冠周炎是口腔科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，常見(jiàn)于18~30歲的青年人。智齒萌出過(guò)程中牙冠部分或全部被牙齦覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成一個(gè)間隙盲袋，食物殘?jiān)图?xì)菌 極易滯留在盲袋中，很難徹底清除干凈，口腔中的溫度和濕度為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了有利條件，一旦患者抵抗力下降，或細(xì)菌毒力增強(qiáng)，極易出現(xiàn)智齒冠周炎的急性發(fā) 作。筆者在臨床上曾診治過(guò)1例因冠周炎持續(xù)感染，引起牙齒內(nèi)吸收，只余留有牙冠釉質(zhì)層的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

患者，男，40歲，主因左下后牙牙齦反復(fù)腫痛10年，加重2周就診?；颊?0年前因過(guò)度勞累后感左下后牙區(qū)疼痛，自行口服抗炎藥物后好轉(zhuǎn)。此后，此處牙齒曾 多次反復(fù)腫痛，于5年前就診于外院門診，診斷為阻生齒，告之拔除?；颊咭蚩謶职窝酪恢蔽窗危藚^(qū)牙齦時(shí)好時(shí)壞，常感腫痛，尤其勞累受涼后加重。平均每年發(fā) 病3或4次。近2月以來(lái)，此患牙區(qū)疼痛頻繁，平均2~3周發(fā)病1次，伴發(fā)熱、全身乏力、局部腫脹、張口受限?？诜寡姿幬餆o(wú)效，每次均需靜脈抗生素治療后 方能緩解全身癥狀，患者現(xiàn)要求徹底治療來(lái)我院治療。

?？茩z查：頜面部左右不對(duì)稱，左面部軟組織輕度腫脹，張口度2.5 cm，口內(nèi)牙列整齊，左下第二磨牙根充完善，牙槽骨已吸收至牙根的二分之一，遠(yuǎn)中根牙周 膜腔增寬，根尖陰影，叩（±）松（±），遠(yuǎn)中牙齦紅腫，充血明顯，從頰側(cè)按壓遠(yuǎn)中牙齦，遠(yuǎn)中齦溝處可見(jiàn)淡黃色膿液流出，量約1ml，無(wú)特殊氣味。舌側(cè)牙齦 紅腫，充血明顯，可見(jiàn)一瘺管口位于舌側(cè)黏膜紅腫區(qū)近中側(cè)，按壓第二磨牙遠(yuǎn)中牙齦頜方，可見(jiàn)少量淡黃色膿液自瘺管口流出，咽腭弓、咽后壁彌漫性充血。探入瘺 管口可觸及骨質(zhì)，表面不光滑，出血明顯。

下頜曲面斷層片示左下第二磨牙遠(yuǎn)中有一類似方圓形的密度增高影，未見(jiàn)完整的牙齒冠根結(jié)構(gòu)，周圍骨密質(zhì)降低。CT示左下第二磨牙遠(yuǎn)中有一呈方圓形的骨密質(zhì)增高 影，周邊有一環(huán)形密度減低影，下頜骨體部分舌側(cè)骨板消失。處置：西吡氯銨含漱3d，行左下阻生齒拔除術(shù)。阿替卡因局麻成功后，于左下第二磨牙舌側(cè)遠(yuǎn)中做一 角形切口。翻開(kāi)粘骨膜瓣，可見(jiàn)一類似牙冠的硬組織，周圍骨質(zhì)間可見(jiàn)一軟組織間隙，間隙內(nèi)充滿暗紅色炎性肉芽組織，去除軟硬組織倒凹后，拔出一下后磨牙牙冠 形態(tài)的釉質(zhì)空殼，內(nèi)可見(jiàn)一0.4 cm×0.3 cm×0.2 cm大小的肉芽組織，表面致密、光滑。搔刮牙槽窩，牙冠下方有2塊較大的軟組織，大小約 0.3 cm×0.4 cm×0.3 cm，周圍有多個(gè)散在的絮狀肉芽組織，出血明顯，牙槽窩搔刮干凈后，3%雙氧水及0.9%氯化鈉交替沖洗，X線片示 拔牙窩內(nèi)未見(jiàn)密度增高影，縫合傷口，術(shù)后2d給予地塞米松5mg口服常規(guī)抗炎治療，術(shù)后患者局部愈合良好，病理結(jié)果示炎性肉芽組織。

2討論

患者左下后牙牙齦反復(fù)腫痛10年，近2、3個(gè)月發(fā)作頻繁，口服抗炎藥無(wú)效，來(lái)院查體可見(jiàn)左下后牙區(qū)牙齦、咽腭弓、咽后壁彌漫性充血，可見(jiàn)慢性炎性反應(yīng)范圍較 大。因考慮手術(shù)本身的創(chuàng)傷，可能會(huì)加重局部的炎性反應(yīng)，又因局部存在持續(xù)的慢性感染灶，隨著手術(shù)切口易引起感染的擴(kuò)散。頭頸部血運(yùn)豐富，軟組織疏松感染易 擴(kuò)散，目前炎癥已波及咽部，為控制感染，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，故在術(shù)前半小時(shí)給予頭孢呋辛酯0.5g，替硝唑1g口服。

這樣在手術(shù)過(guò)程中，始終保持了一定的血藥濃度，相比術(shù)后細(xì)菌已侵入組織時(shí)再等待藥物吸收，達(dá)到其作用濃度，術(shù)前用藥的好處顯而易見(jiàn)。為減輕術(shù)后水腫發(fā)生，術(shù)后隨即給予5mg地塞米松口服。減輕了局部組織的水腫發(fā)生。避免出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，患處較快恢復(fù)，臨床效果滿意。

本例患者10年來(lái)一直受左下智齒的困擾，常感腫痛。但最后拔除患牙時(shí)，患牙沒(méi)有明顯的冠根結(jié)構(gòu)，只余留有牙釉質(zhì)的空殼，發(fā)生了牙齒內(nèi)吸收。牙內(nèi)吸收的機(jī)制尚不十分清楚，可能與牙髓的肉芽性變和前期牙本質(zhì)、成牙本質(zhì)細(xì)胞損傷有關(guān)。

本例患者，左下智齒反復(fù)腫痛10年，慢性炎癥持續(xù)存在，牙髓組織的某一局部分化出類似破骨細(xì)胞的多形核巨細(xì)胞，持續(xù)性吸收牙本質(zhì)。最終只剩余一釉質(zhì)空殼。在 其內(nèi)腔及牙根處有3個(gè)相互獨(dú)立的、表面光滑、致密的肉芽組織，此點(diǎn)值得臨床研究，是否提示患牙發(fā)生內(nèi)吸收是由3個(gè)中心點(diǎn)各自展開(kāi)的，而非1個(gè)。智齒在萌出 過(guò)程中，常存在不同程度的軟硬組織阻力，下頜智齒的阻生情況多樣，操作空間狹小，視野不佳，毗鄰重要組織，下頜智齒拔除是口腔門診較為復(fù)雜的操作之一。

傳統(tǒng)的骨鑿，劈冠技術(shù)在拔牙過(guò)程中可能會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥如下牙槽神經(jīng)損傷，舌側(cè)骨板骨折、出血水腫，甚至下頜骨骨折。不僅如此，很多患者拔牙后都會(huì)對(duì)手術(shù)期間敲擊所產(chǎn)生的震動(dòng)產(chǎn)生長(zhǎng)期的心理恐懼。

此病例中的患者，因懼怕拔牙，拖延了10年之久，提示了微創(chuàng)拔牙在臨床中的意義。微創(chuàng)拔牙就是在拔牙過(guò)程中通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)的拔牙器械，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧，使 拔牙過(guò)程對(duì)患者產(chǎn)生的身心健康和影響最小。微創(chuàng)拔牙提倡零敲擊，小創(chuàng)傷理念，利用45度仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)及外科專用切割鉆等，可以方便地切割牙齒，磨除 骨質(zhì)，可明顯降低了手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷，增加了患者口腔治療的舒適度，減少了患者的恐懼，提高了患者的醫(yī)從性，及時(shí)就診拔除患牙，對(duì)提升患者的口腔健康水 平具有重要的意義。

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