牙周科、修復(fù)科醫(yī)師會(huì)診分析研究模型、X線片后，制定綜合治療方案，充分告知患者，并簽署知情同意書(shū)。

具體操作步驟如下：（1）牙周處理：牙周基礎(chǔ)治療控制炎癥反應(yīng)，設(shè)計(jì)上前牙齦緣的理想位置控制牙齦切除量。少量去骨恢復(fù)生物學(xué)寬度，改善齦緣不調(diào)。（2）初期修復(fù)：兩次制作臨時(shí)修復(fù)體，根據(jù)齦乳頭生長(zhǎng)情況多次設(shè)計(jì)和調(diào)整鄰面接觸點(diǎn)位置，誘導(dǎo)齦乳頭逐漸充滿鄰間隙。（3）終期修復(fù)：術(shù)后3個(gè)月牙周組織健康，齦緣穩(wěn)定，完成上前牙全瓷冠制作繼續(xù)誘導(dǎo)觀察齦乳頭生長(zhǎng)。（4）長(zhǎng)期牙周維護(hù)治療，鞏固牙周健康，達(dá)到齦乳頭充盈良好穩(wěn)定的美學(xué)效果。

治療結(jié)果：（1）術(shù)中去骨后使牙槽骨嵴頂位于肩臺(tái)根方約3 mm，恢復(fù)生物學(xué)寬度；修整唇面與鄰面牙槽骨外形，形成唇側(cè)牙槽骨與鄰面牙槽骨嵴頂2 mm落差，以利齦緣協(xié)調(diào)和齦乳頭誘導(dǎo)。（2）全冠修復(fù)后，牙齦色粉質(zhì)韌，無(wú)深牙周袋。（3）上前牙牙冠長(zhǎng)寬比例協(xié)調(diào)，形態(tài)美觀，牙齦協(xié)調(diào)。上頜前牙“黑三角”逐漸消失，齦乳頭逐漸生長(zhǎng)充盈良好，改善露齦笑，取得了良好效果。

4分析與討論

在影響口腔軟組織美觀的諸多因素中，“黑三角”所引發(fā)的齦乳頭缺陷無(wú)疑是最常見(jiàn)也是令醫(yī)生較為棘手的問(wèn)題。所謂“黑三角”是由于前牙鄰間牙槽骨喪失或牙齦乳頭退縮造成的牙齒鄰間隙出現(xiàn)空隙，其實(shí)質(zhì)是齦乳頭充盈不足。齦乳頭充盈鄰間隙取決于多方面的因素，包括牙槽骨的高度與接觸區(qū)的位置、牙冠外形、牙周手術(shù)種類以及口腔衛(wèi)生狀況等。

Tarnow等的研究報(bào)道，當(dāng)牙冠鄰面接觸區(qū)到其根方牙槽骨嵴頂?shù)木嚯x不超過(guò)5 mm時(shí)，幾乎100%（298/300）的牙齦乳頭充滿鄰間隙，但這個(gè)距離大于或等于7 mm時(shí)，齦乳頭僅有27%充盈良好。之后類似的研究比較了牙冠鄰面接觸點(diǎn)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x和齦乳頭高度之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)距離與齦乳頭充盈與否密切相關(guān)，是一個(gè)有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

因此，在設(shè)計(jì)全瓷修復(fù)體時(shí)，將鄰面接觸區(qū)向根方上移，使接觸點(diǎn)與牙槽骨嵴頂?shù)木嚯x盡可能在5 mm之內(nèi)，以利于未來(lái)齦乳頭能完善充盈鄰間隙。

為使齦乳頭在鄰面骨缺損存在的情況下生長(zhǎng)并充盈鄰間隙，除了接觸區(qū)的位置外，牙冠外形也是重要的影響因素。牙冠形態(tài)可以分為方圓形、卵圓形和尖圓形，其形狀影響了外展隙的形態(tài)，其中方圓形鄰間隙根方較其他兩者窄，因此更容易充滿鄰間隙。Chow等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)牙冠寬度與長(zhǎng)度比值I>0.87時(shí)，牙冠更接近于方圓形，此時(shí)牙齦乳頭更易于充滿鄰間隙。Chen等的研究也表明，方圓形較其他牙冠更不容易導(dǎo)致齦乳頭退縮。

本研究在治療設(shè)計(jì)時(shí)考慮到患者牙根偏短，因此為保證合適的冠根比設(shè)計(jì)了方圓形的牙冠外形，并在手術(shù)中謹(jǐn)慎去骨，盡量保留鄰間隙的牙槽骨嵴頂高度。盡管既往文獻(xiàn)報(bào)道牙冠延長(zhǎng)術(shù)后牙齦易發(fā)生變化，提示冠延長(zhǎng)術(shù)后早期應(yīng)盡量減少對(duì)牙齦的刺激，建議觀察數(shù)周或制作齦上邊緣的臨時(shí)修復(fù)體，待組織充分愈合、重建后再開(kāi)始，如果過(guò)早修復(fù)，往往會(huì)干擾組織的正常愈合，并在組織充分愈合后導(dǎo)致修復(fù)體邊緣的暴露。

本例中我們采取在牙周手術(shù)后即制作臨時(shí)修復(fù)體刺激牙齦乳頭無(wú)炎癥的生長(zhǎng)，并不斷調(diào)整臨時(shí)修復(fù)體外展隙形態(tài)，使牙冠外形接近方圓形，達(dá)到了有助于齦乳頭能夠按照未來(lái)修復(fù)體的外形更好生長(zhǎng)的結(jié)果。

本研究針對(duì)患者的特點(diǎn)和臨床情況，采用相對(duì)簡(jiǎn)單的牙冠延長(zhǎng)術(shù)結(jié)合臨時(shí)修復(fù)體的調(diào)改誘導(dǎo)齦乳頭生長(zhǎng)，在臨床操作中具有實(shí)用意義。雖然采用游離結(jié)締組織瓣移植或者指狀分裂技術(shù)等牙周手術(shù)也能得到類似的效果，但是手術(shù)操作較為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求高，而且會(huì)增加患者的創(chuàng)傷。本文采用相對(duì)簡(jiǎn)單的美學(xué)牙冠延長(zhǎng)術(shù)，結(jié)合對(duì)修復(fù)體的多次調(diào)改，雖然增加了就診次數(shù)，但減少患者創(chuàng)傷的同時(shí)也降低了整體費(fèi)用，同樣取得了良好效果。

通過(guò)簡(jiǎn)單有效的牙冠延長(zhǎng)術(shù)結(jié)合多次調(diào)改臨時(shí)修復(fù)體外形來(lái)誘導(dǎo)牙齦乳頭生長(zhǎng)，我們看到戴冠初期雖可見(jiàn)“黑三角”間隙，但3個(gè)月后復(fù)查效果穩(wěn)定。11、21之間的牙齦乳頭基本充盈，21、22之間牙齦乳頭高度有所增加。歷經(jīng)14個(gè)月隨訪，上頜前牙之間的牙齦乳頭按照設(shè)計(jì)要求完全充滿鄰間隙，達(dá)到了預(yù)期的美學(xué)效果。