椅旁CAD/CAM全瓷高嵌體修復根管治療后磨牙缺損

需根管治療的牙，多已有齲損，再經(jīng)髓腔入路和根管預備過程使更多牙體組織喪失，導致牙齒抗力下降。臨床上通常采用冠或者樁核冠的修復方式，恢復牙齒的形態(tài)和功能。但在冠或者樁核冠修復過程中，預備固位形和抗力形不可避免地造成牙體組織進一步損傷。牙頸部是牙齒承受外力的關鍵部位，其剩余組織的量決定了其抗力。根管治療過程本身有可能切割頸部組織，全冠預備中肩領的制備使得頸部牙體組織進一步減少。頸部又是唯一暴露的牙組織，容易發(fā)生繼發(fā)齲損，使修復體失敗。一旦修復失敗，再修復的難度會更大。

隨著粘接技術的發(fā)展，“最小侵入”理念有可能得到最大程度的實踐。在牙體粘接修復中，如果能獲得足夠的粘接面積，通過粘接獲得的固位力足以滿足固位力的需要，從而可以保存更多的健康牙體組織，而更多健康牙體組織的保存，大大增加了牙體抗力的需要，也為再治療留下了更多的余地?，F(xiàn)以椅旁CAD/CAM髓腔高嵌體（Endo-only）粘接修復根管治療后的磨牙為例，介紹利用髓腔作為機械固位形、并提供大范圍粘接面，最大限度保存牙體組織的改良修復方式。

病例

49歲女性患者，因左上后牙冷熱刺激痛就診，臨床檢查見左上第一磨牙近中鄰面有牙色充填體，繼發(fā)齲壞。冷測敏感，叩診不適，牙齦正常。X線片示齲壞接近髓腔，根尖周膜不清晰。臨床診斷為慢性牙髓炎。治療計劃為根管治療后行椅旁CAD/CAM髓腔高嵌體（Endo-onlay）粘接修復。

治療修復過程（圖1～9）

必蘭麻局部浸潤麻醉，上橡皮障后常規(guī)進行根管治療，揭凈髓頂后形成MO洞型。定位根管測量工作長度后，采用旋轉鎳鈦銼（Protaper）完成根管預備，牙膠尖＋Cortisoml封閉劑熱垂直加壓充填一次完成根管治療。拍X線片顯示根充恰填（圖1）。一周復診，臨床檢查無陽性體征，開始牙體修復。

首先比色，選擇相應的瓷塊顏色為2M2C（CEREC Blocs, Sirona, German）。去凈暫封材料，去除根充牙膠至根管口下方1mm處（圖2）。僅降低集中頰舌尖約2mm，保存完整的遠中邊緣嵴，并將髓腔預備成柱狀的固位形。磨除銳角，去除倒凹。排齦，上橡皮障隔濕。髓腔涂布自酸蝕粘接劑（SE-Bond, ClearFil），根管口用流動樹脂（3M ESPE, Z350）封閉，髓底以AP-X樹脂（ClearFil）墊底，但保證髓腔至少2mm的深度。側壁較大的倒凹也可以用樹脂填充來消除倒凹，避免磨除過多的健康組織。檢查咬合，避免邊緣線位于咬合接觸區(qū)。最后注意將組織面精心打磨圓鈍，使窩洞輪廓形成圓滑的曲線，這是全瓷修復中牙體預備的關鍵。必須將窩洞側壁和各壁之間的過渡部分修整圓鈍，不出現(xiàn)銳角，同時保證邊緣線清晰（圖3～5）。

采用CEREC 3椅旁CAD/CAM系統(tǒng)（Sirona, German）的攝像頭掃描口內預備體獲取光學印模。掃描前干燥牙面，需要先在牙齒表面均勻地噴涂一層粉劑（CEREC Optispray, Sirona, German），即對比度增強劑。然后從不同角度掃描預備體獲得3D圖像，注意保證光學印模的邊緣線清晰，以確保隨后的修復體設計中描繪出精確的邊緣線。同時掃描對頜牙和從頰側面掃描咬合像，以獲取修復體的牙合 面解剖形態(tài)和咬合信息。接著在計算機輔助下設計修復體的形態(tài)、咬合與鄰面接觸等情況。最后，計算機將設計完成的修復體信息傳輸至數(shù)控研磨機（CEREC 3, Sirona, German），研磨獲得全瓷髓腔高嵌體（圖6）。

試戴和粘接。進行必要的調磨至修復體完全就位、邊緣密和后就可以粘接了。先用5%氫氟酸（Pulpdent, US）酸蝕修復體組織面60秒，沖洗60秒，再涂布硅烷偶聯(lián)劑60秒（Silanization, Ivoclar Vivadent, LI），吹干待用。然后處理牙齒粘接面，用37%磷酸酸蝕釉質30秒，沖洗30秒，在釉質和牙本質表面涂布處理劑（Multilink，Ivoclar Vivadent, LI）30秒，用氣槍輕輕吹勻。調拌樹脂水門汀（RelyXTMU100，3M ESPE, German），涂布于修復體組織面，將修復體置入窩洞內，檢查邊緣確認完全就位。光照2～3秒，去除邊緣多余的粘接劑，鄰接面的粘接劑可使用牙線清除。殘留的粘接劑容易引起菌斑滯留和牙齦炎癥，因此注意一定要去凈鄰面多余粘接劑。最后各個面再光照固化40秒，調整咬合，進行精細拋光（Shofu Abrasives, Japan）。

修復完成即刻，充填體色澤形態(tài)均較理想，邊緣密合（圖７～９）

復查結果

1年、2年和3年復查，用美國公共健康部制定的評定系統(tǒng)(USPHS)對充填體進行評估，均顯示效果良好：修復體色澤自然有光澤，邊緣密合無著色，無繼發(fā)齲壞；修復體及剩余牙體組織均完整無裂紋；牙齦色澤形態(tài)正常。咬合檢查顯示咬合接觸均勻，功能正常。拍X線片顯示鄰面牙體-樹脂鄰接處無繼發(fā)齲和裂隙形成，根尖周膜清晰（圖１０～１５）。

討論

根管治療牙修復一直是牙體修復中的難點，目前仍沒有一種公認合適的修復方法可以在恢復牙體形態(tài)和功能的同時更好地保存健康牙體組織。

對于根管治療牙，患牙原有的齲損或其他各種原因引起的牙體缺損、加上根管治療過程，已經(jīng)破壞了牙體結構的完整性，使得牙齒抗力下降，尤其是在牙頸部，成為應力集中而抗力薄弱的區(qū)域。牙體修復中為了獲得固位和足夠的抗力，不可避免地需要進一步磨除部分健康牙體組織，特別是在牙頸部區(qū)域，使牙的抗力進一步降低。而且，由于暴露于口腔，頸部發(fā)生繼發(fā)齲的可能也非常大，一旦出現(xiàn)問題，很容易使修復失敗。因此，根管治療牙修復的關鍵是如何更好地保護剩余牙體組織，特別是保存牙頸部組織的抗力。

本病例左上第一磨牙在去凈腐質、完成髓腔入口洞形的預備后形成了MO洞，一側邊緣嵴的破壞使得牙齒本身的抗力大大下降。若采用傳統(tǒng)的冠修復設計，需要磨除部分組織并進行牙本質肩領的預備，這進一步削弱了牙頸部的抗力。

另外，不同類型的樁造成的應力集中等，也是引發(fā)根折的危險因素。近年隨著樹脂粘接系統(tǒng)的發(fā)展和修復材料的不斷改進，使得最小侵入性牙體修復成為可能。本病例采用長石質可切削瓷作為修復材料、選擇髓腔高嵌體（Endo-onlay）的修復方式來恢復牙體形態(tài)和功能。其特點是利用髓腔提供粘接固位和機械固位形，保留一側完整邊緣嵴，從而保存了大量剩余牙體組織，特別是保留了牙頸部的健康組織及其抗力。同時，由于長石質瓷的彈性模量較低（約45GP），接近于牙體組織，因此可以較好地將咀嚼應力通過樹脂粘接劑層均勻地分布于牙體組織，不容易發(fā)生應力集中而導致牙齒折裂，這已被多項有限元研究所證實，本病例2年的復查結果也從一定程度上說明了這一點。

粘接修復的特點是通過牙本質或牙釉質粘接獲得固位，因此粘接面的處理非常重要。涂布粘接劑前一定要去凈窩洞側壁的暫封材料，提供有效的粘接面積。另外，許多根管糊劑含有丁香油酚，會影響到粘接劑和樹脂的聚合、降低牙本質的潤濕性，從而影響粘接力，因此根管充填后要注意擦凈髓腔壁的根管糊劑。

當咬合力加載于牙尖斜面時，會形成側向的分力，對頰舌尖產(chǎn)生楔力效應。根管治療后牙組織結構薄弱，增加了牙尖折裂的危險性。本病例中近中邊緣嵴的破壞降低了近中頰舌尖的抗力，因此將邊緣嵴缺損側的頰舌尖都降低，用瓷修復體覆蓋重建牙尖，承受咬合力時對剩余牙體組織主要產(chǎn)生軸向的力，減少了不利牙合力的影響。但要注意修復體和牙體組織的邊緣線應避開咬合接觸區(qū)。近年的研究表明，利用粘接修復技術，通過牙尖覆蓋的方式修復根管治療牙是比較理想的修復方法。本病例采用國際通用的評價系統(tǒng)(USPHS)對2年的結果進行評價，也顯示修復效果良好。

“髓腔高嵌體”是一種改良的根管治療牙修復方式，利用磨牙髓腔的解剖優(yōu)勢獲得固位，能最大限度地保護健康牙體組織，同時保存頸部抗力，遵循了牙體修復 “最小侵入”的原則。本病例兩年的觀察時間尚短，目前尚需要更多的病例和更長期的觀察結果，但也提示對于僅一側邊緣嵴缺損的根管治療牙，采用髓腔高嵌體修復的可行性和有效性。

小結：

1. 經(jīng)根管治療的牙齒組織結構薄弱，尤其是牙頸部成為應力集中區(qū)，修復過程中在獲取固位和抗力的同時應更多地考慮保存健康牙體組織；

2. 粘接修復可以更好地保存牙體組織、增強牙齒抗力，臨床修復中注意清潔粘接面，保證有效粘接，這是粘接修復成功的關鍵。