顳下頜關(guān)節(jié)疾病包括

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

顳下頜關(guān)節(jié)脫位

顳下頜關(guān)節(jié)強直

阻塞性呼吸暫停綜合征 （osas）

顳下頜關(guān)節(jié)解剖(temporomandibular joint, TMJ)

關(guān)節(jié)突

關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)

髁狀突

1.關(guān)節(jié)盤

2.關(guān)節(jié)囊

3.關(guān)節(jié)韌帶

4.血管和神經(jīng)

關(guān)節(jié)面——關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突

關(guān)節(jié)囊——纖維層和滑膜層

關(guān)節(jié)腔——上腔和下腔

關(guān)節(jié)盤

韌帶——顳下頜、蝶下頜、莖突下頜韌帶

關(guān)節(jié)盤附著——盤后區(qū)

關(guān)節(jié)韌帶

顳下頜韌帶，

蝶下頜韌帶，

莖突下頜韌帶

主要的功能：

懸吊下頜，限制下頜在正常的范圍內(nèi)活動。

顳下頜關(guān)節(jié)的位置

顱中窩下方

外耳道前方

顳骨關(guān)節(jié)窩

下頜骨髁突

咬肌

翼內(nèi)肌

翼外肌

顳肌

舌骨上肌群

開閉口運動

前后運動

發(fā)病情況：

青少年 20~30歲，女性多于男性。

l1997年第二屆全國顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征研討會在北京召開，國內(nèi)專家經(jīng)過討論，認為為了便于國際交流，正式更名為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

l咀嚼肌紊亂病

結(jié)構(gòu)紊亂病

病因不清，目前學說很多。目前認為是多種因素共同作用所致，可能的因素有：

l精神因素：

l咬頜因素：如咬頜紊亂，第三磨牙錯位，早接觸等。

l免疫因素：

l關(guān)節(jié)負擔過重：

l解剖因素：髁突小、關(guān)節(jié)過活動度過大易發(fā)生脫位等。

其他因素：寒冷 不良姿勢等。

TMD的發(fā)展一般分為三個階段

l功能變化階段 — 早期

l結(jié)構(gòu)變化階段 — 中期

關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段 — 晚期 

TMD病程長，一般幾年或十幾年，并反復發(fā)作。但此病有自限性，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強直，預后良好。

l開口度異常：正常3.5~4.2厘米，平均3.7厘米。

l開口型異常：正常↓，異常

開口運動和咀嚼時關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群疼痛彈響音。

正常關(guān)節(jié)運動無彈響及雜音。

異常時可有：彈響音、破碎音、摩擦音

1病史及查體

2.關(guān)節(jié)放射線平片或斷層片

— 關(guān)節(jié)間隙改變

3.關(guān)節(jié)造影 主要是上腔造影

— 顯示關(guān)節(jié)盤移位，穿孔。

4.關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查-直觀

可發(fā)現(xiàn)早期病變

（一）嚼肌紊亂疾?。?/span>

咀嚼肌處持續(xù)性疼痛，開口困難。

（二）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾?。?/span>

可復性關(guān)節(jié)盤前移位：彈響，疼痛。

不可復性關(guān)節(jié)盤前移位：無彈響，急性期開口受限，慢性期緩解。

（三）炎性疾病類

（四）骨關(guān)節(jié)病類

1.以保守治療為主，以對癥治療和消除致病因素的綜合治療。如理療，熱敷，鎮(zhèn)痛，消炎為主，配合調(diào)頜，關(guān)節(jié)腔沖洗，封閉等。

2.治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時應改進全身狀況和病人的精神狀態(tài)，配合心理治療。

3.應對病人進行醫(yī)療知識教育，宣傳（健康處方）。

4.遵循一個合理的，合乎邏輯的治療程序。

5.治療程序應先用可逆性保守治療。如服藥，理療，封閉，頜板等。然后用不可逆的保守治療如調(diào)頜，正畸等。最后用關(guān)節(jié)鏡外科或行各種手術(shù)治療，但應根據(jù)其具體情況決定治療方案。

1.按部位分：

T 單側(cè)脫位 T 雙側(cè)脫位

2 按性質(zhì)分：

T 急性脫位 T 復發(fā)性脫位 T 陳舊性脫位

3 按髁狀突脫出的方向位置分：

T 前方脫位 T 后方脫位

T 上方脫位 T 側(cè)方脫位

病因：

1.大張口時，咀嚼肌紊亂或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂。

2.解剖因素，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過低或關(guān)節(jié)前斜面過陡。

3.外力。

1.下頜運動失常，呈開口狀，流涎，語音不清，前牙呈反合，開合。

2. 下頜前伸，面頰變平，臉形相應變長

3.耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓的下方可能觸及脫位的髁狀突。

* 因暴力所致的髁狀突脫位應與髁狀突頸部骨折相鑒別。

1.原則：應及時復位，限制下頜的運動。

2.復位方法：

手法復位（口內(nèi)復位法和口外復位法），如有咀嚼肌的痙攣，關(guān)節(jié)局部水腫疼痛或病人不能配合，可用局部熱敷，神經(jīng)封閉后再復位。

3.限制下頜的運動：

顱頜繃帶固定下頜運動20天左右。開口度不宜超過1cm。

1.急性前脫位后未給予適當?shù)闹委煛?/span>

2.長期的關(guān)節(jié)囊松脫，翼外肌功能亢進，各附著韌帶松脫。

3.老年人，肌張力失常，韌帶松弛，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)低平。

同急性前脫位，常表現(xiàn)為幾個月一次或一個月幾次甚至一天幾次。

單純復位后限制下頜運動已不能達到治療的目的，應于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硬化劑或手術(shù)治療。

急性前脫位或復發(fā)性脫位未能復位時間達數(shù)周以上（一般為兩周）。

少見，其臨床癥狀同前脫位。只是下頜可做一定程度的開口運動（形成假關(guān)節(jié)）。

手法復位相當困難，一般應以手法復位為主，必要時應切除髁狀突。

分類：

1.關(guān)節(jié)內(nèi)強直或稱真性關(guān)節(jié)強直

— 關(guān)節(jié)強直

2.關(guān)節(jié)外強直或稱假性關(guān)節(jié)強直

— 頜攣縮

關(guān)節(jié)內(nèi)強直：

1.炎癥，中耳炎，骨髓炎，關(guān)節(jié)周圍炎等

2.血源性化膿性關(guān)節(jié)炎

3.外傷（目前多見）

4.類風濕性關(guān)節(jié)炎（少見）

關(guān)節(jié)外強直：

1.壞疽性口炎（走馬疳）以前多見。

2.損傷（骨折，火器傷等）目前多見。

3.顏面部重度燒傷。

4.口腔內(nèi)手術(shù)處理不當，形成瘢痕。

5.放射治療后，局部軟組織廣泛纖維變性。

關(guān)節(jié)內(nèi)強直：

1.開口困難（其程度因強直的性質(zhì)而不同）。

2.面下部發(fā)育障礙畸形（小頜畸形和偏頜畸形）

3.頜關(guān)系紊亂

4.髁狀突活動減弱或消失

5.x-ray檢查：平片上可見有三種類型：

第一種類型是正常關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)消失，關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)窩及髁狀突骨質(zhì)有不規(guī)則破壞，多為纖維性強直。

第二種類型是關(guān)節(jié)間隙消失，髁狀突和關(guān)節(jié)窩融合成很大的致密團塊，呈球狀。

第三種類型是致密的骨性團塊可波及下頜切跡，使正常喙突，顴弓，下頜切跡影像消失。

關(guān)節(jié)外強直：

1.開口困難，其程度因關(guān)節(jié)外瘢痕粘連的程度而有所不同。

2.口腔或面部瘢痕攣縮或缺損畸形。

3.髁狀突活動減弱或消失。

4.x-ray檢查：髁狀突和關(guān)節(jié)間隙清楚可見，有時可見上頜與下頜支之間的頜間間隙變窄，密度增高，骨性頜間攣縮。

混合性關(guān)節(jié)強直：即關(guān)節(jié)內(nèi)強直和關(guān)節(jié)外強直同時存在。

關(guān)節(jié)內(nèi)強直和關(guān)節(jié)外強直的治療一般都須采用外科手術(shù)，手術(shù)前必須清楚以下幾個問題：

l關(guān)節(jié)內(nèi)強直 or 關(guān)節(jié)外強直 or 混合性強直

l纖維性強直 or 骨性強直

l單側(cè)強直or 雙側(cè)強直

l哪一側(cè)強直

l病變部位和范圍

l麻醉方式的選擇、能否插管

（一）關(guān)節(jié)內(nèi)強直

術(shù)式：

髁狀突切除術(shù) — 適用于纖維性強直病例

關(guān)節(jié)成形術(shù) — 適用于骨性強直病例

手術(shù)原則：

1.截開的部位：應盡可能在下頜升支的高位形成。有利于關(guān)節(jié)活動。常選擇的截開部位有兩種：

髁狀突頸部截開形成假關(guān)節(jié) —— 適用于骨粘連范圍小且局限于髁突，下頜切跡尚存的病例。

下頜切跡以下，下頜孔以上的部位截開 ——適用于骨粘連范圍大，下頜切跡變得狹小或已消失的病例。如果粘連范圍更廣，截骨部位可在向下。

2.骨斷面處理：盡可能修整成較小的圓形骨突，形成點于面的接觸，利于下頜運動，又可減少復發(fā)的機會。

3.保持截開的間隙：兩種意見。

l廣泛切除截開骨質(zhì)1cm以上，避免再發(fā)。

l截開間隙保持在0.5~1.0cm之間，在間隙內(nèi)將組織（如：大腿闊筋膜、帶蒂顳筋膜、游離真皮脂肪、肋軟骨等）或替代品（如：鈦、不銹鋼、高分子材料等）置入。

4.雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強直的處理：

最好一次手術(shù)完成，便于術(shù)后能及時行開口練習。

如必須分兩次手術(shù)，間隔時間不應超過2周。

無論一次手術(shù)或分兩次手術(shù)，都應先作較困難的一側(cè)。

5.手術(shù)年齡問題：兩種意見。

l 兒童期患病的關(guān)節(jié)內(nèi)強直，主張早期手術(shù)，以便盡早恢復咀嚼功能，以利下頜及面部的發(fā)育。

l 主張12~15歲以后手術(shù)，兒童成骨作用旺盛，術(shù)后不堅持開口訓練，容易復發(fā)。復發(fā)后手術(shù)更難。

6.關(guān)節(jié)內(nèi)強直伴小頜畸形的處理：可以同期進行手術(shù)，即關(guān)節(jié)成形術(shù)+頦成形術(shù)，也可以關(guān)節(jié)成形術(shù)+骨牽張術(shù)。

（二）關(guān)節(jié)外強直

關(guān)節(jié)外強直手術(shù)的基本方法是：切斷和切出頜面攣縮的瘢痕，鑿開頜間粘連的骨質(zhì)，恢復開口度。根據(jù)頜間瘢痕的范圍不同，采用的術(shù)式有兩種：

1.頜間瘢痕區(qū)較局限，可以從口內(nèi)切除瘢痕，創(chuàng)面游離植皮。

2.頜間瘢痕廣泛，口內(nèi)手術(shù)困難，可從頜下進路，行口內(nèi)外貫通手術(shù)，徹底切除瘢痕。根據(jù)不同情況選用帶蒂或不帶蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面。

無論植皮或皮瓣修復，術(shù)中均需被動開口到最大位，并且術(shù)后保持在開口位，直到拆線。以防收縮。

（三）混合性關(guān)節(jié)強直

關(guān)節(jié)內(nèi)外強直手術(shù)的綜合應用。

l 病史

l 頜間瘢痕

l 面下部發(fā)育

l 合關(guān)系

l 影像學表現(xiàn)

術(shù)后復發(fā)率很高，大約10~55%之間，真性和假性關(guān)節(jié)強直復發(fā)率相差不多?；旌闲詮娭睆桶l(fā)率更高。

導致復發(fā)的因素有：

1.年齡因素

2.切骨的多少

3.插入物的放置

4.骨膜對復發(fā)的作用

5.術(shù)后開口練習的時間（術(shù)后7~10天或2周）

6.關(guān)節(jié)強直程度和手術(shù)操作難易程度

呼吸暫停：指口鼻氣流停止至少10秒以上

通氣：指呼吸氣流降低超過正常氣流的50%以上，并伴有4%血氧飽和度下降上氣道阻力綜合征：睡眠時呼吸氣流及胸腹活動正常，但有血氧下降，可伴有微覺醒，伴有胸內(nèi)壓的變化

呼吸暫停指數(shù)（AI）：指每小時的睡眠呼吸暫停平均次數(shù)

睡眠呼吸暫停綜合征：指每晚7小時的睡眠中，呼吸暫停反復發(fā)作30次以上；或AI超過5次以上。

阻塞性（OA）

中樞型（CA）

混合型（MA）

中樞性

l正常體形

l失眠、嗜睡少見

l睡眠時經(jīng)常覺醒

l輕度、間歇性打鼾

l抑 郁

l輕微的性功能障礙

阻塞性

l通常肥胖、頸粗短

l白天嗜睡

l睡眠時很少覺醒

l鼾聲很大

l智力損害、晨起頭痛、夜間遺尿

l性功能障礙

OSAS的臨床表現(xiàn)

OSAS的臨床后果

l高血壓

l中風

l心律失常、心臟病

l相關(guān)疾病發(fā)病率升高

l總死亡率升高

時間: 2003-1-28日

地點: 沈陽-四平高速公路

原因:客車司機打瞌睡、

貨車5倍超載

后果:18人死亡,32人受傷.

1． 坐著閱讀 0 1 2 3

2． 看電視 0 1 2 3

3． 在公共場所坐下（如電影院、會議室等）0 1 2 3

4． 乘搭交通工具多于一小時0 1 2 3

5． 于環(huán)境許可時躺下休息 0 1 2 3

6． 坐下和別人交談 0 1 2 3

7． 餐后坐下休息（沒有喝酒的情況下）0 1 2 3

8． 乘車或駕車時遇上停車等候0 1 2 3

出現(xiàn)嗜睡或睡著的情況：

0＝未曾發(fā)生　1＝很少機會　2＝中等機會　3＝很大機會

有鼻鼾而沒有明顯阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的人總分大約是7至8分

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的總分往往達到9分或以上。

推測性診斷：根據(jù)病史、體征和入睡后觀察15分鐘以上

多導睡眠圖檢查（PSG）

腦電波　　呼吸暫停指數(shù)　　　手、腳活動
心電圖　　鼻鼾聲量　　　　　血氧飽和
肌電圖　　睡眠體位　　　　　胸、腹動度
眼球轉(zhuǎn)動　呼吸頻率　　　　　心率

CT斷層掃描

纖維鼻咽喉鏡檢查

治療手段

原則：增加上氣道體積及張力，減輕上氣道通氣阻力或建立旁道通氣

行為糾正

醫(yī)療教育

減體重

限飲酒

合理應用鎮(zhèn)靜藥

良好的睡眠衛(wèi)生習慣

口器的應用

持續(xù)正壓通氣治療

CPAP

BiPAP

幾種治療用藥

l甲狀腺激素、孕激素

l乙酰唑胺、安宮黃體酮、茶堿類

l納咯酮、煙堿

l開博通

l普路替林

懸雍垂腭咽成形術(shù) （UPPP）

轉(zhuǎn)：齒道