在做關(guān)于口腔外科的處置時(shí)要特別需要注意動(dòng)脈

與一般口腔外科臨床和種植外科臨床相關(guān)的，必須要再次確認(rèn)其危險(xiǎn)性的動(dòng)脈有：①舌動(dòng)脈；②面動(dòng)脈；③上頜動(dòng)脈。

雖然根據(jù)手術(shù)內(nèi)容和部位需要注意的動(dòng)脈也不同，但具體到與我們口腔臨床外科一般直接緊密相關(guān)的動(dòng)脈，會(huì)發(fā)現(xiàn)與舌動(dòng)脈相關(guān)的是舌下動(dòng)脈，與面動(dòng)脈相關(guān)的是頦下動(dòng)脈，與上頜動(dòng)脈相關(guān)的是腭前動(dòng)脈和上牙槽動(dòng)脈（圖1）。

圖1 一般口腔臨床外科直接密切相關(guān)的動(dòng)脈（引用自齊藤彰久）。

舌下腺窩和頜下腺窩中走行的舌下動(dòng)脈和頦下動(dòng)脈是從頸外動(dòng)脈分支出來的不同分支，但走行的個(gè)體差異很大，呈現(xiàn)復(fù)雜的分布。舌下動(dòng)脈闕如時(shí)由頦下動(dòng)脈代行其功能，反之亦然。不同病例中兩個(gè)分支在各種不同地方吻合，也有進(jìn)入骨內(nèi)的情況，要特別注意（圖2）。

圖2 有動(dòng)脈的貫穿分支在近牙槽嵴頂高位存在的可能，所以術(shù)前的CT影像等診斷是必要的。

而且，近來由于種植美學(xué)治療的發(fā)展，很多臨床醫(yī)生開始開展軟組織成形手術(shù)，如FGG（游離齦移植）和CTG（結(jié)締組織移植）等。但是，不能忽視上腭后部存在上頜動(dòng)脈的分支腭前動(dòng)脈。腭大孔位于上頜最后磨牙舌側(cè)，牙槽突內(nèi)側(cè)和上腭交界處。周圍動(dòng)脈走行的解剖形態(tài)多種多樣，有的分支進(jìn)出上頜骨，腭黏膜也有大的分支供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)（圖3）。

圖3（左上第七顆牙） 腭側(cè)高位（冠方）存在的腭動(dòng)脈分支的開口處。

腭前動(dòng)脈的主干被切斷時(shí)，用止血鉗結(jié)扎或壓迫止血等方法都不太可能止血，有時(shí)候必須結(jié)扎頸外動(dòng)脈。腭前動(dòng)脈的分支粗細(xì)、走行、分布等個(gè)體差異大，有時(shí)會(huì)傷及無法在影像診斷中看出的走行在黏膜中的大分支動(dòng)脈，這種情況下止血會(huì)變得非常困難。根據(jù)具體情況，有時(shí)將無法再植入種植體或進(jìn)行黏膜移植。切記在這個(gè)部位，疏忽大意的操作會(huì)帶來極大風(fēng)險(xiǎn)。

還有，上牙槽動(dòng)脈從牙槽孔進(jìn)入上頜骨，供給磨牙的上牙槽后動(dòng)脈，供給前磨牙的上牙槽中動(dòng)脈，供給前牙區(qū)的上牙槽前動(dòng)脈的牙槽分支也會(huì)成為問題（圖4） 。

圖4 表示上牙槽前動(dòng)脈走行的CT3D影像。像這樣在骨面和離骨面很近走行的情況下，做GBR等處置時(shí)要特別注意。

出血時(shí)的止血處置

1. 對(duì)于黏膜的明顯出血

黏膜出血時(shí)，用眼睛直視下可以確認(rèn)的情況居多。因此，可以在周圍組織注射有血管收縮功能的局麻劑，為了防止逐漸形成的凝血塊剝離，在創(chuàng)傷處放一塊鹽水紗布，再在其上疊放幾塊干紗布，緊緊按壓15分鐘左右（圖5）。至此如果能夠確認(rèn)止血，縫合。但如果拿掉紗布后繼續(xù)出血，首先要確認(rèn)的是，跟最初情況比，第一次壓迫后出血傾向有無減少。

圖5 壓迫止血時(shí)要在出血部位的口內(nèi)和口外按住共同壓迫。

如果出血有減少傾向，再壓15分鐘，這樣基本就能控制出血。但如果仍有較大出血，說明第一次壓迫可能無效，仔細(xì)確認(rèn)出血部位后，再次壓迫。15分鐘后，如果還繼續(xù)出血，只有在確認(rèn)出血點(diǎn)的情況時(shí)可以慎重使用電刀燒灼止血。在出血點(diǎn)不能確認(rèn)的情況下，盲目使用電刀，有使出血情況惡化或傷及神經(jīng)的危險(xiǎn)，這時(shí)推薦使用外科用明膠海綿（圖6）覆蓋創(chuàng)面，縫合線（圖7）嚴(yán)密縫合。

圖6 根據(jù)出血的狀況來使用紗布狀和海綿狀等不同類型的明膠海綿。

圖7 用縫合來進(jìn)行壓迫止血的縫合線（4-0型）。

2. 對(duì)于骨創(chuàng)來源的明顯出血

發(fā)生來自于骨創(chuàng)內(nèi)的小動(dòng)脈出血的時(shí)候，因?yàn)槌鲅苤車泄前@，會(huì)有壓迫止血難以奏效的情況。

用圓頭充填器燒紅后（圖8），應(yīng)避免觸及周圍組織來燒灼出血點(diǎn)，或用電刀燒灼出血點(diǎn)。不過，使用電刀時(shí)，需要注意的是，要確認(rèn)鄰近組織里是否有下頜管等神經(jīng)走行的危險(xiǎn)。關(guān)于電刀，相比單極電刀更推薦不易損傷神經(jīng)的雙極電刀（圖9）。

圖8 用口腔科噴燈加熱圓頭充填器，用于止血時(shí)推薦使用直徑小的充填器以點(diǎn)觸形式止血。

圖9 可以使用雙極模式的電刀“Hyfrecator2000”的電極部分（左）。單電極模式電流會(huì)通過生物體擴(kuò)散而傷及鄰近的神經(jīng)，而雙電極模式只在電極的尖端范圍內(nèi)通電，對(duì)周圍神經(jīng)等的影響減少。

還有，對(duì)于骨髓來源的出血也推薦同樣應(yīng)對(duì)方法。

無論上述1，2哪一種方法，如果沒能取得預(yù)想效果時(shí)，建議迅速將患者轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣最終會(huì)挽救患者的生命。

來源于口腔領(lǐng)航