原因：①引流不通暢，引流條未放入膿腔；②在多間隙感染時(shí)，只切開了一個(gè)膿腫，其他膿腫未予貫通；③切開操作不良，因膿腫深，不能立即準(zhǔn)確地找到膿腫，在皮下組織內(nèi)反覆游離時(shí)損傷了周圍組織，毒素被大量吸收。

　　2．消除病灶 由于頜面感染以牙源性感染是主要原因之一，所以感染控制后，對(duì)于不能保留的牙齒要及時(shí)拔除，對(duì)于能保留的牙齒要及時(shí)治療。在頜面部外傷性感染的患者要注意清除異物、碎牙、碎骨片等。對(duì)于頜骨骨髓炎患者，應(yīng)在急性期后及早刮除死骨。

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