一、基本病理變化
1．過度角化和角化不良
（1）過度角化：

過度角化也稱角化亢進(jìn)，是指黏膜或皮膚的角化層過度增厚，臨床上為乳白色或灰白色。在組織學(xué)上可分為過度正角化和過度不全角化兩種。過度正角化是角化層增厚，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞核消失，形成均勻性嗜伊紅染色的角化物，伴有粒層增厚且透明角質(zhì)顆粒異常明顯；過度不全角化為增厚的角化層中胞核未分解消失，粒層增厚不明顯。

（2）角化不良：

角化不良也稱錯角化，為上皮的異常角化，在上皮棘層或基底層內(nèi)個別或一群細(xì)胞發(fā)生角化。角化不良有兩種情況：一為良性角化不良，多在高度增生的上皮釘突中出現(xiàn)；另一種為惡性角化不良，有時可見胞核，細(xì)胞形態(tài)有一定異型性，見于原位癌及鱗狀細(xì)胞癌。

2．上皮異常增生

上皮異常增生和細(xì)胞非典型增生是兩個詞，為WHO（1978、1996）口腔癌和癌前病變研究中心提出：個別細(xì)胞改變稱為非典型性，上皮總的紊亂稱為上皮異常增生。

上皮異常增生可發(fā)生以下變化：

①上皮基底細(xì)胞極性消失；

②出現(xiàn)一層以上基底樣細(xì)胞；

③核漿比例增加；

④上皮釘突呈滴狀；

⑤上皮層次紊亂；

⑥有絲分裂象增加，可見少數(shù)異常有絲分裂；

⑦上皮淺表1/2出現(xiàn)有絲分裂；

⑧細(xì)胞多形性；

⑨細(xì)胞核濃染；

⑩核仁增大； 細(xì)胞站著力下降； 在棘細(xì)胞層中單個或成團細(xì)胞角化。并不是以上12項均出現(xiàn)才診斷為上皮異常增生，根據(jù)以上項目出現(xiàn)的數(shù)目，而分為輕、中、重度上皮異常增生。

3．棘層松解

棘層松解是由于上皮棘層細(xì)胞間張力原纖維及黏合物質(zhì)發(fā)生變性、斷裂破壞，細(xì)胞間橋溶解，而使棘細(xì)胞間聯(lián)系力松弛、斷裂，嚴(yán)重時失去聯(lián)系，解離，則在棘層形成裂隙或癌。此種病變見于天皰瘡等。

4．皰

皰為黏膜或皮膚內(nèi)儲存液體而成皰。皰的內(nèi)容物有漿液（水皰）、血液（血皰）及膿液（腺皰）。

皰凸出于黏膜，表面呈半圓形，周圍有的有紅暈。皰的大小不一，小的肉眼僅可看出，大的如豌豆般大或更大一些，也可相互融合在一起，一般直徑超過5mm者稱大皰。小的水皰直徑在1～3mm，若聚集成簇，稱為皰疹。

口腔黏膜的皰由于經(jīng)常接受機械刺激，所以皰形成后很快破裂，且不結(jié)痂，是由于口腔內(nèi)經(jīng)常有唾液濕潤的緣故。

在組織學(xué)上根據(jù)皰形成的部位可分：
（1）棘層內(nèi)皰：

皰在上皮棘層內(nèi)或在基底層上，有棘層松解，上皮細(xì)胞失去內(nèi)聚力而分離。見于天皰瘡，也見于病毒性水皰 。

（2）基層下皰：

皰在基底層之下，基底細(xì)胞變性，使上皮全層剝離，見于黏膜良性類天皰瘡、多形滲出性紅斑。

5．基底細(xì)胞空泡性變及液化

基底細(xì)胞空泡性變及液化為基底細(xì)胞內(nèi)水腫，較輕時細(xì)胞稍增大，胞質(zhì)呈空泡狀，稱空泡性變；水腫嚴(yán)重時，基底細(xì)胞即發(fā)生液化溶解破碎，基底細(xì)胞排列不齊，基底膜不清，甚至消失。此種病變常見于扁平苔蘚和紅斑狼瘡。

6．糜爛和潰瘍

糜爛為上皮淺層破壞，未侵犯上皮全層稱糜爛。可由機械刺激或藥物燒傷而引起，也可繼發(fā)于水皰破潰后，如皰疹。糜爛面一般鮮紅，表面平滑而濕潤，可有疼痛。以后由上皮細(xì)胞增生而痊愈，并不遺留瘢痕。

潰瘍是黏膜或皮膚表層壞死而脫落形成凹陷為潰瘍。按其破壞組織的程度，可分為淺層潰瘍和深層潰瘍。淺層潰瘍只破壞上皮層，愈合后不留瘢痕，如復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍。

而深層潰瘍則病變波及黏膜下層，痊愈后遺留瘢痕，如復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎。

潰瘍是多種多樣的，大小、數(shù)目、深淺均不一。檢查潰瘍時要注意邊緣是否整齊，有無倒凹；潰瘍面有無假膜形成；底部是平坦，還是有顆粒結(jié)節(jié)；基底部有無硬結(jié)；是否向周圍浸潤。這些現(xiàn)象對于確定診斷及分析黏膜病特別是早期發(fā)現(xiàn)惡性病變都很重要。

7．斑

是黏膜或皮膚上的顏色異常，范圍一般較局限，大小不等，不高起，不變厚，也無硬度的改變，可為暫時性或永久性。紅色斑為黏膜固有層血管增生、擴張及充血。

黑斑可由于上皮基底層的黑色素細(xì)胞增多；也可由于黏膜固有層有噬黑色素細(xì)胞存在；或含鐵血黃素存在；黏膜內(nèi)有某些金屬顆粒沉積也可形成黑斑，如銀汞沉著癥，在吞噬細(xì)胞內(nèi)、血管壁的嗜銀膜及上皮的基底膜上均見棕黑色的細(xì)小顆粒。

二、常見口腔黏膜病
1．口腔白斑
（1）臨床表現(xiàn)：

白斑可發(fā)生在口腔各部位黏膜，以頰、舌黏膜最為多見。男性較為多發(fā)，男與女之比為13.5∶1 。白斑為灰白色或乳白色斑塊，邊界清楚，與黏膜平齊或略為高起，舌舔時有粗澀感。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為均質(zhì)型和非均質(zhì)型兩類。

均質(zhì)型可發(fā)生于口腔黏膜的各個部位，病損為白色，表面平坦、起皺、呈細(xì)紋狀或浮石狀。非均質(zhì)型自斑亦見于口腔各部位黏膜，其表現(xiàn)為白色病損中夾雜有疣狀、結(jié)節(jié)、潰瘍或紅斑樣成分。

一般情況下，非均質(zhì)型白斑較均質(zhì)型自斑的惡變危險性高。白斑的發(fā)病部位也與惡變有重要關(guān)系，特別是發(fā)生在口底。舌腹部以及舌側(cè)緣部位的白斑，被認(rèn)為是高危險區(qū)，其癌變率比其他部位的口腔黏膜白斑都高，應(yīng)提高警惕，并進(jìn)行定期的追蹤觀察。

（2）病理變化：

白斑的主要病理改變?yōu)樯掀ぴ錾羞^度正角化或過度不全角化，或兩者同時出現(xiàn)為混合角化。上皮單純性增生為良性病變，主要表現(xiàn)為上皮過度正角化，上皮粒層明顯和棘層增生，沒有非典型細(xì)胞。上皮釘突可伸長且變粗，但仍整齊且基底膜清晰。固有層和黏膜下層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。

上皮疣狀增生見于疣狀白斑，上皮表面高低不平呈刺狀或乳頭狀增生，表層有過度角化，粒層明顯，棘層增生。上皮下結(jié)締組織內(nèi)可有慢性炎癥細(xì)胞浸潤。白斑伴有上皮異常增生時，其惡變潛能隨上皮異常增生程度的增加而增大。所謂“異常增生”其特征為細(xì)胞的不典型增生，喪失正常細(xì)胞成熟及分層過程，但較原位癌輕微。

2．紅斑
（1）臨床表現(xiàn)：

紅斑發(fā)病情況男性稍多見，最多見于41－50歲者。以舌緣、齦、齦頰溝、口底及舌腹較多見，有時出現(xiàn)多發(fā)病變。紅斑邊界清楚，范圍固定，臨床有不同表現(xiàn)：

①均質(zhì)型紅斑：病變較軟，鮮紅色，邊界明確，表面光滑，不高出黏膜面；

②間雜型紅斑：紅白間雜，紅斑的基底上有散在的白色斑點，紅斑區(qū)可以是不規(guī)則形態(tài)；

③顆粒型紅斑：邊緣不規(guī)則，稍高于黏膜面，表面不平整，有顆粒樣做小的結(jié)節(jié)，似桑甚狀或似顆粒肉芽狀表面，微小結(jié)節(jié)為紅色或白色，此型并不少見，往往是原位癌或早期鱗癌的表現(xiàn)。

（2）病理變化：

口腔黏膜的紅斑雖然不如白斑多見，但在組織學(xué)上其惡性者所占的比例卻很高。均質(zhì)型紅斑在鏡下有的表現(xiàn)為上皮萎縮，有的為上皮異常增生或原位癌。顆粒型紅斑大多為原位癌或已經(jīng)突破基底膜的早期浸潤癌，只有少數(shù)為上皮異常增生，這種類型的癌可以面積較大，也有的表現(xiàn)為多中心性生長。

顆粒型形成的機制是上皮釘突增大處的表面形成凹陷，而高突的結(jié)締組織乳頭形成紅色顆粒。紅斑的表面上皮由不全角化層所覆蓋，釘突之間的上皮萎縮變薄，結(jié)締組織中血管增生且擴張充血，因此臨床表現(xiàn)為紅斑。
3．口腔扁平苔蘚
（1）臨床表現(xiàn)：

本病好發(fā)于40－49歲的女性，患病率為0.5%左右，發(fā)病部位多見于頰、舌、唇及牙齦等黏膜，病變常為對稱性分布，尤以頰黏膜最為多見。典型病損是在黏膜上出現(xiàn)白色或灰白色的條紋，條紋之間的黏膜發(fā)紅，這些條紋可呈網(wǎng)狀、線狀、環(huán)狀或樹枝狀。

發(fā)生在舌黏膜的扁平苔蘚一般為灰白色斑塊狀， 似黏膜表面滴了一滴牛奶，比白斑色淺，且不似白斑高起、粗糙。本病在臨床常分為六型：網(wǎng)狀型、丘疹型、斑狀型、萎縮型、潰瘍型及皰型。以網(wǎng)紋型最為多見。皮膚病變的特征為圓形或多角形扁平丘疹，中心有凹陷，開始為鮮紅色或紫紅色，以后逐漸變淺成為褐色斑。

（2）病理變化：

在黏膜的白色條紋處，上皮為不全角化層，在黏膜發(fā)紅部位，則上皮表層無角化，且結(jié)締組織內(nèi)血管可有擴張充血。一般棘層增生較多，也有少數(shù)棘層萎縮。上皮釘突顯示不規(guī)則延長，少數(shù)上皮釘突下端變尖呈鋸齒狀?；准?xì)胞層液化、變性，因此，基底細(xì)胞排列紊亂，基底膜界限不清，基底細(xì)胞液化明顯者可形成上皮下瘤。

黏膜固有層有密集的淋巴細(xì)胞浸潤帶，其浸潤范圍一般不達(dá)到黏膜下層。研究證實這些浸潤的淋巴細(xì)胞主要是T細(xì)胞。在上皮的棘層、基底層或黏膜固有層可見圓形或卵圓形的膠樣小體或稱Civatte小體，其直徑平均為10μm左右，為均質(zhì)性嗜酸性，PAS染色陽性呈玫瑰紅色。這種小體可能是細(xì)胞凋亡的一種產(chǎn)物。

電鏡觀察可見基底細(xì)胞內(nèi)線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡，嚴(yán)重者空泡多而大，結(jié)構(gòu)消失?；准?xì)胞和基膜間半橋粒數(shù)量減少，可見基膜增殖、斷裂和脫位。在上皮內(nèi)可見白細(xì)胞，且有變性現(xiàn)象。

4．慢性盤狀紅斑狼瘡
（1）臨床表現(xiàn)：

慢性盤狀紅斑狼瘡主要發(fā)生于口頰部的皮膚與黏膜，多無全身性損害。先發(fā)生于皮膚的外露部位，面部的鼻梁兩側(cè)皮膚呈鮮紅色斑，其上覆蓋白色鱗屑，稱之為蝴蝶斑。

還可發(fā)生于面部其他部位或于背等處，為圓形紅斑，當(dāng)揭去其上面的鱗屑，可見擴大的毛囊，在鱗屑的內(nèi)面，可見呈棘狀突起的角質(zhì)栓塞?？谇徊课欢喟l(fā)生于唇頰黏膜，其特征為紅斑樣病損?？捎忻訝€、出血，在唇紅部可出現(xiàn)結(jié)痂。陳舊性病變可有萎縮、角化，病損周圍可見白色放射狀條紋。

（2）病理變化：

上皮表面有過度角化或不全角化，粒層明顯，角化層可有剝脫，有時可見角質(zhì)栓塞；上皮棘層變薄，有時可見上皮釘突增生、伸長；基底細(xì)胞發(fā)生液化、變性，上皮與固有層之間可形成裂隙和小水皰，基底膜不清晰；

上皮下結(jié)締組織內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤，主要為T細(xì)胞；毛細(xì)血管擴張、管腔不整， 血管內(nèi)可見玻璃樣血栓，血管周圍有類纖維蛋白沉積，PAS染色陽性，管周有淋巴細(xì)胞浸潤；膠原纖維發(fā)生類纖維蛋白變性，纖維水腫、斷裂；基底膜增厚，PAS反應(yīng)陽性。上述各種病理變化不一定同時存在，但這些變化對診斷本病具有一定意義。

5．口腔黏膜下纖維化
（1）臨床表現(xiàn)：

本病好發(fā)于20－40歲者，男女性別差異不大，易發(fā)于頰、軟腭、唇、舌、口底、咽等部位。早期無癥狀，以后口腔有燒灼感，尤其在食刺激性食物時更為明顯。大多早期出現(xiàn)皰，破潰后形成潰瘍。有的有自發(fā)痛、口干、味覺減退。后期開口困難，不能吹口哨及吹滅蠟燭，語言及吞咽困難。口腔黏膜變白，輕度不透明，觸診發(fā)硬，可發(fā)現(xiàn)纖維條索。舌病變時舌乳頭萎縮，運動受限。

（2）病理變化：

主要變化為結(jié)締組織發(fā)生纖維變性，可分為四個階段：

①最早期，出現(xiàn)一些細(xì)小的膠原纖維，并有明顯水腫，血管有時擴張充血，有中性粒細(xì)胞浸潤；

②早期，緊接上皮下方有一條膠原纖維玻璃樣變帶，再下方膠原纖維間水腫，有淋巴細(xì)胞浸潤；

③中期，膠原纖維中度玻璃樣變，輕度水腫，有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；

④晚期，膠原纖維全部玻璃樣變，血管狹窄或閉塞。上皮萎縮、上皮釘突變短或消失，有的上皮增生、釘突肥大，上皮細(xì)胞內(nèi)有空泡，上皮有時出現(xiàn)異常增生。在張口度嚴(yán)重受損的患者，則可見大量肌纖維壞死。

電鏡見上皮細(xì)胞間隙增寬，可見大量游離橋?；蚣?xì)胞碎片。線粒體數(shù)量明顯減少，部分線粒體腫脹。膠原纖維大量增生。呈束狀分布，有的膠原纖維排列雜亂。病變嚴(yán)重者，膠原纖維變性，周期橫紋消失，甚至呈灶性崩解。

6．天皰瘡
（1）臨床表現(xiàn)：

口腔黏膜的天皰瘡可廣泛發(fā)生于多個部位，以軟腭、頰及齦黏膜最為多見。患者以中年人居多，其中女性稍多見。皰壁很薄易破裂形成糜爛面，如發(fā)生在唇紅部病變，殖破裂后形成結(jié)痂。糜爛的黏膜面遠(yuǎn)比皰的面積為大，采用探針沿皰底向周圍外觀上似健康的黏膜上皮輕微挑撥，如出現(xiàn)剝離，說明有周緣擴展現(xiàn)象，周緣擴展是天皰瘡的主要臨床特征。

此外，從表面看似乎為正常的皮膚或黏膜，如加壓刺激或摩擦后易形成痛或脫皮，這種特點稱為Nikolsky 征陽性?？谇火つび捎诿訝€或繼發(fā)感染，通常疼痛明顯。由于皰液破裂后大量體液蛋白丟失，致使全身衰竭，死亡率較高。

（2）病理變化：

本病的病理特征為棘層松解和上皮內(nèi)皰形成。由于皰壁薄且脆弱易破，以及有周緣擴展現(xiàn)象，很難切取到完整的皰，但鏡下仍然見到松解的棘細(xì)胞，這種上皮細(xì)胞沒有細(xì)胞間橋，細(xì)胞腫脹呈圓形，核染色深，常有胞質(zhì)暈環(huán)繞著核周圍，這種游離為單個或數(shù)個成團的細(xì)胞，稱之為天皰瘡細(xì)胞。

如皰頂破裂脫落，依然可見到上皮的基底細(xì)胞附著于結(jié)締組織的上方，往往在皰底可見不規(guī)則的乳頭向上突起呈絨毛狀，這些乳頭表面均排列著單層的基底細(xì)胞。如將早期新鮮的大皰剪去皰頂，刮取皰底組織進(jìn)行涂片，用姬姆薩或蘇木精伊紅染色，可觀察到上述的天皰瘡細(xì)胞。在上皮下黏膜固有層可見中等程度的炎癥細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞。

免疫熒光技術(shù)見松解的棘細(xì)胞膜周圍亦可見翠綠色的熒光環(huán)。

7．良性黏膜類天皰瘡
（1）臨床表現(xiàn)：本病主要好發(fā)于50 歲以上的老年人，口腔黏膜中最易發(fā)生于牙齦，此外腭、頰、舌等部位黏膜也可受累。發(fā)生于牙齦時其表現(xiàn)為發(fā)紅、水腫，類似于剝脫性齦炎。也可形成皰性病損，一般皰壁較厚，色灰白，無周緣擴展現(xiàn)象，破潰后形成的潰瘍面不擴大。類天皰瘡一般不侵犯口唇。

（2）病理變化：形成上皮基底層下皰，基底細(xì)胞變性，病損部位的上皮全層剝脫，結(jié)締組織表面光滑，膠原纖維水腫，其中有大量淋巴細(xì)胞浸潤。晚期黏膜固有層纖維結(jié)締組織增生。根據(jù)上皮剝脫后結(jié)締組織表面無殘留的基底細(xì)胞層，且上皮層內(nèi)無棘層松解，可與尋常性天皰瘡進(jìn)行區(qū)別。

8．念珠菌病
（1）臨床分型：

念珠菌病臨床可分為：

①急性假膜性念珠菌?。河址Q雪口病，其特征為頰、舌、腭及口角黏膜上形成乳白色絨狀斑膜，狀似凝乳，略為凸起。白色斑膜不易撕掉，強行撕下則成為出血面，且不久又為新的斑膜所覆蓋。

②慢性增生性念珠菌?。河址Q白斑型念珠菌病，口腔黏膜有硬而白的斑塊，可存在多年，有時伴有皮膚念珠菌病。

③ 慢性萎縮性念珠菌?。杭赐醒佬钥谘?，為義齒承壓區(qū)有彌漫的炎癥，常伴有口角炎癥。

④ 肉芽腫性念珠菌病。

（2）病理變化：

黏膜病變一般為亞急性或慢性炎癥。念珠菌侵入組織，引起上皮表層水腫，角化層內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤，常形成微小膿腫。上皮棘層增生，上皮釘突呈圓形，基底膜部分被炎癥破壞。

在角化層或上皮的外1 / 3 處可見菌絲，菌絲與上皮表面多呈垂直型或呈一定角度， HE 染色不甚清晰， PAS染色為強陽性。結(jié)締組織中有充血的毛細(xì)血管及大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。

急性假膜性念珠菌病的白色斑膜；

鏡下見上皮變性壞死，并有大量念珠狀菌的菌絲及孢子。孢子的直徑約4μm，有清楚的斑膜，革蘭染色為陽性。真菌和孢子含有大量多糖類，PAS染色為強陽性，呈玫瑰紅色。孢子聚集成團，菌絲為細(xì)長桿形，呈串珠狀或分節(jié)狀。

病變處可做涂片檢查，方法為輕輕刮白色斑膜的表層，放置于清潔的載玻片上，滴加10%～15%氫氧化鉀（或氫氟化鈉）溶液，再加蓋玻片，放于光學(xué)顯微鏡下觀察菌絲及孢子。也可將涂片進(jìn)行PAS 染色，觀察其菌絲及孢子。

肉芽腫性念珠菌病，為發(fā)生于黏膜的特異性肉芽腫性反應(yīng)，主要在黏膜固有層形成含有巨細(xì)胞的肉芽腫，病變多見于舌、口唇及軟腭黏膜， PAS 染色在巨細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見吞噬的芽胞，呈陽性反應(yīng)。

9．肉芽腫性唇炎
（1）臨床表現(xiàn)：

本病多在青春期后出現(xiàn)， 一般從唇一側(cè)發(fā)病，逐漸另一側(cè)被侵犯，形成巨唇。唇部皮膚潮紅、硬結(jié)及腫脹，無可凹性水腫，唇腫脹可時輕時重，但不能痊愈?？砂橛猩窠?jīng)系統(tǒng)失調(diào)的癥狀，如偏頭痛、耳鳴、味覺及唾液分泌改變等癥狀。

（2）病理變化：

鏡下可見上皮下結(jié)締組織內(nèi)有彌漫性或灶性炎癥細(xì)胞浸潤，主要見于血管周圍為上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞呈結(jié)節(jié)樣聚集，有時結(jié)節(jié)內(nèi)有多核巨細(xì)胞，類似結(jié)節(jié)病的組織表現(xiàn)，在結(jié)節(jié)中心部位無干酪樣壞死。

三、艾滋病的口腔表現(xiàn)
1．口腔毛狀白斑的病理變化

上皮釘突肥厚伸長，棘層明顯增生，表面不全角化（2003），有時脫屑。棘層常可見氣球樣細(xì)胞。

2．其他常見病變

口腔念珠菌病、HIV牙齦炎、HIV牙周炎、口腔Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤。

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