下頜髁突矢狀骨折髓內(nèi)髓外雙重內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用

作者：陳傳俊1  陳曉陽2  陳靜3

作者單位：1.皖南醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，蕪湖 241002；

2.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔頜面外科，合肥 230061；

3.安徽濟(jì)民腫瘤醫(yī)院口腔科，合肥 230011

[摘要]  目的  探討髓內(nèi)及髓外雙重內(nèi)固定在下頜髁突矢狀骨折開放復(fù)位內(nèi)固定中的應(yīng)用價值。方法  采用髓內(nèi)髓外雙重內(nèi)固定術(shù)治療18例24側(cè)髁突矢狀骨折，固定方法：單一螺釘或克氏針行髓內(nèi)固定，配合一塊鈦板行髓外固定，伴發(fā)他處骨折者同期行精確復(fù)位固定。術(shù)后通過拍攝CT和全景X線片評價鈦板固定情況、骨折段復(fù)位精準(zhǔn)度及穩(wěn)固性，通過臨床檢查評價咬合關(guān)系、開口度、開口型。結(jié)果  術(shù)后X線全景片或CT檢查顯示，24側(cè)髁突矢狀骨折段均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后旋轉(zhuǎn)移位，對位良好；鈦板和螺釘無扭曲、折斷和松脫。術(shù)后咬合關(guān)系、開口度、開口型恢復(fù)良好。結(jié)論  髓內(nèi)髓外雙重內(nèi)固定具有抗骨折段旋轉(zhuǎn)作用，髓內(nèi)螺釘和髓外鈦板在空間上互不干擾，是下頜骨髁突矢狀骨折固定的良好方法。

[關(guān)鍵詞]  髁突矢狀骨折； 堅強內(nèi)固定； 髓內(nèi)固定； 髓外固定

頜面部外傷患者發(fā)生下頜髁突矢狀骨折（sagittal fracture of the mandibularcondyle，SFMC）時，下頜髁突內(nèi)側(cè)的骨折段常因翼外肌的牽拉而發(fā)生向前、內(nèi)、下方的移位，早期多表現(xiàn)為髁突高度降低，后期常發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強直，尤其是在伴發(fā)下頜骨前份骨折且沒有精準(zhǔn)復(fù)位的狀態(tài)下更容易發(fā)生關(guān)節(jié)強直[1-4]。對于發(fā)生了骨折段移位的SFMC，除兒童以外，目前國內(nèi)外在治療方案的選擇上逐漸趨于統(tǒng)一，即采用手術(shù)開放復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療；但是就移位骨折段的固定方法而言，則存在多種方法并存的局面：單個微型鈦板固定[5]、骨折段取出回植雙微型鈦板或單板固定[6-7]、單個長皮質(zhì)釘固定等[8-9]。上述固定方法常因翼外肌的牽引作用而發(fā)生一些術(shù)后并發(fā)癥，如單個長皮質(zhì)釘固定可發(fā)生骨折段旋轉(zhuǎn)，單個微型鈦板固定可發(fā)生鈦板扭曲甚至折斷，骨折段取出后再回植有導(dǎo)致骨吸收甚至骨壞死的可能。為解決現(xiàn)有固定方法存在的缺陷，本文使用髓內(nèi)和髓外雙重內(nèi)固定方法治療SFMC，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1  材料和方法

1.1  患者資料

本組病例來自2002—2015年累積的18例SFMC患者（共24側(cè)），其中12例為單側(cè)SFMC，6例為雙側(cè)SFMC，伴發(fā)下頜骨他處骨折4例。男14例，女4例，年齡18~80歲。致傷原因：8例為轎車駕駛車禍傷，4例為摩托車駕駛事故傷，3例為騎自行車事故傷，2例為運動性損傷，1例為斗毆致傷。所有的患者均為單側(cè)或雙側(cè)SFMC伴骨折段移位，且經(jīng)CT或全景X線片確診。受傷至手術(shù)時間為5~16 d，平均7.8d。

1.2  外科復(fù)位方法

術(shù)前于上下牙槽突安放支抗釘實施頜間彈性牽引。全身麻醉下以耳屏前的拐杖型切口入路，分離達(dá)關(guān)節(jié)囊，T形切開髁突頸部的關(guān)節(jié)囊附著從而暴露髁突殘端，由于髁突殘端的阻擋使得術(shù)者的視野和器械難以抵達(dá)移向前下內(nèi)方的骨折段，從而增加了骨折段復(fù)位的難度，故筆者使用提骨鉤勾住下頜乙狀切跡用力向足向牽拉，以加大關(guān)節(jié)間隙及周圍的操作空間（圖1），再輔以神經(jīng)拉鉤或牙周膜剝離子等纖細(xì)的器械輕輕夾持或勾住移位的骨折段使之復(fù)位。固定分兩個步驟進(jìn)行。1）髓內(nèi)固定：平行于髁突橫軸，在骨折段復(fù)位的狀態(tài)下自髁突外極向內(nèi)極方向鉆孔，穿經(jīng)髁突殘端和骨折段，以等同于髁突內(nèi)外極之間距離長度的皮質(zhì)螺釘旋入或克氏針插入（圖2左）。2）髓外固定：用0.6 mm的四孔微型鈦板橫跨骨折線安放于皮質(zhì)表面，與髓內(nèi)固定螺釘或克氏針呈十字交叉（不平行）并固定（圖2右）。最后將移位或撕裂的關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合，分層關(guān)閉創(chuàng)口。伴發(fā)下頜他處骨折者同期行精確復(fù)位固定。次日實施頜間牽引并持續(xù)2周，囑患者進(jìn)軟食2周。術(shù)后隨訪，隨訪時間為10~25個月，平均為16個月。

1.3  效果評價

術(shù)后拍攝CT和全景X線片來評價鈦板固定情況、骨折段復(fù)位精準(zhǔn)度及穩(wěn)固性，通過臨床檢查評價患者咬合關(guān)系的恢復(fù)情況，并檢查患者的開口度和開口型。

2  結(jié)果

在24側(cè)SFMC中，有2例患者出現(xiàn)暫時性面神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為額皺變淺，半年后均恢復(fù)正常；其余無術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后X線全景片或CT檢查顯示：骨折段對位良好，無旋轉(zhuǎn)移位情況發(fā)生，髁突形態(tài)正常（圖3）；無鈦板及螺釘松脫、扭曲或折斷。術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)良好，開口度及開口型恢復(fù)正常。

3  討論

有關(guān)SFMC的內(nèi)固定方式方法有諸多報道。有學(xué)者[5-6]將前內(nèi)下移位的內(nèi)側(cè)骨折段解剖分離并剝離翼外肌附著后取出，在體外鉆孔并安放內(nèi)固定鈦合金板，然后將骨折段連同鈦合金板復(fù)位回植固定。這種外科處理方法有值得商榷的地方，因為骨折段一旦失去肌肉附著，血液循環(huán)即被中斷，骨折段有發(fā)生吸收甚至壞死的可能性[7-8]。有學(xué)者[8-9]曾推薦利用單一長螺釘固定SFMC骨折段，但筆者在使用單一長螺釘固定這一方法時曾遇見意外情況，即骨折段固定術(shù)后在翼外肌的強力牽引下發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，長螺釘猶如穿插于冰糖葫蘆的中軸，成了骨折段移位的旋轉(zhuǎn)軸。Meng等[10]和Xin等[11]提出可以使用兩個長螺釘固定，以避免骨折段旋轉(zhuǎn)。也有學(xué)者[6]使用兩個微型鈦板固定SFMC骨折段，也是為了避免骨折段的旋轉(zhuǎn)移位。這些方法較好地解決了骨折段旋轉(zhuǎn)移位的問題，但從解剖上看，顳下頜關(guān)節(jié)是小關(guān)節(jié)，髁突本身是較小的指狀突起，發(fā)生SFMC時，有時骨折線靠近髁突內(nèi)極，其內(nèi)側(cè)移位的骨折段則是一微小的骨塊，當(dāng)使用兩個螺釘髓內(nèi)固定或是使用兩個鈦板髓外固定時，一方面微小的骨折段安放鈦板或螺釘常顯得空間不足，另一方面反復(fù)多個鉆孔有導(dǎo)致骨折段破碎的可能。筆者也曾使用兩個長螺釘固定SFMC骨折段，在操作過程中常發(fā)生骨折段破碎的現(xiàn)象。綜上所述，SFMC現(xiàn)有的固定方式均存在一定的缺陷，本文所采用的髓內(nèi)和髓外雙重內(nèi)固定有以下優(yōu)點。1）抗旋轉(zhuǎn)作用。髓內(nèi)髓外聯(lián)合雙重固定，特別是固定裝置的十字交叉安放，具有抗旋轉(zhuǎn)作用，避免了單一長螺釘髓內(nèi)固定出現(xiàn)術(shù)后骨折段旋轉(zhuǎn)移位的可能性。2）固定件分配空間合理，髓內(nèi)髓外雙重固定合理地分配了固定件占用的空間，互不干擾，特別適合那些內(nèi)側(cè)移位的小骨折段固定。    SFMC內(nèi)固定方式目前尚不統(tǒng)一，其治療方案的選擇也是從爭議走向趨同的過程。由于SFMC容易導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強直，故其治療方案的選擇備受關(guān)注[4,9,12-15]。近年來的公開資料越來越多地傾向于對成人SFMC選擇外科開放復(fù)位內(nèi)固定，兒童的SFMC選擇保守治療方案[16-18]。He等[13-14]通過回顧性調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，SFMC伴發(fā)下頜他處骨折可因下頜弓外展而擴(kuò)大，髁突外極或髁突的殘端向外上移位而抵觸顴弓發(fā)生粘連，形成關(guān)節(jié)強直。Duan等[4]通過分析CT及MRI資料顯示，關(guān)節(jié)盤的受損或移位與SFMC的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)強直高度相關(guān)，這是因為骨折段或髁突外極殘端與顳骨關(guān)節(jié)面間失去正常阻隔結(jié)構(gòu)而直接相抵，從而誘發(fā)關(guān)節(jié)強直。Meng等[19]于2009年提出翼外肌牽張成骨假說，解釋翼外肌在創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強直發(fā)生中的作用。該假說認(rèn)為，翼外肌的動力牽拉使得骨折段和髁突殘端間的間隙漸進(jìn)性成骨，大量的成骨和周邊結(jié)構(gòu)的融合導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直，其骨生成機(jī)制和牽張成骨類似。這一假說已被動物模型所證實[20-21]。綜上所述，伴隨著對創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強直發(fā)生機(jī)制的理解深化，SFMC治療方案的選擇也在發(fā)生變化，外科精準(zhǔn)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸成為被廣泛認(rèn)同的方案。

來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年10月第34卷第5期