無托槽隱形矯治器拔牙矯治Ⅲ度擁擠Ⅲ度深覆牙合伴尖牙缺失患者1例

作者：首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院正畸科，曹喆

患者，女，21歲，主訴：牙齒不齊，要求隱形矯治。

一、臨床檢查

面型左右對稱，基本直面型?？谇恍l(wèi)生狀況較差，恒牙列。兩側磨牙中性關系，上頜雙側尖牙缺失，前牙Ⅲ度深覆牙合，上頜雙側側切牙畸形過小牙并且反牙合，上牙弓擁擠2 mm，下牙弓擁擠9 mm，下中線右偏1 mm。

二、X線檢查

全口曲面斷層片：可見13，23缺失。無18，28。38，48存在，形態(tài)良好。患者面牙合像及X線片見圖1，頭影測量分析結果見表1。

三、診斷

安氏I類，毛氏I1+IV1。

四、矯治設計

1.牙周治療。

2.拔除34，44，遠移下頜尖牙，排齊牙列。上頜解除12，22反牙合，排齊牙列。打開咬合，建立正常覆牙合覆蓋，調整中線。

3.Invisalign無托槽隱形矯治技術。ClinCheck矯治方案如圖2。

五、矯治過程

患者要求使用無托槽隱形矯治器。

1.制作上、下頜壓膜保持器，分期拔除34、44。

2.取全V1硅橡膠印模及咬合記錄。隱形矯治設計及矯治器由隱適美公司完成，加工期間要求患者全天戴用保持器。設計上下頜50步矯治器。上頜主動矯正1～25步，被動矯正26～47步，過矯正48～50步；下頜主動矯正1～47步，過矯正48～50步。

3.戴第一步矯治器，于15、14、21、24、25、33、35、36、43、45、46上粘接附件。囑患者除進食及刷牙外，全天戴用，每天至少戴用20 h。

4.視患者佩戴情況和依從性每次復診給予患者2～4步矯治器，平均每2個月復診一次。矯治進程順利（圖3）。

5.戴到第48步矯治器，問隙關閉，前牙覆牙合覆蓋正常，磨牙呈中性關系，上下牙列排齊（圖4）?；颊邼M意，磨除附件，囑隱適美公司制作保持器。3周后保持器寄到，囑患者佩戴保持器保持。

六、矯治體會

1.矯治計劃的設計：無托槽隱形矯治技術具有美觀、舒適、易于口腔衛(wèi)生維護、復診時間靈活等特點，但在矯治設計時會對正畸醫(yī)生提出更高的要求，需要醫(yī)生在矯治開始時就對整個矯正步驟以及可能會發(fā)生的問題了然于胸。必須是具有幾年以上固定矯治技術治療經(jīng)驗的正畸?？漆t(yī)生才能駕馭復雜病例的設計。本患者為Ⅲ度擁擠Ⅲ度深覆牙合伴尖牙缺失，并且上頜兩顆側切牙是過小牙伴畸形，患者不考慮將來修復治療，經(jīng)測算，設計拔除34、44，上頜以雙尖牙替代尖牙位置，前牙Bolton比、全牙列Bolton比仍協(xié)調。

2.無托槽隱形矯治技術的支抗控制：本病例中，因為治療前患者磨牙中性關系，下頜前牙Ⅲ度擁擠，需要盡可能將拔牙間隙用于排齊前牙和壓低前牙，磨牙強支抗。無托槽隱形矯治技術可以精確設計哪顆牙齒在哪一步開始移動，哪顆牙齒保持不動，不動的牙齒也都是支抗牙，以多對少的方式來控制支抗。在本矯治設計步驟中，33、43從治療第一步開始移動，其余牙齒作為支抗牙；從28步開始，33也保持不動，加入支抗牙的隊伍，直至治療結束。通過治療前后的重疊圖（圖5）可以看出，磨牙支抗得到了很好的控制。

3.無托槽隱形矯治技術的打開咬合：對于Ⅲ度深覆牙合病例，使用固定矯治器時打開咬合也是難點。無托槽隱形矯治技術可以精確設計牙齒壓入的量，并且是分步設計牙齒的壓入，還可以控制每步牙齒壓入的距離。本病例中通過同時壓低上前牙和下前牙來打開咬合，上前牙壓低2 mm，分25步完成，每步壓低約0.08 mm；下前牙壓低2.5 mm，分45步完成，每步壓低約0.06 mm。需要注意的是，設計時要考慮壓低牙齒所占用間隙，在臨床佩戴矯治器時要保證矯治器與附件、矯治器與牙齒完全貼合。

4.臨床佩戴和患者依從性至關重要：無托槽隱形矯治器是可摘矯治器，其優(yōu)點是方便衛(wèi)生、不影響飲食，缺點是治療需要患者配合，良好的依從性是治療成功的關鍵。矯治器磨牙位置帶有藍色指示點，可以提示醫(yī)生患者佩戴時長，在治療效果受到影響前提醒患者。無托槽隱形矯治技術作為正畸醫(yī)生的工具之一，對于復雜病例的治療，還需要經(jīng)驗豐富的正畸醫(yī)生進一步探索和研究。

來源：中華口腔正畸學雜志2015年9月第22卷第3期