第一節(jié)細(xì)小鈣化根管的疏通

   根管治療是目前為止牙髓病及根尖周疾病最有效的治療方法,主要是通過根管成形,消除根管系統(tǒng)內(nèi)感染物,根管消毒后進(jìn)行嚴(yán)密充填,以達(dá)到預(yù)防根管再感染、保存患牙的目的導(dǎo)致根管治療效果不佳而需要進(jìn)行再治療的原因比較復(fù)雜,具體有以下幾點(diǎn):

①根管本身?xiàng)l

件的問題,如根管狹小、彎曲和鈣化,容易導(dǎo)致根管治療失敗;

②操作者的技術(shù)水平原因?qū)е赂芮诽?、遺漏根管、根管臺(tái)階以及根管器械分離、根管樁折斷等情況;

③完成根管治療后未及時(shí)進(jìn)行冠修復(fù),出現(xiàn)根管滲漏,進(jìn)而導(dǎo)致根管內(nèi)再感染等。

  本節(jié)將著重介紹使用口腔手術(shù)顯微鏡以及其他輔助設(shè)備,對(duì)細(xì)小鈣化根管進(jìn)行診斷、治療,并探討細(xì)小鈣化根管治療失敗的原因及對(duì)策。

一、細(xì)小鈣化根管的病因     

    細(xì)小鈣化根管的治療是根管治療中的難點(diǎn)也是根管治療失敗的常見原因之一。

  導(dǎo)致出現(xiàn)細(xì)小鈣化根管的主要原因有生理、解剖和病理等因素:

①牙外傷及牙創(chuàng)傷:牙外傷以上下頜前牙居多;牙創(chuàng)傷則通常出現(xiàn)在齲病牙體手術(shù)、慢性磨損及酸蝕等病例。牙體組織受損后,牙髓組織啟動(dòng)防御機(jī)制,促使成牙本質(zhì)細(xì)胞功能亢進(jìn),分泌大量的牙本質(zhì)基質(zhì),隨后基質(zhì)鈣化,逐漸堵塞根管和髓腔,最終導(dǎo)致根管鈣化物沉積,嚴(yán)重者可出現(xiàn)根管完全鈣化。下領(lǐng)切牙根管鈣化發(fā)生率遠(yuǎn)高于上領(lǐng)切牙說明下頜切牙易受外界因素影響而出現(xiàn)鈣化。雙根管的上頜前磨牙、上頜磨牙頰側(cè)根管和下頜第一磨牙近中根管等由于根管細(xì)小,也比較容易出現(xiàn)鈣化。

②增齡性原因:隨著年齡的增長根管內(nèi)繼發(fā)性牙本質(zhì)或修復(fù)性牙本質(zhì)沉積、線性鈣化物堵塞根管,導(dǎo)致根管管腔逐漸變小甚至發(fā)生完全鈣化閉鎖。在pH值7.8的環(huán)境中,牙髓細(xì)胞發(fā)生鈣化的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。但也有不同觀點(diǎn)認(rèn)為,如果僅是因?yàn)槟挲g增長導(dǎo)致髓腔和根管變小、變細(xì)而無明顯的病理性因素,老年人的鈣化根管發(fā)生率并不比年輕人高。

③有嚴(yán)重磨損或大面積充填物的患牙,相應(yīng)部位的根管由于修復(fù)性牙本質(zhì)產(chǎn)生、沉積,根管逐漸狹小、閉鎖。

④患牙早年曾經(jīng)接受干髓、塑化等治療,由于牙髓處理不徹底,根尖周病變未能徹底消除,長期慢性感染下可能出現(xiàn)根管鈣化.

⑤根管治療不完善者,根管欠填段可能繼發(fā)鈣化物沉積,出現(xiàn)根管鈣化。

⑥牙周病時(shí),牙周袋內(nèi)的細(xì)菌和毒素對(duì)牙髓組織產(chǎn)生緩慢而持久的刺激,使牙髓組織發(fā)生變性,根管出現(xiàn)鈣化堵塞。

⑦牙髓循環(huán)障礙、牙齒正畸移動(dòng)及遺傳傾向等因素也可導(dǎo)致牙髓髓石形成及根管鈣化。

8 特發(fā)性牙髓鈣化:齲齒、修復(fù)體、充填物、正畸牙移動(dòng)以及創(chuàng)傷等因素以外所致的、無明顯誘因的牙髓鈣化稱為特發(fā)性牙髓鈣化。特發(fā)性牙髓鈣化多見于30~40歲成年人。

二、細(xì)小鈣化根管的診斷

   患牙常規(guī)開髓、暴露髓腔后發(fā)現(xiàn)小號(hào)(如10號(hào)及以下)根管銼進(jìn)入根管困難,或無法探

查到根管,提示有細(xì)小鈣化根管存在的可能。除了通過根管探針或根管銼探查外,一般還需要結(jié)合以下多種手段進(jìn)一步輔助檢查,才能夠得到較為準(zhǔn)確的診斷。

(一)X線診斷

   完全鈣化根管在X線片上的表現(xiàn)是根管影像模糊,密度增高,根管密度與周圍的牙本質(zhì)密度接近,甚至無法區(qū)分根管與牙本質(zhì)的影像。有些根管,可表現(xiàn)為根管影像時(shí)斷時(shí)續(xù)或模糊不清,為不完全鈣化根管表現(xiàn)(圖4-1A)。細(xì)小根管的病例在X線片上,根管影像隱約可見,與同名牙或鄰牙相比,根管較為細(xì)小影像清晰度降低。

（二 )CBCT診斷

   錐形束CT(CBCT)能重建根管的三維結(jié)構(gòu)從冠狀面矢狀面及橫斷面三個(gè)面連續(xù)觀察根管的解剖結(jié)構(gòu)、走向及鈣化情況。

  目前,小視野CBCT物理層厚可達(dá)76m,對(duì)根管系統(tǒng)的顯示明顯優(yōu)于其他影像學(xué)手段。觀察根管的CBCT圖像,冠根向橫斷面能夠比較直觀地顯示根管中央的鈣化情況。觀察時(shí)可從髓底開始,將橫截面斷層由冠方向根尖方向推移,逐層觀察。正常根管位于牙根的中央部位,呈圓形或橢圓形暗影,與周圍的牙本質(zhì)所顯示的致密白色影像有明顯區(qū)別。細(xì)小鈣化根管表現(xiàn)為橫截面中央的暗影變淡、消失,與周圍牙本質(zhì)影密度接近或相同,與同一患牙其他根管及正常鄰牙的根管影像則有明顯區(qū)別。通過CBCT,還可以測量鈣化根管的長度及范圍(圖4-1B、C)。

 (三)顯微放大系統(tǒng)檢查

    細(xì)小鈣化根管的根管口,即使是在口腔手術(shù)顯微鏡下,也不容易被發(fā)現(xiàn)。在鈣化根管的早期,鈣化牙本質(zhì)的顏色可能與周圍正常牙本質(zhì)不同,因此,多數(shù)情況下,利用口腔手術(shù)顯微鏡能夠發(fā)現(xiàn)根管所在位置。有的鈣化根管牙本質(zhì)與周圍牙本質(zhì)顏色相似,難以區(qū)分,此時(shí)借助手術(shù)顯微鏡的高倍放大作用,結(jié)合根管解剖知識(shí),仔細(xì)觀察顏色的細(xì)微差異,有助于提高探查根管口的成功率。完全鈣化的根管,表現(xiàn)為均質(zhì)的硬組織結(jié)構(gòu),有時(shí)與正常牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)難以區(qū)別,當(dāng)采用各種方法均無法疏通時(shí),為了避免產(chǎn)生新的并發(fā)癥,不宜強(qiáng)行疏通,可定期追蹤觀察(圖4-2)

來源； COXO宇森醫(yī)療