作者：解放軍61081部隊(duì)門(mén)診部（黃海霞，唐懷福）；解放軍裝甲兵工程學(xué)院門(mén)診部（鄭春輝）

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后出現(xiàn)血腫，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)時(shí)有報(bào)道，筆者在臨床工作中遇到1例患者下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后血腫，報(bào)告如下。

1病例報(bào)告

患者，女，45歲，2011年5月以右下頜第三磨牙反復(fù)發(fā)生冠周炎2年來(lái)我部門(mén)診部就診，要求拔除患牙。自訴牙齒曾有冷熱痛和夜間痛史。

口腔檢查：右下頜第三磨牙近中低位阻生，大面積齲壞，食物嵌入，冷熱（-），叩（-），松動(dòng)I度；右下頜第二磨牙松動(dòng)I度；其余牙體均未見(jiàn)異常?？谇恍l(wèi)生情況差，開(kāi)口度正常，X線曲面斷層顯示：右下頜第三磨牙近中牙周膜間隙增寬，其根尖距離下牙槽神經(jīng)管約3mm。

經(jīng)查體及輔助檢查排除手術(shù)禁忌證后，簽署手術(shù)同意書(shū)，擬局部麻醉下拔除右下第三磨牙。消毒，鋪巾，利多卡因行口內(nèi)法下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)麻醉，口內(nèi)標(biāo)志進(jìn)針約2 cm，抵達(dá)骨面后回抽有血再后退2mm，回抽無(wú)血推注麻藥2ml，邊退針邊推注麻藥2ml。3min患者下唇開(kāi)始麻木，以顴骨為中心，向耳顳部、鼻部、眼部、下頜骨體部呈放射性腫脹，確診為血腫，立即壓迫止血。

檢查患者的基本情況：生命體征平穩(wěn)，脈搏、呼吸正常，意識(shí)清楚，下唇和舌尖麻木；口內(nèi)以注射點(diǎn)為中心腫脹明顯立即給予紗布?jí)浩戎寡?，冰袋冷敷腮部，安慰患者?/span>5min后腫脹再無(wú)增大，約2h后，患者下唇和舌尖麻木感基本消失，腫脹無(wú)明顯變化，囑患者回家繼續(xù)冷敷，第2天復(fù)診，查面部明顯不對(duì)稱，患側(cè)面部腫脹，口角歪斜，眼眥變小，皮膚呈現(xiàn)紫色斑塊，張口稍受限，壓痛不明顯，余未見(jiàn)異常，局部改為熱敷，后復(fù)診檢查：右側(cè)腮部恢復(fù)正常，左右對(duì)稱，皮膚色澤正常，張口正常，無(wú)壓痛、不適等癥狀。

2討論

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥有局部感染、暫時(shí)性神經(jīng)損傷、血腫等，血腫占并發(fā)癥7%左右。分析本例下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后出現(xiàn)血腫的情況有以下幾點(diǎn)值得重視：

①整個(gè)麻醉過(guò)程完全遵照無(wú)菌操作和正確的麻醉方法，針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前的下頜神經(jīng)溝附近，此處微血管、神經(jīng)較為豐富，注射之前一定回抽無(wú)血方可注藥，有血說(shuō)明扎破血管，后退1~2mm再次回抽無(wú)血方可再注藥。患者可能在第一次回抽有血時(shí)扎破血管。

②上頜靜脈叢的深淺度有一定的個(gè)體差異，有的患者刺入不是很深也可以碰到，胖人比瘦人一般要深；寬臉比長(zhǎng)臉要深；頭大比頭小要深；有上頜磨牙比磨牙缺失者要深。

③進(jìn)針的位置和角度關(guān)系很大，如果沿上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)的位置過(guò)高，進(jìn)針深度應(yīng)該適當(dāng)降低，約2 cm即可；如果方便最好在針桿上加一個(gè)消毒橡皮障，根據(jù)患者面形和口腔狀況確定進(jìn)針深度，避免感覺(jué)失誤。

④不要反復(fù)穿刺，有的醫(yī)師習(xí)慣反復(fù)穿刺，以增加麻醉的范圍，但是同時(shí)也增加了刺穿靜脈叢的機(jī)會(huì)，得不償失。對(duì)于年輕患者，筆者習(xí)慣在麻醉藥利多卡因中加入少量腎上腺素，這對(duì)控制意外刺傷靜脈叢后的血腫形成有一定作用