1.即刻種植的歷史：

 傳統(tǒng)的種植理念是在拔牙后愈合3-6個(gè)月，才進(jìn)行相應(yīng)位點(diǎn)的種植手術(shù)。近些年來(lái)，由于有大量文獻(xiàn)研究支持，拔牙后即刻進(jìn)行種植越來(lái)越流行。即刻種植更加高效。

 早在1976年,Schulte 教授就提出了根型種植體的巨大優(yōu)勢(shì)，根型種植體的頸部平臺(tái)更大，這樣就增加了它植入拔牙窩后的初期穩(wěn)定性，而且減少了種植體和骨板之間的間隙（圖1）。當(dāng)時(shí)還認(rèn)為由于根型種植體和拔牙窩的形態(tài)更匹配，有可能阻止拔牙之后唇側(cè)骨板的吸收和改變。但是，當(dāng)時(shí)由于支持即刻種植的學(xué)者很少，而且缺乏短期和長(zhǎng)期的理論文獻(xiàn)依據(jù)，所以即刻種植技術(shù)并沒(méi)有得到迅速的推廣。

圖1最初推出的根型種植體追求與拔牙窩盡量匹配

  在上世紀(jì)90年代，隨著引導(dǎo)骨再生技術(shù)的發(fā)展，拔牙后即刻種植又重新提上了議程。利用引導(dǎo)骨再生技術(shù)，可以很好的處理種植體植入后和拔牙窩之間的間隙。從目前的文獻(xiàn)證據(jù)上來(lái)看拔牙后即刻種植和常規(guī)種植的存留率幾乎一樣。

2.即刻種植的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)：

  拔牙后即刻種植的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的，整個(gè)治療的時(shí)間明顯縮短了，患者的創(chuàng)傷也減少了。但是即刻種植對(duì)于醫(yī)生提出了更高的要求，因?yàn)樵诎窝栏C內(nèi)植入種植體，比在愈合好的牙槽骨里植入種植體更難，在拔牙窩里進(jìn)行即刻種植需要經(jīng)過(guò)特殊的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，治療的效果與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。拔牙后牙槽窩會(huì)發(fā)生明顯的生理性改建，特別是對(duì)于菲薄型牙齦類(lèi)型的患者。因此醫(yī)生要對(duì)這一改建有十分充足的了解和經(jīng)驗(yàn)，如果對(duì)這種改建缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，會(huì)造成后期很?chē)?yán)重的生物學(xué)和美學(xué)并發(fā)癥。

3.即刻種植的要點(diǎn)：

圖2  動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的病理切片顯示

即刻種植后骨板發(fā)生了顯著吸收

  最初做即刻種植是為了預(yù)防牙齒拔除后牙槽窩的改建，但后來(lái)事實(shí)證明并非如此。Araújo 和 Lindhe的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，拔牙后3周牙槽骨板平均發(fā)生垂直吸收2.6mm。Botticelli 等獲得了類(lèi)似的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，拔牙4個(gè)月后，垂直骨吸收達(dá)2.8mm（圖2），這些研究均表明牙齒拔除之后無(wú)論是否即刻種植，拔牙窩頰側(cè)、舌側(cè)骨板都會(huì)發(fā)生大量的骨改建。

3.1  充分認(rèn)識(shí)拔牙后牙槽窩改建的生理規(guī)律：

 牙槽骨水平方向的吸收非常顯著，6到12個(gè)月大概會(huì)發(fā)生50%的吸收，平均5-7mm，而三分之二的吸收發(fā)生在拔牙后3個(gè)月內(nèi)。根據(jù)最近的系統(tǒng)性綜述表明，拔牙后前6個(gè)月平均的水平骨吸收是29%到63%，垂直方向上的吸收是11%到22%。即刻種植不能改變束狀骨吸收改建的生理規(guī)律。因此，拔牙后頰側(cè)骨板是無(wú)法保存的。

 Botticelli等試圖通過(guò)臨床研究證明這個(gè)假說(shuō)。他們對(duì)18名患者即刻植入了21顆特定形態(tài)的種植體。所有患者拔牙后頰側(cè)骨板的厚度都大于2mm。術(shù)后4個(gè)月，發(fā)現(xiàn)小的拔牙窩間隙（1.0到2.25mm）自然愈合成骨，頰側(cè)骨板吸收大于50%，而舌側(cè)骨板吸收約30%。這個(gè)研究證明，種植體的形態(tài)和頰側(cè)骨板的厚度，對(duì)于拔牙窩的改建有很大的影響（圖3）。特別是頰側(cè)骨板的解剖形態(tài)，是拔牙后牙槽窩骨板吸收的決定性因素。

圖3  頰側(cè)骨板的形態(tài)是牙槽窩骨板吸收的決定因素

3.2  保證足夠的唇側(cè)骨板厚度：

  有臨床研究通過(guò)測(cè)量拔牙后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)頰側(cè)骨板的厚度，發(fā)現(xiàn)初始頰側(cè)骨板厚度和骨吸收量明顯相關(guān)。盡管不可能給出精確的數(shù)據(jù)，這些學(xué)者建議至少保證頰側(cè)有2mm骨板，以預(yù)防骨吸收。2008年，Qahash等采用骨組織熒光標(biāo)記法證實(shí)，頰側(cè)骨板厚度與拔牙后骨吸收呈非線(xiàn)形相關(guān)，頰側(cè)骨板厚度大于2mm可以顯著的降低拔牙后骨吸收。現(xiàn)在這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)被廣泛接受，只要種植體的位置合理，幾乎不會(huì)出現(xiàn)種植體螺紋的暴露。

圖4   必須保證頰側(cè)骨板足夠的厚度

  在臨床實(shí)踐中，特別是美學(xué)區(qū)，通常頰側(cè)骨板的厚度小于2mm。2010年，Huynh-Ba 等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究，納入了93位患者，準(zhǔn)備在上頜第二雙尖牙之間的區(qū)域進(jìn)行即刻種植。他們?cè)谑中g(shù)中測(cè)量了頰側(cè)骨板在嵴頂下1mm處的厚度。平均頰側(cè)骨板厚度為1mm，平均腭側(cè)骨板厚度為1.2mm。大部分（71%）頰側(cè)骨板厚度在0.5-1mm之間，6.5%大于2mm。大部分測(cè)量結(jié)果（40.9%）為0.5mm，如果只計(jì)算切牙和尖牙，只有2.6%的牙位頰側(cè)骨板厚度大于2mm。

  很明顯在美學(xué)要求最高的前牙區(qū)，無(wú)法滿(mǎn)足頰側(cè)骨板厚度大于2mm的條件，也就無(wú)法避免拔牙后的骨吸收。所以有很多學(xué)者試圖通過(guò)其他方式來(lái)維持或者增加拔牙后牙槽突的輪廓，并做了許多實(shí)驗(yàn)研究。拔牙后即刻種植，必須要考慮牙槽突不可避免的生理性改建，臨床上通常要采用軟、硬組織再生技術(shù)。

3.3  注意患者的牙齦生物類(lèi)型：

  根據(jù)頰側(cè)牙齦的厚度，過(guò)去把牙齦分為薄齦和厚齦生物類(lèi)型，對(duì)頰側(cè)牙齦退縮的程度有很大影響。牙齦的生物類(lèi)型和牙冠的形態(tài)相關(guān)，短而寬的牙冠通常為厚齦生物型，長(zhǎng)而窄的牙冠通常為薄齦生物型。薄齦生物型對(duì)應(yīng)菲薄的頰側(cè)骨板，幾乎都是由束狀骨構(gòu)成，拔牙后會(huì)明顯吸收。薄齦生物型更容易出現(xiàn)頰側(cè)牙齦退縮，美學(xué)區(qū)的即刻種植要慎重。

  2001年，Kois 報(bào)導(dǎo)了拔牙后薄齦比厚齦生物型更容易出現(xiàn)頰側(cè)牙齦退縮大于1mm的狀況（比例分別為45.8%和33.3%），薄齦生物型平均牙齦退縮1.8 mm ± 0.82 mm (范圍: 1 - 3 mm) ，而厚齦生物型平均牙齦退縮1.3 ± 0.52 mm (范圍: 1 - 2 mm) 。Evans 和 Chen42 的研究類(lèi)似，薄齦生物型采用輪廓擴(kuò)增技術(shù)，超過(guò)80%的病例出現(xiàn)了美學(xué)并發(fā)癥。最近的文獻(xiàn)綜述表明，在愈合的牙槽嵴種植，可以獲得更高的成功率和更好的美學(xué)效果，而拔牙后即刻種植可以獲得更少的骨吸收和軟組織退縮。

3.4  注意種植體植入的軸向與深度：

  Buser等推薦在愈合的位點(diǎn)種植時(shí)，種植體的肩臺(tái)應(yīng)該位于鄰牙外形突點(diǎn)的舌側(cè)1-2mm，保留頰側(cè)骨板有足夠的厚度，從而維持軟組織的穩(wěn)定性（圖4）。拔牙后即刻種植的病例，Evans和 Chen的報(bào)道認(rèn)為：種植體頰舌向的位置非常重要，決定了未來(lái)頰側(cè)牙齦是否會(huì)發(fā)生退縮。如果將鄰牙頸部連成直線(xiàn)，種植體位于直線(xiàn)的頰側(cè)，比種植體位于舌側(cè)時(shí)，牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)高出3倍。

  種植體的深度對(duì)于未來(lái)頰側(cè)牙齦是否會(huì)發(fā)生退縮也有很大影響。早在1991年，Berglundh等證實(shí)無(wú)論采用何種種植體，種植體周?chē)つび虾髸?huì)形成3-4mm的生物學(xué)寬度。Kan等通過(guò)探診，測(cè)量了種植體周?chē)飳W(xué)寬度為3.63 ± 0.91 mm ，變化很小。臨床上即刻種植時(shí)，種植體的肩臺(tái)應(yīng)該位于頰側(cè)骨嵴的根方，頰側(cè)齦緣下3-4mm（圖5）。

圖5  即刻種植時(shí)種植體的肩臺(tái)應(yīng)位于頰側(cè)齦緣下3-4mm

  此外，在美學(xué)區(qū)即刻種植，選擇合適的種植體外形和內(nèi)部連接方式對(duì)于獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療效果至關(guān)重要。即刻種植是否要選擇專(zhuān)用的種植系統(tǒng)，曾經(jīng)引發(fā)廣范的討論。有學(xué)者認(rèn)為根型種植體和拔牙窩的形態(tài)更匹配，更適合即刻種植。但是這種觀點(diǎn)是需要重新考量的，因?yàn)榇罅垦芯孔C實(shí)，無(wú)論是否即刻種植，都無(wú)法阻止頰側(cè)骨板的吸收。種植體冠方平臺(tái)的直徑不要過(guò)大，否則會(huì)導(dǎo)致頰側(cè)組織退縮后種植體表面暴露。最好選擇種植體帶有漸進(jìn)性螺紋，可以利用根尖下方和腭側(cè)骨板很少的骨量獲得足夠的初期穩(wěn)定性（圖6，Nobel active種植體）。

圖6  即刻種植盡量選擇帶有漸進(jìn)性螺紋的種植體

3.5  即刻種植后是否可以做即刻負(fù)荷？

 即刻種植后是否可以做即刻負(fù)荷呢？這個(gè)額外的變化，會(huì)使得即刻種植這個(gè)已經(jīng)比較復(fù)雜的治療面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。有些學(xué)者的研究表明，即刻種植、即刻負(fù)荷的成功率遠(yuǎn)低于常規(guī)的種植治療。例如：De Bruyn和Collaert報(bào)道即刻種植、早期負(fù)荷存留率為61%，而常規(guī)種植存留率為99.3%。 Balshi和Wolfinger，以及Chaushu等報(bào)道的結(jié)果類(lèi)似，即刻種植、即刻負(fù)荷的成功率分別為80%和82.4%。他們都認(rèn)為即刻種植+即刻負(fù)荷增加了種植失敗風(fēng)險(xiǎn)。那么在美學(xué)區(qū)的即刻種植中，我們還是需要盡量避免即刻負(fù)荷，可以嘗試即刻修復(fù)。

4.即刻種植&即刻修復(fù)案例分享：

4.1案例簡(jiǎn)要情況：

一位年輕女性患者，右上中切牙外傷冠根折2日。

臨床檢查發(fā)現(xiàn)：右上中切牙冠根折，斷面位于齦緣下4到5個(gè)毫米。左上中切牙及右上側(cè)切牙，切角缺損，牙髓活力正常（圖7）。

術(shù)前cbct顯示：右上中切牙牙根牙槽突類(lèi)型為一型(圖8）。牙齦為厚型牙齦類(lèi)型；咬合關(guān)系基本正常。

治療計(jì)劃：微創(chuàng)拔除右上中切牙，拔牙后即刻種植+即刻修復(fù)；同期采用雙區(qū)植骨技術(shù)。

圖7 外傷導(dǎo)致11冠根折

圖8   CBCT：11可見(jiàn)明顯根折線(xiàn)，無(wú)法保留

4.2 手術(shù)操作流程：

4.2.1微創(chuàng)拔出牙齒，挺出根尖（圖9）

圖9  斷裂牙根需用微創(chuàng)器械拔除

4.2.2 拔牙窩沖洗，定點(diǎn)，備洞（圖10）。

圖10  種植窩洞相對(duì)于天然牙長(zhǎng)軸偏向腭側(cè)

4.2.3  植入Nobel active種植系統(tǒng) RP 13mm種植體，植入扭矩大于45Ncm，初期穩(wěn)定性良好（圖11、圖12））。

圖11  使用Nobel active手用植入扳手精確控制植入方向

圖12  種植體初期穩(wěn)定性良好，注意與唇側(cè)骨板間的間隙

4.2.4取模，制作臨時(shí)修復(fù)體（圖13）。

圖13  一定要在植骨前，進(jìn)行取模，有多種方法可以選擇

4.2.5 雙區(qū)植骨，戴牙（圖14，圖15）。

圖14  雙區(qū)植骨需要植到齦緣水平

圖15術(shù)后即刻CBCT示：種植體軸向及深度良好

圖16  即刻修復(fù)后，患者恢復(fù)了美觀

5.小結(jié)：

  即刻種植&即刻修復(fù)屬于高技術(shù)敏感性的操作，一旦出現(xiàn)美學(xué)并發(fā)癥往往很難處理，所以，要做好美學(xué)區(qū)即刻種植一定要從術(shù)前設(shè)計(jì)、病例選擇入手，全面考慮影響即刻種植美學(xué)效果的關(guān)鍵因素，在掌握好必備的知識(shí)與技能后，再?lài)L試即刻種植的治療。

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