【口腔】Van der Woude綜合征1例

作者：高鶯，齊鴻亮，令狐清溪，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科

Van der Woude綜合征（Van der Woude syndrome）是最常見(jiàn)的唇腭裂綜合征之一，屬于常染色體顯性遺傳病，以先天性下唇瘺、唇裂或腭裂、牙發(fā)育不全為獨(dú)特臨床表現(xiàn)，其中下唇瘺的發(fā)生率達(dá)到88%，唇腭裂的發(fā)生率達(dá)到21%，牙發(fā)育不全的發(fā)生率達(dá)到25%。Van der Woude綜合征偶見(jiàn)伴發(fā)連頜畸形、瞼球粘連、巨結(jié)腸癥、房間隔缺損、并指（趾）、胸骨畸形的報(bào)道，但同時(shí)具有舌體瘺、口底瘺及多生牙的病例罕見(jiàn)。

2013年5月，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科收治1例Van der Woude綜合征患兒，表現(xiàn)為先天性下唇瘺、舌體瘺、口底瘺、懸雍垂裂及多生牙畸形，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患兒，女，4歲8個(gè)月，于2013年5月因左側(cè)下唇瘺4年余就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科?；純鹤猿錾鷷r(shí)即被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)左側(cè)下唇唇紅處有一米粒大小凹陷，擠壓時(shí)有透明清亮液體流出，隨患兒年齡增長(zhǎng)該凹陷愈加明顯，左側(cè)下唇逐漸增厚，左右唇變得不對(duì)稱?；純阂恢蔽唇邮苓^(guò)任何治療，無(wú)特殊既往史，否認(rèn)家族性中有類似疾病患者。

口腔專科檢查：患兒下唇左右不對(duì)稱，左側(cè)下唇較右側(cè)豐滿（圖1），唇紅處可見(jiàn)一明顯點(diǎn)狀凹陷（圖2），輕輕擠壓有透明拉絲樣粘液流出。開(kāi)口度、開(kāi)口型正常，伸舌居中，可見(jiàn)左側(cè)舌體較右側(cè)肥厚（圖1），舌腹近中線處有一針尖大小瘺口（圖2），輕輕擠壓無(wú)液體流出，舌體運(yùn)動(dòng)正常。口內(nèi)黏膜顏色、質(zhì)地正常，可見(jiàn)懸雍垂裂開(kāi)呈分叉狀，觸硬腭完整?？趦?nèi)為完整乳牙列，左下乳II為III°松動(dòng)，其唇側(cè)有一畸形牙。余未見(jiàn)明顯異常。

術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，胸片、心電圖未見(jiàn)異常。為防止全麻手術(shù)時(shí)III°松動(dòng)的左下乳II脫落導(dǎo)致誤吸，術(shù)前在局麻下予以拔除，拔牙后拍攝曲面斷層片，提示：左側(cè)下頜除了已萌出的左下乳II唇側(cè)的畸形牙，尚有一顆多生牙位于左下恒牙1和2的牙胚下方?！　?/p>

臨床治療：全麻下行左側(cè)下唇瘺、舌腹瘺切除術(shù)。首先經(jīng)左側(cè)下唇瘺口注入亞甲藍(lán)示蹤，沿瘺管走形向內(nèi)側(cè)前庭溝作縱向切口，發(fā)現(xiàn)下唇瘺管（圖3）穿過(guò)口輪匝肌，止于唇齦反折處的下頜骨唇側(cè)骨膜，骨質(zhì)未破壞，完整摘除瘺管，長(zhǎng)約3 cm，同時(shí)將周圍外露的部分唇腺予以摘除，沖洗后分層縫合。

然后經(jīng)左側(cè)舌腹瘺口注入亞甲藍(lán)示蹤，沿瘺管走向切開(kāi)舌腹黏膜及部分舌肌，意外發(fā)現(xiàn)舌腹瘺管呈分叉走形，一條通向舌根方向，一條通向口底方向，從分叉處斷開(kāi)瘺管，分別追蹤，口底方向的瘺管（圖4）穿過(guò)部分舌下腺腺體后末端位于下頜骨舌側(cè)骨膜，骨面無(wú)破壞，舌根方向的瘺管（圖5）穿過(guò)舌肌向后上追蹤至舌背近舌根處，仔細(xì)分離，將兩條瘺管均予以完整摘除，口底瘺管長(zhǎng)約2.8 cm，舌體瘺管長(zhǎng)約3.5 cm，沖洗后分別縫合舌體與口底。

術(shù)后病理報(bào)告：3處送檢組織均符合瘺管結(jié)構(gòu)，非角化復(fù)層鱗狀上皮形成管壁，上皮下可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，血管擴(kuò)張充血?！　?/p>

術(shù)后半年隨訪：患兒一般情況良好，左側(cè)下唇及舌腹切口處愈合可，與對(duì)側(cè)外形基本對(duì)側(cè)。

2討論

下唇瘺是Van der Woude綜合征的特征性臨床表現(xiàn)，亦可以發(fā)生于腘翼狀胬肉綜合征、I型口－面－指（趾）綜合征、KABUKI綜合征。本病例經(jīng)仔細(xì)查體和嚴(yán)格的輔助檢查，不伴有腘后翼狀贅皮，無(wú)四肢、外生殖器及內(nèi)臟異常，無(wú)智力低下，可除外其它診斷，結(jié)合舌體瘺、口底瘺、懸雍垂裂及多生牙畸形等臨床表現(xiàn)，明確診斷為Van der Woude綜合征。

多數(shù)Van der Woude綜合征患者的下唇瘺是對(duì)稱性分布于下唇兩側(cè)的，偶位于一側(cè)或居于下唇正中，有時(shí)伴有局部腫脹，在64%的病例中下唇瘺是Van der Woude綜合征的唯一臨床表現(xiàn)。

本病例中患兒的下唇瘺位于左側(cè)，單發(fā)，由于長(zhǎng)期刺激，已經(jīng)導(dǎo)致左側(cè)下唇較對(duì)側(cè)飽滿，輕輕擠壓即有透明拉絲樣液體流出，考慮與唾液腺有關(guān)，部分唇腺導(dǎo)管開(kāi)口于瘺管所致。Van der Woude綜合征以手術(shù)治療為主，包括下唇瘺切除術(shù)、唇腭裂多學(xué)科綜合序列治療、牙種植術(shù)等，需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)設(shè)計(jì)治療方案矯治畸形。

據(jù)Soricelli等報(bào)道，如下唇瘺手術(shù)不及時(shí)，瘺管長(zhǎng)期慢性炎癥刺激的基礎(chǔ)上可能導(dǎo)致下唇瘺癌變。曾經(jīng)有術(shù)者僅進(jìn)行口腔黏膜開(kāi)窗使唇瘺與口腔相通，或電凝瘺管，效果均不理想。目前多數(shù)學(xué)者主張徹底切除瘺管后進(jìn)行唇紅外形修整，消除口哨畸形。術(shù)中亞甲藍(lán)示蹤能夠明確主要瘺管及其分支瘺管走向，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)將周圍腺體予以摘除亦非常重要，可有效防止術(shù)后下唇粘液腺囊腫的發(fā)生?！　?/p>

本病例的特殊之處在于，除下唇瘺、懸雍垂裂外，該患兒同時(shí)并發(fā)左側(cè)舌體、口底瘺，二者的瘺管匯合后瘺口位于左側(cè)舌腹，由于位置比較隱蔽，容易忽略，目前尚未見(jiàn)到Van der Woude綜合征患者具有此種臨床表現(xiàn)的相關(guān)報(bào)道。此外，該患兒的牙齒發(fā)育異常表現(xiàn)為多生牙，有2顆，分別位于左下乳II唇側(cè)及左下恒牙1和2的牙胚下方，雖然同屬于牙齒數(shù)目異常，卻不是Van der Woude綜合征患者常見(jiàn)的個(gè)別牙齒缺失類型。

本病例中僅進(jìn)行了瘺管切除手術(shù)，對(duì)于其它畸形，如懸雍垂裂、多生牙，需要以后進(jìn)行序列治療。Van der Woude綜合征是常染色體顯性遺傳性疾病，無(wú)性別差異，具有家族遺傳的特點(diǎn)，但30%～50%的患者是由位于染色體lq32－q41的干擾素調(diào)節(jié)因子6（interferon regulatory factor-6，IRF6）基因新生突變引起的，IRF6參與頜面部及牙齒發(fā)育，吸煙可能影響葉酸生物合成過(guò)程而導(dǎo)致其突變，孕期進(jìn)行IRF6基因檢測(cè)對(duì)篩查Van der Woude綜合征具有一定意義，這一理論解釋了本病例中患兒家族中無(wú)該疾病記載的原因。需要指出的是，該患兒的后代中會(huì)有50%的幾率患Van der Woude綜合征，臨床表現(xiàn)可能是該綜合征中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)，不一定與其母相同，是由基因序列多態(tài)性引起表型多樣性決定的，需要繼續(xù)隨訪。

來(lái)源：口腔醫(yī)學(xué)研究2015年1月第31卷第1期