口腔影像學(xué)

一、發(fā)展簡(jiǎn)史 

1、口腔放射學(xué)由單純牙科放射學(xué)發(fā)展為口腔頜面放射學(xué)，并逐漸發(fā)展為口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)。 

口腔頜面部介入性放射學(xué)和實(shí)驗(yàn)放射學(xué)開始得以發(fā)展。 2、1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，2周之后用于拍攝牙科X線片。 二、歷史人物 

1 美國(guó)人C.E.Kells拍攝第一張根尖片。  2 芬蘭人Vellebonna設(shè)計(jì)出曲面體層機(jī)。  

3 1971年英國(guó)物理學(xué)家Hounsfild創(chuàng)制了CT裝置。 4 1961年iedses des plantes發(fā)明圖像減影法。 三、口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查與診斷 

1）面對(duì)如此復(fù)雜的多種可供選擇的影像學(xué)檢查技術(shù)，口腔醫(yī) 

務(wù)工作者必須深刻了解不同檢查技術(shù)對(duì)于疾病診斷和治療的切實(shí)和具體的幫助。 2）影像醫(yī)生要有良好的專業(yè)教育背景、豐富的工作經(jīng)驗(yàn)及對(duì)疾病相關(guān)臨床特征、發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其病理學(xué)基礎(chǔ)的深刻理解。 

因同一種疾病的影像表現(xiàn)可以有較大的區(qū)別，甚至完全不同；完全不同的疾病亦可有類似的影像學(xué)表現(xiàn)。 

3）對(duì)于疾病的診斷是臨床醫(yī)師根據(jù)臨床特征及多種客觀檢查結(jié)果綜合判斷的過程，但不能作為醫(yī)師臨床診斷最終和唯一的依據(jù)。 

（附加：電離輻射對(duì)正常口腔粘膜及頜面皮膚損害的臨床表現(xiàn)。） 

四、放射防護(hù)三個(gè)主要原則？（該考點(diǎn)的考試題型可包括問答/選擇/填空三種）    1、實(shí)踐的正當(dāng)性：首先判斷X檢查的必要性。   

2、放射防護(hù)的最優(yōu)化：在滿足診斷的前提下盡可能減少劑量。             3、個(gè)人劑量的限制：限制個(gè)人所受總照射量。 

五、放射防護(hù)的具體方法（該考點(diǎn)的考試題型可包括問答/選擇/填空三種）  1 減少照射時(shí)間：（1）盡量用攝影代替透視；           （2）提高記錄和現(xiàn)象系統(tǒng)的靈敏度；           （3）提高成像質(zhì)量減少重復(fù)檢查。 

2 屏蔽防護(hù)：（1）使用長(zhǎng)遮線筒及限制射線束的大?。?               （2）應(yīng)禁止使用塑料制椎形遮線筒；                （3）限制X線管組裝體的X線泄漏；                （4）使用持片器；                （5）患者防護(hù)屏蔽；                （6）工作環(huán)境的屏蔽。 

3 減少無效X線量：（1）盡可能合理采用高管電壓投照； 

（2）X線機(jī)應(yīng)使用不小于規(guī)定的固定濾過厚度；                      （3）合理增加管電壓和加大濾過層厚度。 

4 距離防護(hù)：（1）從事X線的工作人員在進(jìn)行曝光時(shí)必須與X線源保持一定的距離以

減少放射損害；    

（2）X線檢查時(shí)，焦點(diǎn)距患者皮膚應(yīng)具有一定距離； 

（3）在接受X線檢查時(shí)，除受檢部位外，應(yīng)使身體的其他部位盡量遠(yuǎn)

離有用線束及其照射部位。      

六、 醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及正常圖像 （一）口腔頜面專用X線機(jī)

1、口腔頜面專用X線機(jī)種類 

（1）牙科X線機(jī)（2）曲面體層X線機(jī)（3）X線頭影測(cè)量機(jī)（4）口腔體腔X線機(jī)（5）牙科X線數(shù)字影像設(shè)備。 

2 牙科X線機(jī)種類：基本有三種形式：可移動(dòng)立式、壁掛式和在綜合、診療臺(tái)上的鑲帶式。 

（二）曲面體層X線機(jī) 

1 曲面體層攝影定義：是根據(jù)口腔頜面部的解剖特點(diǎn)，利用體層攝影和狹縫攝影原理而設(shè)計(jì)的固定三軸連續(xù)轉(zhuǎn)換的體層攝影技術(shù)。 

2 曲面體層X線機(jī)特點(diǎn)：它一次曝光即可將全口牙齒、牙周組織及相鄰解剖結(jié)構(gòu)的體層影像投照在一張膠片上，顯示范圍廣，適用于頜骨多發(fā)病變、頜骨外傷、頜骨發(fā)育畸形及牙齒、牙周疾患的診斷。 

3  曲面體層X線機(jī)種類：（1）專用于曲面體層攝影， 

（2）另一種在曲面體層X線機(jī)外增加了頭顱固位裝置，可用于X線頭影測(cè)量攝影 （四）口腔體腔X線機(jī) 

口腔體腔攝影定義：x線管伸人口腔內(nèi)，膠片放置在口腔外圍繞病人的顏面部進(jìn)行

攝影。 

四、醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及正常圖像                第一節(jié)X線平片檢查                   1 X線平片檢查種類——口內(nèi)片和口外片    

2 口內(nèi)片檢查種類——根尖片、（牙合）翼片、（牙合）片               

3（選擇或是非題）口外片檢查種類：上下頜第三磨牙口外片、下頜骨側(cè)位片、下頜骨后前。 

位片：下頜骨升支切線位片、鼻頦位片、顴骨后前位片、顴弓位片、顱底位片、顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位片、踝狀突經(jīng)咽側(cè)位片、口腔體腔攝影 片及X線頭影測(cè)量片等  一 根尖片 （一） 投照技術(shù) 

1． 根尖片分角線投照技術(shù) 

（1）患者位置：患者坐在專用口腔治療椅上，椅座呈水平位，背托呈垂直位，調(diào)節(jié)椅子高度，使患者口角與術(shù)者腋部相平，以利術(shù)者操作。 

患者坐在椅子上呈直立姿勢(shì)，頭部靠在頭托上，矢狀面與地面垂直。                投照上頜后牙時(shí)，外耳道口上緣至鼻翼之連線（聽鼻線）與地面平行。                投照上頜前牙時(shí)，頭稍低，  使前牙的唇側(cè)面與地面垂直。 

投照下頜后牙時(shí)，外耳道口上緣至口角之連線（聽口線）與地面平行。                投照下頜前牙時(shí)，頭稍后仰，使前牙的唇側(cè)面與地面垂直。 

（2）膠片分配：成年人進(jìn)行全口牙齒檢查時(shí)，需用14張膠片，其分配方法如表41。                對(duì)兒童進(jìn)行全口 X線檢查時(shí)，一般用 10張2cm x3cm膠片，其分配方法如表42。 

（3）膠片放置及固定：膠片放人口內(nèi)應(yīng)使膠片感光面緊靠被檢查牙的舌（腭）側(cè)面。                      投照前牙時(shí)，膠片豎放，邊緣要高出切緣7mm左右； 

投照后牙時(shí)，膠片橫放，邊緣高出（牙合）面10mm左右。 （4）X線中心線 

1）X線中心線角度：X線中心線與被檢查牙的長(zhǎng)軸和膠片之間的分角線垂直。

2）X線中心線位置：投照根尖片時(shí)X線中心線需通過被檢查牙根的中部。    （三）正常圖像 

l.牙及牙周組織解正常圖象概述（選擇/問答/填空/是非） 

（1）釉質(zhì)：為人體中鈣化程度最高的組織，X線片上影像密度亦最高，似帽狀被覆在冠 部牙本質(zhì)表面。 

（2）牙本質(zhì)：礦物質(zhì)含量較釉質(zhì)少，圍繞牙髓構(gòu)成牙齒主體，影像密度較釉質(zhì)稍低。 （3）牙骨質(zhì)：覆蓋于牙根表面牙本質(zhì)上，很薄，在X線片上顯示影像與牙本質(zhì)不易區(qū)別。  

（4）牙髓腔：在X線片上顯示為密度低影像。下頜磨牙牙髓腔似“H”形，上頜磨牙牙髓腔呈圓形或卵圓形。年輕人牙髓腔寬大，老年人髓室較年輕人小，根管亦細(xì)，這是隨年齡增長(zhǎng)有繼發(fā)性牙本質(zhì)形成所致。 

（5）牙槽骨：在X線片上顯示的影像比牙密度稍低。上牙槽密質(zhì)骨薄，松質(zhì)骨多，骨小梁呈交織狀X線片顯示為顆粒狀影像。下牙槽密質(zhì)骨厚而松質(zhì)骨少，骨小梁呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，牙間骨小梁多呈水平方向排列，而根尖部有時(shí)見放射狀排列，骨髓腔呈三角形和大小不等的圓形低密度影像。牙槽骨的正常高度應(yīng)達(dá)到牙頸部。 

（6）牙硬板：即固有牙槽骨，為牙槽窩的內(nèi)壁，圍繞牙根，X線片上顯示為包繞牙根的、連續(xù)不斷的高密度線條狀影像。 （7）牙周膜：X線片上顯示為包繞牙根的連續(xù)不斷的低密度線條狀影像，厚度約為0．15－0．38mm，其寬度均勻一致（圖43）。 

2．上頜根尖片所見有關(guān)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)：（1）在上頜中切牙位根尖片上常可見切牙孔、聘中縫、鼻腔及鼻中隔的影像  （2）在上頜磨牙位根尖片上常可見上頜竇底部、顴骨、喙突、上頜結(jié)節(jié)及翼鉤等結(jié)構(gòu)。 

3．下頜根尖片所見有關(guān)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)：（1） 在下頜切牙位根尖片上?？梢婎W棘、頦嵴、營(yíng)養(yǎng)管等結(jié)構(gòu)（2）在下頜前磨牙位根尖片?？梢婎W孔；在下頜磨牙位根尖片?？梢娤骂M骨外斜線、下頜管及下頜骨下緣等結(jié)構(gòu) 三、上頜前部（牙合）片常圖像 

此位置可顯示上頜前部全貌。常用于觀察上頜前部骨質(zhì)變化及乳、恒牙的情況           

四 上頜后部（牙合）片正常圖像 

此片可顯示被檢查側(cè)上頜骨后部的影像,包括第一前磨牙至第二磨牙、牙槽突和該側(cè)上頜竇底部。 

常用于觀察一側(cè)上頜后部骨質(zhì)變化的情況。 五 下頜前部（牙合）片正常圖象 

此片可顯示下頜頦部影像。常用于觀察下頜額部骨折及其他頦部骨質(zhì)變化。 六 下頜橫斷（牙合）片正常圖象 

此片可顯示下頜體和牙弓的橫斷面影像，常用于檢查下頜骨體部骨質(zhì)有無頰、舌側(cè)膨脹 

也可用于輔助診斷下頜骨體骨折移位以及異物、阻生牙定位等。如欲觀察頜下腺導(dǎo)管結(jié)石，則需以投照軟組織條件曝光。 七．上下頜第三磨牙口外投照片 

第三磨牙X線片，一般采用口內(nèi)投照法，膠片必須置放于口內(nèi)被照牙區(qū)域。 

常引起患者惡心、嘔吐，給患者帶來很大痛苦，且往往由于膠片不能向后放置，        水平阻生的第三磨牙根尖不能拍攝于X線片上 

對(duì)于兒童患者檢查第三磨牙牙胚時(shí)，采用口內(nèi)投照法就更為困難。而使用口外投照法，使克服了這一缺點(diǎn)。 

正常圖像：此片可清楚地顯示雙側(cè)第三磨牙的影像及上頜結(jié)節(jié)部位。 

可用于觀察第三磨牙的形態(tài)及萌出情況、阻生方向等；也可用于觀察確定兒童第三磨牙牙胚的發(fā)育情況。 八、華 特 位 片 

華特位（Water’sposition）又稱為鼻頦位。 

正常圖像：主要用來觀察鼻竇的情況，特別是上頜竇影像顯示最佳。主要用于觀察上頜竇、額竇、篩竇。 九、顴骨后前位片 

正常圖像：上頜竇上部外側(cè)密度高的影像為顴骨，其向后延伸為顴弓。 十、顱底位片 

顱底位片又稱為頦頂位片。 

正常圖像：本片可顯示顱底的影像。 十一、顴弓位片 

正常圖像：此片可清楚地顯示投照側(cè)顴骨、顴弓的影像，位于顳骨及下頜骨的外方，主要用于檢查顴骨及顴弓骨折。 十二、下頜骨側(cè)位片 

正常圄像：此片可清楚地顯示下頜骨體磨牙區(qū)及下頜升支，但下頜骨體尖牙區(qū)與              對(duì)側(cè)下頜骨重疊，髁狀突則和部分關(guān)節(jié)窩重疊。 

下頜管呈寬約0．3cm的長(zhǎng)條形低密度影像，其兩側(cè)高密度線條狀影像為下頜管。下頜管壁前部影像常顯不清晰                              

十三、下頜骨后前位片                                                          正常圖象： 此片可顯示上下頜骨后前位影像，以顯示雙側(cè)下頜升支后前位影像最為滿意， 

常用于雙側(cè)對(duì)比觀察下頜升支各部病變，觀察此片時(shí)需注意寰樞關(guān)節(jié)在上頜骨下部影像上重疊，勿誤認(rèn)為骨折線。 十四．下頜骨開口后前位片 

正常圖像：此片可清楚地顯示雙側(cè)下頜骨開口后前位影像。由于踝狀突在開口位時(shí)滑出關(guān)節(jié)窩，顯像于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前下方， 

可使髁狀突影像避開重疊，從而踝狀突顯示較一般頜骨后前位清晰。常用于觀察雙側(cè)髁狀突內(nèi)外徑向的病變。  十五、下頷骨升支切線位片 

正常圖像：此片可顯示一側(cè)下頜升支后前切線位的影像，在此位置上，下頜升支外側(cè)密質(zhì)骨板呈直線致密而整齊的影像。 

常用于觀察下頜升支外側(cè)密質(zhì)骨膨出、增生及破壞的情況。     

第四節(jié)  普通造影檢查 1.腮腺造影后前位片 

1） 主導(dǎo)管在下頒升支上斜向后下走行。正常主導(dǎo)管長(zhǎng)約5cm,最.9~4.0mm,平均2.0mm。 

主導(dǎo)管入口處因繞過咬肌前緣的走行不同,在本片上可顯示為直線、略呈膝狀彎曲或呈粗結(jié)狀彎曲后再向后下走行。 

主導(dǎo)管走行以直線形和凹面向上的弧形者多見。

2）分支導(dǎo)管與主導(dǎo)管相連處近于直角,導(dǎo)管系統(tǒng)在腺體內(nèi)逐級(jí)分支,由粗至細(xì),最后進(jìn)入腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。 

根據(jù)造影劑注入量的多少,可分別顯示出主導(dǎo)管、葉間導(dǎo)管及小葉間導(dǎo)管。 

主導(dǎo)管及各級(jí)分支導(dǎo)管邊緣光滑。分支導(dǎo)管自主導(dǎo)管分出較早、主導(dǎo)管較短者稱為干線型; 

分支導(dǎo)管幾乎在主導(dǎo)管近腺體的1/3端同時(shí)分出,主導(dǎo)管較長(zhǎng)者稱為分散型 。干線型較為常見。 

3）腺體緊貼下頜升支外側(cè),其上下兩端較薄,中間稍厚,外緣呈整齊的弧形,腺泡影像分布均勻。 

主導(dǎo)管自導(dǎo)管口向外側(cè)伸延;在離下頜升支外緣約1cm多處轉(zhuǎn)向后方并向上、下逐級(jí)分支。 

大部分導(dǎo)管分支位于下頜升支外側(cè)，小部分導(dǎo)管分支可延伸致下頜升直內(nèi)側(cè)。 4）涎（腮）腺分泌功能片在拍攝涎腺造影片后5分鐘,拍攝涎腺分泌功能片。 

在涎腺分泌功能正常時(shí),造影劑應(yīng)全部排空。但在用碘油造影時(shí),往往在造影后5分鐘功能片仍有少量造影劑滯留。 

排空情況除主要與涎腺分泌功能有關(guān)外。 第5章  牙及牙周疾病 牙及牙周疾病 

一 定義：齲?。╠ental canes）是牙硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病，是人類最常見的疾病之一      

二 分類：齲病按病變深度可分為淺齲、中齲和深齲。 三 臨床表現(xiàn)：僅限于釉質(zhì)或牙骨質(zhì)，患者無自覺癥狀。 

中齲是指齲壞已進(jìn)展至牙本質(zhì)淺層，有較深的齲洞，有時(shí)對(duì)冷、熱、酸、甜等刺激較為敏感，也可無自覺癥狀。 

深齲是指病變已發(fā)展至牙本質(zhì)深層，有很深的齲洞，對(duì)各種刺激敏感或疼痛。            

四 影像學(xué)表現(xiàn)                                                         

1．淺齲：只累及釉質(zhì)或牙骨質(zhì)。檢查用常規(guī)根尖片。淺齲表現(xiàn)為圓弧形的凹陷缺損區(qū)，邊緣不光滑，其范圍一般較小。 

2．中齲：齲病已進(jìn)展至牙本質(zhì)淺層，X線片可清楚地顯示病變。有的表現(xiàn)為圓弧凹陷狀牙硬組織缺損；有的表現(xiàn)為口小底大的倒凹狀的缺損。 

3．深齲：齲病進(jìn)展至牙本質(zhì)深層，接近牙髓室甚至與牙髓室相通，臨床上可見很深的齲洞。X線片上可見到較大的齲洞，齲洞底與髓室接近 

有的齲洞與髓室間有一薄層清晰的牙本質(zhì)和繼發(fā)牙本質(zhì)影像，提示尚無穿髓；當(dāng)齲洞與髓角或髓室相融合則提示有可能已穿髓 

4.繼發(fā)齲：是指齲病治療后，窩洞周圍牙體組織又發(fā)生齲壞。X線片上可顯示在金屬充填物的窩洞邊緣，牙硬組織破壞形成密度減低的不規(guī)則的窄縫。 

邊緣常不光滑。在觀片時(shí)要注意與金用充填物下方的墊底材料鑒別，因?yàn)檫@些材料往往是透射性的，X線表現(xiàn)為低密度影像。 第3節(jié) 根尖周病 

定義：根尖周病（perisgical diseases）是指根尖及其周圍組織所發(fā)生的病變，包括根尖周炎、致密性骨炎、牙骨質(zhì)增生、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良等。  一 根尖周炎                    （一）根尖膿腫 

1 分類：根尖膿腫（PeriaPical abscess）分為急性和慢性兩種。急性根尖膿腫多由急性漿液性炎癥而來。 

也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致。慢性根尖膿腫可由于根尖肉芽腫的中央部分壞死、液化形成膿腔； 

或由急性根尖周膿腫轉(zhuǎn)化而來。可變色，無活力。   2 影像學(xué)表現(xiàn)： 

（1）急性期早期X線檢查一般看不出根尖周骨質(zhì)改變， 有時(shí)牙周膜間隙稍微增寬； 

（2）隨病情發(fā)展，可見以病原牙為中心，骨質(zhì)破壞程度較重，呈彌散性破壞，邊界不清。 

（3）慢性期在根尖區(qū)出現(xiàn)一邊界清楚、邊緣不光滑的小范圍骨質(zhì)破壞的低密度區(qū)，骨硬板消失，病變一般較局限，外周可有骨質(zhì)增生反應(yīng)       

（二）根尖周肉芽腫                                                          1 病因：根尖周肉芽腫（periapical ranuloma）是根尖周組織受到輕微緩慢的感染刺激而產(chǎn)生的炎性肉芽組織，是慢性根尖周炎的一種主要病變類型。 

2 臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，初期癥狀可在叩診時(shí)有不適感，有時(shí)感牙伸長(zhǎng)，偶有輕微疼痛。如有牙髓壞死分解，則牙有變色。 

3 影像學(xué)表現(xiàn)：在病源牙的根尖、根側(cè)方或根分叉有圓形或卵圓形的密度減低區(qū)，病變范圍較小，直徑一般不超過1cm， 

周界清楚，無致密的骨硬板。病變周圍的骨質(zhì)正?；蛏宰冎旅堋?nbsp;

（三）根尖周囊腫 

1 臨床表現(xiàn)：患者常無自覺癥狀。囊腫呈膨脹性擴(kuò)張，使頜骨膨大。多數(shù)囊腫體積不大，平均直徑為l－2cm。 

有的囊腫可發(fā)展較大，捫之有乒乓感或波動(dòng)感。還可壓迫鄰牙，使之松動(dòng)移位。 

2 影像學(xué)表現(xiàn)：多有齲齒、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙根尖為中心，形成形狀較規(guī)則、 

大小不等的圓形或卵圓形骨質(zhì)破壞低密度病變區(qū) 

邊緣清晰銳利。囊腫邊緣形成一致密的線條影。當(dāng)囊腫繼發(fā)感染，致密線條影可消失。 

囊腫也可以增長(zhǎng)很大，造成骨質(zhì)膨脹畸形，骨密質(zhì)變薄。                          有的由于骨阻力的不同而形成分葉狀。牙可被推壓移位，牙根偶有吸收。    二、致容性骨炎 

（一） 定義： 致密性骨炎（condensing osteitis）是指根尖周組織受到輕微緩慢低毒性因素刺激產(chǎn)生的一種骨質(zhì)增生的防御性反應(yīng)。 

（二） 臨床表現(xiàn)：多見于青年人，下頜第一磨牙多見，常有較大的齲壞，一般無自覺癥狀。 

（三） 影像學(xué)表現(xiàn)：患牙根尖區(qū)骨小梁增多增粗，骨質(zhì)密度增高，骨髓腔變窄甚至消失。與正常骨組織無明顯分界。根尖部牙周膜間隙可增寬，根尖無增粗膨大。 三、牙周炎的影像學(xué)表現(xiàn) 

四、牙源性中央性和邊緣性頜骨骨髓炎的發(fā)病機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)。 

五、含牙囊腫、角化囊腫、成釉細(xì)胞瘤的好發(fā)部位、好發(fā)年齡、病理分型及影像學(xué)表現(xiàn)。

六、頜面骨折的基本X線表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、骨折愈合、下頜骨折常見部位及X線表現(xiàn)、上頜骨折Lerfort骨折分型的骨折線走向分布。 七、慢性阻塞性腮腺炎的病因及其腮腺造影表現(xiàn)。 

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