用骨替代材料治療骨缺損（病例）

病例要點(diǎn)

54歲白人女性患者，主訴：牙齒折裂?；颊咴V在咬堅(jiān)果時(shí)牙齒發(fā)生折裂，否認(rèn)疼痛及腫脹，患者主要考慮牙齒缺失所致的美觀欠佳以及無(wú)法咀嚼。在修復(fù)專家之前的檢查中發(fā)現(xiàn)，13號(hào)牙（左上頜第二前磨牙）在齦緣處折裂（圖1）。告知患者該牙無(wú)法修復(fù)，患者充分表示了想要修復(fù)該牙的愿望?；颊哌x擇行種植牙，并前往牙周科進(jìn)行牙周狀況評(píng)估。

圖1 術(shù)前照片。

學(xué)習(xí)目的和要求

■ 掌握術(shù)區(qū)的愈合過(guò)程

■ 掌握骨移植術(shù)的應(yīng)用指征以及治療效果

■ 掌握可供選擇的骨移植材料

系統(tǒng)病史

全身系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。每天規(guī)律服用復(fù)合維生素。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

全身情況

● 生命體征

○ 血壓：116/68mmHg

○ 心跳：62次/分

○ 呼吸：12次/分

社會(huì)與行為史

否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)酗酒，僅在特定的社交場(chǎng)合飲酒，每周1～3次。已婚，育有兩子，均已讀大學(xué)。患者職業(yè)為小學(xué)老師。

口外檢查

● 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常?；颊呙娌课匆?jiàn)腫物或腫脹，顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度正常。

口內(nèi)檢查

● 口內(nèi)軟組織包括舌體未見(jiàn)明顯異常。口腔癌篩查陰性。

● 檢查牙齦，可見(jiàn)組織呈珊瑚粉色，伴隨有局部點(diǎn)彩，齦邊緣刃狀。上頜第二磨牙的頰面有輕

度的菌斑堆積，以及輕度的齦緣炎癥。

圖2 牙周袋探診深度。

咬合關(guān)系

沒(méi)有明顯的咬合異?；蛘哐篮蟿?chuàng)傷。

影像學(xué)檢查

根尖片檢查相關(guān)區(qū)域（圖3）。

圖3 根尖片顯示根折患牙以及鄰間隙的牙槽骨水平。

診斷

13號(hào)牙（左上頜第二前磨牙）因?yàn)闅埩粞荔w組織太少，無(wú)法修復(fù)。

治療計(jì)劃

該患者的治療計(jì)劃如下：無(wú)創(chuàng)拔除13號(hào)牙（左上頜第二前磨牙），即刻種植并同期行上頜竇提升術(shù)。

治療

術(shù)前，制作手術(shù)導(dǎo)板（圖4A）并拍攝根尖片（圖4B）。術(shù)前抽取患者20mL血液并制備成1mL富含血小板的血漿。用2%的利多卡因輔以1∶50000腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉，用骨鑿以及牙鉗小心地拔除牙根，使得軟硬組織的損傷最小。未行翻瓣術(shù)，徹底清除拔牙窩的肉芽組織，在準(zhǔn)備種植區(qū)用骨鑿將上頜竇提升3mm。而后，在術(shù)區(qū)安放一長(zhǎng)度為13mm，直徑為3.75mm的骨內(nèi)釘（tapered Screw-Vent MP-1 HADualTransition Surface, Centerpulse Dental Inc.）。使用硫酸鈣以及CS-PRP充填拔牙窩與種植體之間的空隙（圖4F，G），用純硫酸鈣制成的屏障膜覆蓋種植體頂端及植骨區(qū)域。用Vicryl 5-0絲線固定屏膜。此處，未用軟組織覆蓋硫酸鈣屏障膜。術(shù)后根尖照片顯示根間區(qū)以及種植體頸部周圍均有植骨材料分布（圖4）。術(shù)前1天開(kāi)始予阿莫西林250mg，每天3次，共7天。

圖4 （A～H）外科手術(shù)過(guò)程。

自學(xué)問(wèn)題

A. 什么是骨移植替代材料？

B. 什么是常用的骨移植替代材料？

C. 使用骨移植替代材料的指征是什么？

D. 再生與修復(fù)的區(qū)別是什么？

E. 骨移植替代材料與自體移植骨、同種異體骨以

及異種骨相比，優(yōu)點(diǎn)是什么？

F. 根據(jù)美國(guó)牙周病學(xué)協(xié)會(huì)的分類，本案例屬于哪類？

G. 描述至少兩個(gè)不同的預(yù)后診斷系統(tǒng)。

H. 需要收集什么證據(jù)以獲得更加準(zhǔn)確的預(yù)后？

I.該臨床案例的治療目標(biāo)是什么？

J. 在臨床案例中，如何更好地保存牙槽窩？

K. 如何評(píng)價(jià)該臨床案例的成功與否？

L. 該臨床案例中，維護(hù)期治療的方法有什么？

重點(diǎn)提要

A. 骨移植替代材料是人工合成的、無(wú)機(jī)的、具有生物相容的骨移植替代材料，有或無(wú)生物學(xué)活性，通過(guò)骨引導(dǎo)促進(jìn)骨愈合。

B. 羥基磷灰石（HA）：主要有3種形式可用于牙周治療，包括堅(jiān)固的不可吸收的顆粒，由珊瑚外殼而獲得的多孔的不可吸收形式，以及可吸收的非陶瓷類HA。

b-磷酸三鈣（b-TCP）：多孔狀的磷酸鈣聚合物，包括PHEMA的使用，被稱為硬組織替代術(shù)（HTR）。

生物活性玻璃：是由氧化硅、過(guò)氧化鈉、五氧化二磷，根據(jù)它們的構(gòu)成比不同，可吸收或者不可吸收。在表面有雙層的硅膠體及磷酸鈣。當(dāng)生物玻璃被暴露于組織液中的時(shí)候，這些成分可以被吸收，蛋白可以穿透該層，使得成骨細(xì)胞促進(jìn)骨細(xì)胞外基質(zhì)的形成，理論上促進(jìn)骨生成。

磷酸鈣：磷酸鈣（plaster of Paris）是一種生物相容的多孔材料，利于組織液充分交換，避免組織瓣壞死，可在2～3周完全吸收。

C. 骨移植替代材料可以替代自體骨、同種異體骨、異種骨充填于口腔。有許多牙周病方面的文獻(xiàn)表明，骨替代材料可以在臨床以及組織學(xué)方面治療骨缺損。與單純的翻瓣清創(chuàng)術(shù)相比，HA、b-TCP以及生物活性玻璃可以顯著促進(jìn)臨床附著水平。組織學(xué)檢查，通?？梢?jiàn)移植物分子在一期縫合時(shí)通過(guò)長(zhǎng)上皮結(jié)合由纖維結(jié)締組織所包繞[7-8]。1996年的世界牙周Workshop總結(jié)說(shuō)：“人工合成的骨移植材料主要行使充填缺損區(qū)的作用，如果想要達(dá)到再生的效果，應(yīng)該選擇其他材料。”骨替代材料可以成功地用于牙槽嵴提升術(shù)以及上頜竇提升術(shù)。組織學(xué)證明，采用不同的骨替代材料可以獲得不同程度的骨再生[10]。如果植骨術(shù)的目的是為了行種植治療，顆粒狀的不可吸收骨替代材料常常被結(jié)締組織包繞，從而干擾了骨整合。為了避免骨替代材料被結(jié)締組織包繞，最好選擇可以完全吸收的骨替代材料。

D. 當(dāng)牙周組織因?yàn)檠装Y或者外科治療而受損，組織可以通過(guò)牙周修復(fù)或者再生獲得愈合。在牙周組織的愈合中，需要牙槽骨、牙周韌帶，以及新的牙骨質(zhì)等多種牙周組織的重建。修復(fù)是原有組織被無(wú)功能的疤痕組織所替代，主要是上皮或結(jié)締組織或者二者相結(jié)合形成新的附著。組織學(xué)上的修復(fù)包括長(zhǎng)上皮結(jié)合，新的結(jié)締組織附著，和/或者粘連。完全可吸收的骨替代材料可獲得更好的組織再生，而不可吸收材料更易獲得組織修復(fù)。

E. 許多因素可以影響醫(yī)生選擇骨替代材料。骨替代材料是人工合成的，所以對(duì)其所提供的骨量沒(méi)有限制，也沒(méi)有疾病傳播的可能風(fēng)險(xiǎn)以及交叉抗原反應(yīng)。對(duì)于在倫理和因?yàn)樽诮桃蛩夭荒芙邮苋嘶蛘邉?dòng)物來(lái)源骨的患者，可選擇骨替代材料。

F. 在1999年10月，國(guó)際臨床牙周病分類研討會(huì)對(duì)于牙周病進(jìn)行了新的分類[11]。根據(jù)這個(gè)分類，根折歸類為“發(fā)育性或獲得性異常”，并被定義為“促進(jìn)菌斑性牙齦病或牙周炎的局部牙齒相關(guān)因素”。

G. Becker等人在1984年提出分為3類[12]：好、可疑和無(wú)希望的。在他們的研究中，該分類可以為大部分維護(hù)期控制良好的患者提供準(zhǔn)確的預(yù)后。然后，這個(gè)預(yù)測(cè)系統(tǒng)不能對(duì)口腔衛(wèi)生維護(hù)差者進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。

McGuire及Nunn[13]闡述了一個(gè)更加細(xì)致的預(yù)后系統(tǒng)，分為5類：好、一般、差、可疑以及無(wú)希望的牙。25%附著喪失的牙齒預(yù)后一般，50%附著喪失的牙齒預(yù)后差，附著喪失大于50%的牙齒預(yù)后可疑，無(wú)足夠的牙周附著使得牙齒可以健康保存、舒適以及行使功能的為預(yù)后無(wú)望的牙齒。

最近，Kwok及Caton[14]將先天或者醫(yī)源性因素造成的牙周組織喪失，以疾病的可能進(jìn)展為基礎(chǔ)，對(duì)預(yù)后分類。具體分為4類：預(yù)后良好，不太可能繼續(xù)發(fā)生附著喪失；可疑，若牙周組織在牙周綜合治療中不能保持穩(wěn)定，可能導(dǎo)致牙周組織的破壞；差，盡管進(jìn)行牙周綜合治療，依然可能發(fā)生牙周破壞；無(wú)望，患牙必須拔除。

H. 研究者在該案例中，綜合多個(gè)因素，考慮該患牙的預(yù)后。McGuire以患牙的附著喪失水平來(lái)評(píng)估該牙的預(yù)后。其他的因素包括病因，患者的依從性，冠根比，牙根的形態(tài)，根分叉病變，以及牙齒的活動(dòng)度。為了修復(fù)這顆牙齒，根管治療，樁核冠修復(fù)，以及冠修復(fù)應(yīng)該逐步進(jìn)行。必要時(shí)，行冠延長(zhǎng)術(shù)而獲得足夠的生物學(xué)寬度以及肩臺(tái)。骨切除的量，除了要達(dá)到相關(guān)治療目標(biāo)，還要能夠支持患牙以及鄰近牙。第三章詳述了冠延長(zhǎng)術(shù)?；谏鲜隹紤]，認(rèn)為該患牙沒(méi)有保留價(jià)值。

I.不管什么時(shí)候，只要患牙被診斷為無(wú)法保留，患者均應(yīng)該被告知所有可能的治療選擇。這包括保留缺牙區(qū)不修復(fù)，但必須要充分告知患者，可能的后果包括對(duì)頜牙的過(guò)萌?；颊呖蛇x擇局部固定或活動(dòng)義齒，或者種植牙。如果選擇種植治療，可行即刻或者延遲種植。該案例，因?yàn)猷徑项M竇，為了更好地植入種植體，需行上頜竇提升術(shù)。

J. 在無(wú)創(chuàng)拔除患牙后，拔牙窩需要徹底清創(chuàng)，確保去除所有的肉芽組織，并用蒸餾鹽水徹底沖洗。為了更好地保留牙槽嵴寬度，在該區(qū)域放置骨移植材料。有多種不同特性的移植材料可供術(shù)者選擇，其中包括來(lái)源于其他區(qū)域的自體骨、同種異體骨、異種骨或者是骨替代材料。而選擇材料的原則包括要求骨材料有何種特性，骨引導(dǎo)性，骨誘導(dǎo)性，或是骨生成性。更多的牙槽窩保存術(shù)可詳見(jiàn)第七章案例3。

K. 成功的種植治療包括如下標(biāo)準(zhǔn)：

1. 沒(méi)有出現(xiàn)顯著或者持續(xù)的疼痛、感染、感覺(jué)異常或者影響重要的組織。

2. 種植體無(wú)動(dòng)度。

3. 沒(méi)有持續(xù)的種植體周圍透射影。

4. 第一年的功能性重建后，每年發(fā)生骨喪失小于0.2mm。

5. 醫(yī)生以及患者要對(duì)最終修復(fù)效果表示滿意。

L. 患者應(yīng)規(guī)律隨訪定期維護(hù)，包括菌斑控制以及修復(fù)體情況。維護(hù)期的治療計(jì)劃應(yīng)該個(gè)體化，對(duì)于準(zhǔn)確的回訪間隔、不同的菌斑和牙石去除方法，以及種植體周圍的抗感染方法，對(duì)于不同患者，缺乏科學(xué)的證據(jù)表明那種是最適的。

來(lái)源于口腔領(lǐng)航