《口腔種植讀書會》發(fā)起人崔廣醫(yī)生：Carl E. Misch教授生前主編的最后一本著作《口腔種植修復學》（第二版）中文版-上卷已正式出版，這本譯著寄托了我們對這位世界口腔種植先驅(qū)深深的敬意與哀思!《口腔種植讀書會》特別策劃全文翻譯、轉(zhuǎn)載Dentaltown雜志紀念Carl E. Misch教授?？膬?nèi)容以饗讀者，讓我們?nèi)チ私猬F(xiàn)代口腔種植學不斷向前發(fā)展的歷史，體驗Carl E. Misch教授對口腔種植學獨到的見解與感悟！非常感謝第四軍醫(yī)大學周煒、胡文軍醫(yī)生的辛勤工作! 

以下是Dentaltown雜志的原文（接第1、2期）

為了紀念Carl E. Misch教授, 我們摘錄了他與Dentaltown創(chuàng)始人Howard Farran醫(yī)生 2016年播客中最好的部分。

Dentaltown編者注：業(yè)界傳奇CarlE. Misch教授，Misch國際種植中心創(chuàng)始人，在長期與癌癥抗爭后于2017年1月4日與世長辭。為了緬懷口腔種植學界巨擎，我們摘錄他發(fā)布在2016年的問與答播客中和Dentaltown創(chuàng)始人HowardFarran醫(yī)生最精彩的、最有意思的，以及關于醫(yī)學教育方面的訪談。在他們的探討中，這位口腔種植界領軍人物回憶了口腔種植學早期階段同行們所面臨的來自口腔醫(yī)學界、大學系統(tǒng)以及種植學界的阻力。（他也指出，盡管經(jīng)過近十年的努力，種植修復的接受度在不斷提升，但這項治療仍沒有被認為是一個牙科專業(yè)）。Misch教授在口腔種植領域的方法論與材料學的深刻見解應成為牙科醫(yī)生在開展種植治療時所必須考量的。這篇記錄按照他的原稿編輯而成。如果想收聽未刪減版或觀看視頻版，請訪問dentaltown.com。

（10）上頜竇提升及上頜竇骨移植

Howard:我們學過許多不同的上頜竇提升的方法，有時候做起來更好、更快、更簡單的方法并沒有長期可預期效果的檢驗。

Carl:讓我們從“上頜竇提升”－這是我們達成一致的這個專業(yè)詞匯開始討論吧。上頜竇提升術是為了滿足種植窩洞預備的需要，嘗試提升上頜竇底的患者。連同上頜竇黏膜一并提升，于是稱之為上頜竇提升。

上頜竇提升最經(jīng)典的做法是采用上頜竇外側(cè)壁入路，將骨替代物移植到上頜竇底部。現(xiàn)在流行的做法是經(jīng)牙槽嵴頂入路行上頜竇提升術。這種方法是Tatum最先開展的。

凡是做過一些上頜竇提升的醫(yī)生都知道，上頜竇開窗越大，越容易提升上頜竇黏膜。壓力等于力除以面積。如果開窗太小，就會有更大的力作用在上頜竇黏膜上，這樣更容易撕裂黏膜。這也是為什么我在培訓的時候會對他們說外側(cè)壁入路開窗尺寸要達到10×10mm或者10×15mm。如果你是通過上頜竇內(nèi)提升的方法來提升上頜竇底，那么這個孔的直徑大約為3mm，骨內(nèi)深度約10mm。你看不到上頜竇底，所以你將手術器械放進孔內(nèi)并敲擊，你希望上頜竇底能夠同上頜竇黏膜一起被提升。隨后你會拍X線片，因為你將移植物植入到該處，你看到一些有射線阻射的物質(zhì)，你會說，是的，手術成功了。但，這全是假象。

在天普大學，每一個住院醫(yī)師在尸體上做上頜竇提升手術，上頜竇黏膜都會被撕破。如果你像過去銀汞充填那樣向截骨術后的縫隙里移植骨替代物的話，就會增大上頜竇黏膜撕裂的風險。一旦破壞了上頜竇粘膜，種植體和\或移植物就會暴露在上頜竇竇腔內(nèi)。一旦暴露，細菌玷污層就有機會附著在種植體表面，這是因為上頜竇經(jīng)常會被感染。一旦玷污層附著到種植體體部，就很難處理這些細菌。它們會在種植體上生長，由于種植體周圍沒有血管供應，那么這些定植的細菌會成為病灶，導致將來上頜竇感染，而你卻沒有辦法去處理。我曾經(jīng)多次通過手術進入并切除暴露在上頜竇腔內(nèi)的種植體尖部以清除細菌玷污層，以治療患者罹患的慢性上頜竇炎。

上頜竇黏膜未被破壞的上頜竇底部是最可能成骨的部位。這很容易做到的，都不需要10分鐘。如果你是從上頜竇外側(cè)壁入路，上頜竇粘膜不被破壞是非?？深A期的。但如果你是從牙槽嵴頂入路，則不能預期是否能夠保持粘膜完整性了。

Howard:您在頰側(cè)開窗后將使用何種骨材料進行上頜竇骨移植呢?

Carl:幾乎所有類型的植骨材料都可以。有研究認為唯一不能使用的是脫鈣骨。還有其他關于上頜竇骨移植的研究認為脫鈣骨的效果不確切，因為這種骨材料沒有羥基磷灰石晶體，細胞介導的骨吸收會導致其迅速被破壞，不能長時間維持其空間結(jié)構(gòu)以便于新骨長入該位點。在窩洞內(nèi)使用效果最不理想的—或者說你會在上頜竇底使用的最糟糕的材料是脫鈣的同種異體骨。比較好一些的材料是礦化骨，因為它含有羥基磷灰石晶體。

Howard:你會優(yōu)先選擇從頦部或者其他部位取骨嗎？比如下頜升支后部或其他部位？

Carl:理論上講，自體骨是口內(nèi)最理想的植骨材料。路易斯安那州立大學（LSU）做了相關的研究，他們對比了不同的植骨材料，效果最差的是髂部松質(zhì)骨。雖為自體骨而表現(xiàn)卻最不理想是因為它類似脫鈣骨-無法長久維持其空間結(jié)構(gòu)，因此效果無法預期。所以我不會使用髂部松質(zhì)骨。

一般來說，對于患者，我能感同身受。如果有一個更容易的解決方案，如礦化骨，誰愿意從自己的臀部取骨作為上頜竇移植物呢。

（11）PRF的現(xiàn)狀及靜脈給藥鎮(zhèn)靜的風險 

Howard:順便問一下，您一年前在Dentaltown的繼續(xù)教育課程提出的，關于拔牙位點移植和缺失牙的臨床評估 – 很多人都在探討血液離心。您也是這方面的熱衷者么？

Carl:如果我們正在考慮血小板的成骨效應，如果血小板有像一些講者所說的成骨能力的50%，那么我們的血管里就不會有紅細胞了，而應該會有骨頭。你說對嗎？

Howard:聽著有些滑稽。

Carl:我在臨床中所做的絕大多數(shù)手術是采用靜脈給藥鎮(zhèn)靜的。因為是將注射針頭扎入靜脈來進行鎮(zhèn)靜的，所以對于我而言采集血液進行離心操作是很便利的。如果我利用血小板，那么我會選擇—比如說—礦化骨，用它將礦化骨混合使其更具有臨床便利性，不會被吸引器吸走。我能將該混合物輕柔地置于上頜竇移植位點，因此我使用了它，我按照添加與不添加血小板的分組完成了20余例患者。我能告訴你的是，這是最不重要的影響因素。哪怕只有一點點骨頭，甚至只是骨結(jié)節(jié)，也比數(shù)毫升的血液成骨效果要好很多。

密質(zhì)骨內(nèi)的生長因子要比血液中的多100余倍。如果你從前鼻棘、骨聯(lián)合部或者下頜升支取部分密質(zhì)骨，將它與骨移植物混合后移植，將比取50cc血液離心后再與骨移植物混合后移植的效果強100余倍。

Howard:您的意思是你通常是在患者鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下做種植手術。很多牙科醫(yī)生是因為想開展種植手術去學習靜脈注射鎮(zhèn)靜。您認為那是一個好主意嗎?或者您認為他們應該更專注于種植手術，而讓專業(yè)麻醉師來做鎮(zhèn)靜？

Carl:呃，Howard，如果因為一個錯誤就讓你失去行醫(yī)執(zhí)照，那么我們在口腔領域所能做的事情就微乎其微了。其中一種就是靜脈注射鎮(zhèn)靜，這是會導致死亡的。我所知道的，有三位種植醫(yī)生在術中出現(xiàn)患者死亡。無一例外的是患者都采用了靜脈注射鎮(zhèn)靜，這是因麻醉導致的患者死亡，醫(yī)生都被吊銷行醫(yī)執(zhí)照。

在這里，我們回過頭來探討當作為醫(yī)生獨立開業(yè)時你將承擔的風險：你愿意在治療過程中出現(xiàn)失敗，患者來投訴、控告你？你愿意去面對治療中的各種并發(fā)癥，包括患者死亡？這是你個人必須做的決定。

Howard:您會自己親自做鎮(zhèn)靜嗎或這您有專人去做？

Carl:對于我來說，做好我本專業(yè)的工作更容易。而麻醉師協(xié)助麻醉則是另外一個話題。然而，當我做完這些，如果一名患者是ASA3，我會不滿意，我要患者是ASA1，所以我會聘請一位麻醉醫(yī)師。這會更好一些。他們會評估患者的病史，會在麻醉前訪視患者，以確保患者的麻醉安全性。他們會陪著患者而后給于患者溫暖的愛護與關懷，就仿佛是開展這個特殊手術時的另一個成員一樣。

2010年，Carl E. Misch教授訪問中國臺灣，探望殘障兒童群體

（12）為什么沒有這些專業(yè)呢？

Howard:您認為口腔種植學應該成為一個專業(yè)嗎？還有口腔麻醉學呢？

Carl:我個人的見解是：在國際口腔種植?？漆t(yī)師學會（ICOI）的資助下，我寫了第一個專業(yè)申請。在美國口腔種植學會的資助下，我第二次提交了專業(yè)申請。作為該委員會的負責人，我寫了第三次申請。我個人認為，牙體牙髓病學和其它學科--諸如放射學--都成為了專業(yè)學科，而口腔種植學卻不是，這是不合理的。

如果口腔種植學成為一個專業(yè)學科，那么我們會有更多的研究資金投入到此領域。如此，住院醫(yī)師就能夠開展科研、發(fā)表論文，我們就會有更多高質(zhì)量的臨床研究。我認為我們應該成立口腔種植專業(yè)學科，這樣我們能有標準治療，開展更多實驗與文獻研究，以及專職開展口腔種植治療的醫(yī)務人員?；谄渌脑蛭覀円呀?jīng)有了其他的專業(yè)學科。對我而言，口腔種植學比其他已經(jīng)發(fā)展成熟的專業(yè)學科更復雜。

（13）關于微型種植體的問題

Howard:您對于微型種植體持何觀點？

Carl:作為一位老師，我盡最大可能基于科學與臨床研究來回答問題。當有人問到諸如“您對于…怎么看”之類的問題，如果提問的人在該領域享有盛譽，這會讓你感覺如鯁在喉，因為他們想告知我的是“研究與臨床方面并不重要。您認為呢？”

回到口腔種植領域，我的要求會更高一些：在基于臨床研究與科學的基礎上，我會加入我個人的經(jīng)驗。

我修改一下你的問題：“您曾做過關于微型種植體的臨床研究嗎？它涉及哪些方面？如何科學地描述，從您30余年的工作經(jīng)驗來看，您持什么觀點？”

相關研究:事實上我的侄女今年剛從密歇根大學畢業(yè)，獲得牙周學學位。她的碩士論文就是關于微種植體的。我們做了一個有關常規(guī)直徑種植體與微型種植體種植手術疼痛系數(shù)的實驗。我們發(fā)現(xiàn)兩組患者反映的術后疼痛是一致的。拆除縫線后，兩組患者的軟組織看著也是近似的。組織反映是否有差別都是在術后兩周觀察的。

我們查找了每一篇關于微型種植體的文獻，發(fā)現(xiàn)這些文獻中許多都是完全不真實的。他們自詡為“長期觀察研究”而實際上只進行了18個月—有一篇甚至不足1年！其中一位特別支持微型種植體的論文作者卻從未植入過微型種植體。他休了一年假，再次回來時已變?yōu)槲⑿头N植體的專家?；蛟S除了宗教信仰，當一個人也和他談論到種植手術時，他卻并沒有什么經(jīng)驗，因為那一年他并沒有做牙科臨床工作。在休假歸來后成為一個你什么都沒做過的領域里的一號專家，這是怎么做到的呢？你知道，我也在問自己這個問題。

我知道，當我將設計即刻負荷的種植體，我想要獲得更好的固位和更大的表面積。我深入研究了種植體--我曾經(jīng)切實測量了不同的表面條件和不同的種植體設計下的骨細胞的細胞代謝率。

我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了種植區(qū)域骨的強度和種植體-骨接觸率的直接相關性，以及種植體在該區(qū)域更多的是承受壓應力而非拉伸力或剪切力。比如，當你測量骨在受壓條件下即將破壞前的強度，然后測量張力條件下的骨強度(拉應力而非壓縮力)。30%的拉應力以上，骨就會出現(xiàn)破壞，而剪切力則是70%以上。這就是數(shù)據(jù)，這就是你做的研究。

你的結(jié)論是計劃種植后即刻負荷，期望獲得最大的固位和表面積。如果我觀察種植體的常規(guī)設計，那就意味著種植體看起來更像一枚螺絲還是更像一枚釘子呢？

很多微型種植體看起來更像是釘子，而不是螺絲。螺紋的深度非常淺。螺紋的數(shù)量也非常少。它的固位性是很弱的。每個木匠都知道，如果你在不同木質(zhì)上鉆一個洞，你是不能在軟木和橡木上使用同樣的螺紋釘?shù)?。釘子在橡木上固定牢靠，你只需要將釘子敲進去就可以。同樣你可以單純使用壓力使釘子植入骨內(nèi)，也能獲得理想的效果。如果你將釘子釘入軟木或石膏中然后去掛照片，那么照片是會掉下來的。當我觀察微型種植體時，我更關注設計。微型種植體也并不完全一樣。我會尋找那些螺紋深一些、螺紋多一些的種植體，尋找那些鈦合金材質(zhì)的微種植體，我會關注種植體的抗彎曲折斷強度。材料的抗彎斷裂能力一般為4πR4。這就意味著種植體直徑減少一半，它的強度將下降至1/16。我們進行循環(huán)加載實驗。發(fā)現(xiàn)這些微種植體通常在加載16000次時出現(xiàn)破壞。如果一個人一天進餐四次，下頜區(qū)域沒有咬合功能異常，那么一天會有500次加載。你如果觀察每次進食時及其他時間牙列的咬合次數(shù)。會發(fā)現(xiàn)在幾年內(nèi)就會超過16000次的咬合。你期待一種經(jīng)過無數(shù)次循環(huán)負載仍然不會被破壞的材料，但實際上大多數(shù)會被破壞。

如果我使用常規(guī)尺寸的兩段式種植體，我的優(yōu)勢在于有各種不同型號的基臺可以使用。我可以設計埋入式，也可以將其暴露。我可以選擇球形的，也可以選擇角度基臺，也可以選擇粘接基臺，也可以選擇螺絲固位的基臺。我有一套完整的系統(tǒng)可供選擇來完成種植修復。在我安裝義齒前我就知道種植體已經(jīng)骨結(jié)合。而對于微型種植體，你將其植入時就面臨兩難選擇。

大多數(shù)醫(yī)生在最初開展微型種植體大約10例以后就不再用了。當10年以后再去觀察他們的臨床工作，他們都不使用微種植體。你應該使用常規(guī)尺寸的種植體，潛入式愈合，在修復前你要確保骨結(jié)合。你不必擔心患者的飲食，你不必去擔心跟種植體相關的其他影響因素。它能行么？當然可以。你當然可以在醫(yī)療上做很多事情，但這并不意味著你應該如此。

來源：原創(chuàng) 周煒 胡文軍 口腔種植讀書會