文 / 謝尚廷  醫(yī)師

牙周病的破壞，常造成骨頭高度上的不足，并增加人工植牙的困難度。對(duì)于這樣的植牙案例，常需要進(jìn)行上頜竇增高術(shù)， 予以增加骨頭的垂直高度。上頜竇增高術(shù)常以兩種方式進(jìn)行：上頜竇側(cè)窗(lateral window  approach)與上頜骨脊 (crestal approach)。以下將討論此兩種不同的術(shù)式。

近三十年前，Boyne、James (1985)和Tatum (1986)等學(xué)者提出在上頜骨側(cè)壁開窗術(shù)，使用骨粉放置在上頜竇底部，以增加上頜后牙區(qū)骨頭高度。隨后在1988年時(shí)，Summers提出從上頜后牙無(wú)牙脊位置(crestal)，直接以osteotmoes術(shù)式將上頜竇提升。

在植牙手術(shù)執(zhí)行之前，需要進(jìn)行全口檢查與軟硬組織的評(píng)估?？谕馐嗄Ｐ团ccone  beam CT資料搜集有助于治療計(jì)劃的擬定。在石膏模型上進(jìn)行diagnostic wax up有助于決定植體上假牙前后關(guān)系、頰舌側(cè)位置、咬合高度、及植體與植體上假牙的高度比例。使用Cone beam CT（CBCT）可以容易了解手術(shù)區(qū)硬組織條件，如Septum、骨頭高度及寬度、骨頭密度、神經(jīng)血管位置等。分析以上數(shù)據(jù)后，較容易得到可預(yù)期性的結(jié)果。

手術(shù)醫(yī)師的術(shù)式，會(huì)因植牙區(qū)骨頭高度不同而有所差異。依照術(shù)式分類下，骨頭高度上差異大致可分為三種形態(tài)：

1) 大于9 mm  

2) 6-9 mm  

3) 3-6 mm  

4)小于3 mm

初期穩(wěn)定度在第一及第二類型的案例（>9mm; 6mm-9mm） 可以較容易達(dá)到，故通常以crestal  approach進(jìn)行手術(shù)。Lateral window術(shù)式在第三型（3mm-6mm）較被建議。 若是前三個(gè)類型的初期穩(wěn)定度達(dá)到35Mpa，可以考慮當(dāng)次放置植體。若骨頭條件屬于第四型（<3mm），Lateral  approach 比較建議使用，而植體可考慮等到Grafted Bone較成熟時(shí)再置入。(Fig. 1 &  2）術(shù)式的選擇與骨頭高度有密切的關(guān)系，當(dāng)骨頭垂直高度小于3 mm（于兩顆植體中），植體應(yīng)考慮  Bone graft穩(wěn)定后再植入。

Lateral approach  或Lateral window  technique，是將上頜竇于上頜骨側(cè)壁處骨頭移除，或推入上頜竇內(nèi)。 在超聲波骨刀發(fā)展以前，通常以旋轉(zhuǎn)器械進(jìn)行側(cè)壁骨頭的移除(Fig. 3)。使用慢速手機(jī)（low-speed）的缺點(diǎn)是在切削骨頭時(shí)所產(chǎn)生震動(dòng)較大，及較容易穿破上頜竇內(nèi)的黏膜（Scheneiderian membrane）。使用高速手機(jī)（high-speed）產(chǎn)生的震動(dòng)較小，但需要較輕緩的動(dòng)作。超音波骨刀(Fig.4)切削效率比傳統(tǒng)超聲波器械高出三倍，并且在效率、精準(zhǔn)度及簡(jiǎn)易度上更具優(yōu)勢(shì)，并且較旋轉(zhuǎn)器械更不容易穿破上頜竇內(nèi)膜（sinus membrane）。

Lateral window的區(qū)域及范圍可借由CBCT和解剖構(gòu)造位置來(lái)決定。理想的window骨切線前緣及下緣位置應(yīng)離sinus底部(floor)其前緣(anterior wall)3-5 mm (Fig. 5 &  6)。

上緣不能高于后上齒槽動(dòng)脈(上頜動(dòng)脈分支)，而后緣應(yīng)由植體位置所決定。 當(dāng)預(yù)定好切骨頭位置決定后，先在牙脊上軟組織做一條水平切線，這條水平切線需切足，以暴露出手術(shù)區(qū)域(Fig. 7)。 水平切線完成后，在皮瓣的近心處做一條垂直切線(Fig. 8)，接著進(jìn)行全層瓣(Full-thickness)的翻瓣。當(dāng)上頜骨側(cè)方暴露出來(lái)后，可以使用牙周探針測(cè)量手術(shù)前決定的骨切除位置。測(cè)量及決定實(shí)際位置后，可使用超聲骨刀(Piezoelectric)或旋轉(zhuǎn)器械(Rotary instruments)進(jìn)行側(cè)窗的骨切除。當(dāng)骨切線完成，并可以完整地看到上頜竇膜(sinus membrane)時(shí)(Fig. 9)，骨側(cè)窗需輕巧地推入上頜竇腔內(nèi)(Fig. 10)，并小心地將sinus membrane跟骨頭游離開(Fig. 11)或?qū)](méi)支撐的骨頭完全移除 (Fig. 12)。

當(dāng)sinus membrane從骨頭上游離開后，需確認(rèn)sinus membrane沒(méi)有破掉，這時(shí)可考慮請(qǐng)患者輕輕用鼻子呼氣來(lái)進(jìn)行確認(rèn)?；颊吆粑鼤r(shí)，可以見到sinus membrane有鼓脹的現(xiàn)象。以上動(dòng)作確認(rèn)完畢后，即可將骨粉放入腔室中間，以增加骨高度 (Fig.  13)。當(dāng)補(bǔ)骨材料放置完成后，手術(shù)過(guò)程中所打開的側(cè)窗處，可使用可吸收性膠原膜(collagen membrane)或PRF(Platelet-Rich Fibrin)覆蓋上。覆蓋完畢后，即可將皮瓣覆蓋回去并進(jìn)行縫合，縫合時(shí)需確認(rèn)皮瓣是否有張力(tension)，若尚有張力時(shí)，需進(jìn)行tension release，因張力小的縫合在術(shù)后結(jié)果較佳。

Crestal approach的翻瓣時(shí)，先進(jìn)行一條顎側(cè)水平切線，若手術(shù)視野不足，可考慮再進(jìn)行垂直切線。當(dāng)full-thickness flap完成后，理想上植牙鉆針鉆入骨頭后，須停在離上頜竇底部1mm處，若達(dá)到這樣的位置，所鉆出的孔洞底部與上頜到底部只會(huì)留下薄薄的一層骨頭，接著即可開始使用osteotome。 Osteotome不只能擴(kuò)大鉆出孔洞的大小，并且能將底部薄薄的骨頭頂開(Fig. 15)。

使用osteotome后則使用生理食鹽水沖洗，確保沒(méi)有軟組織遺留在孔洞內(nèi)。接著在孔洞內(nèi)放置骨粉，并先使用較細(xì)的osteotome將骨粉漸漸的推入上頜竇底部，再重復(fù)幾次這樣的步驟后，可使用測(cè)量器測(cè)量孔洞是否達(dá)到既定的深度。理想上，孔洞深度應(yīng)比植體深度多出2mm。此時(shí)，可使用X光輔助確定深度是否達(dá)到。（待續(xù)）

來(lái)源于 國(guó)際植牙醫(yī)學(xué)會(huì)