作者：張笑維 梁景平 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科·上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

隨著人民生活水平和口腔保健意識的提高，牙列不齊受到越來越多的關(guān)注，正畸治療的需求也越來越高。然而正畸力作用于牙齒會引起牙周膜、牙槽骨和牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體發(fā)生一系列變化，其影響可能是永久性的。Holst等研究認(rèn)為正畸治療不會對牙齒產(chǎn)生長期危害。本綜述旨在探究正畸力對牙髓及根尖周組織的影響，使臨床醫(yī)師更多關(guān)注正畸力帶來的醫(yī)源性損傷，在治療過程中合理控制正畸力的應(yīng)用，避免產(chǎn)生永久性損傷。

一、牙髓組織的生理特點(diǎn)

牙髓是來源于外胚間葉組織的疏松結(jié)締組織，其血管、淋巴管和神經(jīng)通過根尖孔與根尖部的牙周組織相通連。牙髓組織位于髓腔內(nèi)，被牙本質(zhì)包圍，可以通過成牙本質(zhì)細(xì)胞突起與外界有著密切聯(lián)系，任何物理和化學(xué)刺激均可引起牙髓組織的退行性變或炎癥反應(yīng)。另外，由于缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，牙髓組織的修復(fù)能力是有限的。

二、正畸治療對牙髓組織的影響

1．正畸治療中牙髓血流變化：

近年來很多研究表明，正畸力可引起牙髓血流量（pulpal blood flow，PBF）發(fā)生變化，應(yīng)用多普勒激光血流檢測儀（Laser Doppler Flowmetry，LDF）可檢測這種變化，且對牙髓組織無損害。正畸力可以分為牽拉力、壓入力等。Sano等對13顆活髓左上頜中切牙的研究發(fā)現(xiàn)，0.5 N的持續(xù)正畸壓入力可暫時降低PBF，停止加力后所有牙齒的PBF可恢復(fù)。Barwick和Ramsay研究顯示，上頜中切牙在0.74~44.08 N間斷壓入力的作用下，其PBF的變化與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Brodin等對10顆側(cè)切牙的研究表明，2 N的壓入力可在1 min內(nèi)使PBF下降20%，然而2 N的牽拉力作用下PBF的變化與受力前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在Babacan等研究中，應(yīng)用快速上頜擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion, RME）技術(shù)，結(jié)果顯示PBF在RME應(yīng)用的第1周顯著增加為加力前的近兩倍，隨后在第3周顯著下降。Ikawa等對17顆健康左上頜中切牙的研究發(fā)現(xiàn)，在0.5、1及5 N持續(xù)時間為20 s的短暫壓入力作用下，所有中切牙的根尖均發(fā)生瞬時移位，PBF均顯著下降。PBF的改變可引起牙髓血管生成和牙髓細(xì)胞代謝的改變，增加細(xì)胞損傷和凋亡的可能。

2．正畸治療中牙髓組織的代謝變化：

組織學(xué)研究顯示，正畸力可使牙髓組織的呼吸作用減弱、組織液泡形成、循環(huán)受阻、牙髓充血、纖維玻璃樣變性甚至牙髓壞死。Lazzaretti等對17例12~19歲正畸患者的34顆前磨牙的研究顯示，正畸壓入力可導(dǎo)致牙髓組織的血管變化、纖維變性和牙髓鈣化。

正畸力引起的牙髓神經(jīng)血管的變化一部分由局部釋放的神經(jīng)肽介導(dǎo)。P物質(zhì)是介導(dǎo)神經(jīng)源性炎癥的重要介質(zhì)，通過直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞引起血管舒張，以及使肥大細(xì)胞釋放組胺，與降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）共同發(fā)揮雙重作用。CGRP被認(rèn)為是最有效的血管舒張肽，存在于三叉神經(jīng)50%的神經(jīng)元中。二者均與臨床上產(chǎn)生的疼痛有關(guān)。研究表明，P物質(zhì)和CGRP在正畸力作用下牙齒的牙髓中表達(dá)水平增高，顯示臨床疼痛不適等癥狀與神經(jīng)肽表達(dá)水平呈正相關(guān)。

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase ，AST）是一種存在于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞質(zhì)酶，當(dāng)細(xì)胞死亡時被釋放至胞外。因此，細(xì)胞外環(huán)境中的AST活性可視作細(xì)胞壞死的標(biāo)志。有研究表明，經(jīng)過快速擴(kuò)弓（rapid palatal expansion） 14 d后，牙髓中AST的表達(dá)和活性明顯增加，1個月后開始下降，經(jīng)3~6個月恢復(fù)到基礎(chǔ)水平[15]。AST水平可作為炎癥程度和血流減慢的指標(biāo)，因此，快速擴(kuò)弓后AST水平的變化顯示出牙髓組織常規(guī)的修復(fù)進(jìn)程，表明牙髓組織對一系列外源性刺激具有較高的適應(yīng)性。然而AST水平僅僅是牙髓組織代謝改變的眾多生化指標(biāo)之一，其恢復(fù)不能代表牙髓組織初始狀態(tài)的完全恢復(fù)。

還有研究表明，正畸力可引起牙髓中表皮生長因子（epidermal growth factor, EGF）的釋放，刺激牙髓中的血管生成反應(yīng)，其中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）已被證實(shí)與牙髓炎癥的發(fā)生有關(guān)。

白細(xì)胞介素8 （interleukin-8，IL-8）及腫瘤壞死因子α （tumor necrosis factor alpha, TNF-α）是重要的炎癥和趨化因子，由單核/巨噬細(xì)胞活化釋放，參與許多感染性疾病的病理過程，其在牙髓中含量的變化是牙髓炎癥活動的一種表現(xiàn)，可反映牙髓組織的炎癥狀態(tài)。有研究表明，正畸力可引起成人牙髓組織中IL-8及TNF-α活性上升，由此可推論牙髓組織在正畸力的作用下可發(fā)生炎癥反應(yīng)。

基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metallopmteinases, MMP）存在于牙髓組織的細(xì)胞外基質(zhì)中，可降解細(xì)胞外基質(zhì)。生理?xiàng)l件下，MMP的表達(dá)水平較低。MMP的激活和表達(dá)參與牙髓炎癥過程，同時在某種程度上與牙髓炎患者的疼痛等主觀癥狀相關(guān)。有研究表明，正畸力作用下的牙髓組織中，MMP-2和MMP-9的表達(dá)水平明顯強(qiáng)于正常牙髓組織，但弱于炎癥牙髓，由此可推論正畸力可使牙髓出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)。

3．正畸治療中牙髓活力的變化：

牙髓電活力測試（electrical pulp testing，EPT）是一種無創(chuàng)性的檢查手段，簡單易行。EPT可體現(xiàn)牙髓中神經(jīng)的狀態(tài)，與血管分布無直接關(guān)系[20]，牙齒對EPT的反應(yīng)可視做牙髓活力的體現(xiàn)。牙髓生理狀態(tài)的改變可影響牙髓的神經(jīng)組織，進(jìn)而影響EPT的結(jié)果。

Alomari等對47例正畸患者和23名對照組成員的研究顯示，正畸力可即刻提高牙齒對EPT反應(yīng)的閾值，并在2個月后達(dá)峰值，隨后逐漸下降。

Modaresi等對39例（16.8±2.7）周歲正畸患者的402顆前牙進(jìn)行研究，分別在治療前、初次治療結(jié)束后和治療1個月后進(jìn)行EPT，結(jié)果顯示初次治療結(jié)束后EPT結(jié)果即顯著升高，1個月后略有下降，然而對比治療前仍顯著升高。表明正畸治療在最初的1個月會對牙髓組織產(chǎn)生影響，使牙髓活力變遲鈍。

由此可以認(rèn)為，正畸治療可引起牙髓活力發(fā)生變化。理論上講，較大的正畸力如快速擴(kuò)弓比輕力對牙髓組織的影響更大。

三、正畸治療對根尖周組織的影響

1．正畸治療引起牙根吸收：

正畸誘導(dǎo)的炎癥性牙根吸收（orthodontically induced inflammatory root resorption, OIIRR）是正畸治療中常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致根尖部牙齒結(jié)構(gòu)的永久性喪失。目前，OIIRR的具體機(jī)制還不清楚，其發(fā)病因素是多方面的且很復(fù)雜，與個體的生物多樣性及遺傳易感性有關(guān)，并受到機(jī)械刺激的影響。牙根吸收不利于牙齒的長期保留，文獻(xiàn)報道接受正畸治療的牙齒更容易發(fā)生根尖部的牙根吸收，且較大的正畸力比輕力更容易引起牙根吸收。

核因子κB受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）及其配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand, RANKL）和護(hù)骨因子（osteoprote-gerin）是調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞分化成熟和骨吸收功能的關(guān)鍵因子，護(hù)骨因子能競爭性結(jié)合RANKL，繼而阻礙RANKL與RANK結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的分化和成熟。RANKL異常升高可導(dǎo)致破骨細(xì)胞數(shù)量增多和活性增強(qiáng)，繼而破壞骨形成和骨吸收平衡，引發(fā)骨分解代謝增強(qiáng)的骨質(zhì)破壞疾病。IL-17是活化的T細(xì)胞分泌的炎癥性細(xì)胞因子，在自身免疫病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮重要作用。IL-17可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞產(chǎn)生RANKL，與牙周炎中的骨質(zhì)破壞有關(guān)。Nakano等研究表明，正畸力可誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞產(chǎn)生IL-17和RANKL，與OIIRR的發(fā)生密切相關(guān)。

2．正畸治療對根尖周病變愈合過程的影響：

根尖周炎患牙的根尖周環(huán)境被高濃度的細(xì)菌內(nèi)毒素改變，表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)、骨和牙根的吸收。死髓牙的正畸治療是可行的，但仍有許多疑問存在，一些學(xué)者認(rèn)為根管治療后的牙齒更容易發(fā)生牙根吸收。

在牙根吸收或牙根變鈍根尖狹部消失的正畸病例中，工作長度的確定是有難度的。根尖吸收通常會破壞牙骨質(zhì)與牙本質(zhì)結(jié)合處的自然縮窄結(jié)構(gòu)，形成一個不規(guī)則、鋸齒狀、有缺口的根尖，牙周膜間隙通?？稍鰧?，不利于工作長度的確定。

另外，由于吸收導(dǎo)致的根管壁較正常根管平行，正畸治療中的牙齒根管充填時很可能超充，尤其是使用熱牙膠垂直加壓技術(shù)時，冷側(cè)壓充填也可能出現(xiàn)超充。在這種情況下，應(yīng)制作一個適應(yīng)根管形態(tài)的牙膠尖。

Mah等在全麻下對12只年輕雄性白鼬下頜尖牙進(jìn)行根管治療，實(shí)驗(yàn)組使用正畸彈簧向兩側(cè)移動尖牙（1.47~ 1.72 N），對側(cè)牙為對照組不進(jìn)行移動。在37倍光鏡下測量每個根尖周缺損的區(qū)域以確定正畸牙移動下缺損的大小。結(jié)果顯示大多數(shù)根管治療后牙齒出現(xiàn)不同程度的根尖周炎癥，但是加力組與不加力組根尖周組織缺損大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些研究顯示，牙髓治療后根尖周病損的大小不受是否進(jìn)行正畸移動的影響。

與此不同的是，另外一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究了兩只1歲齡犬的30顆切牙和前磨牙牙根。摘除牙髓后，將根管暴露于口腔中6個月，形成根尖周炎。其中20個根管在用牙膠和根管封閉劑充填之前先封14 d氫氧化鈣。根管治療后，對一些切牙進(jìn)行正畸移動，另一些不移動。5個月15 d后去除正畸裝置，再過15 d后取出樣本進(jìn)行組織學(xué)分析。結(jié)果顯示，經(jīng)過根管治療的牙齒均表現(xiàn)出明顯的慢性根尖周病損的愈合過程，在非正畸移動組中愈合進(jìn)程更快。由此推論，對于經(jīng)過根管治療并使用氫氧化鈣材料充填的慢性根尖周炎患牙，正畸移動可延遲根尖周病損的愈合進(jìn)程。

綜上所述，正畸治療過程中正畸力的應(yīng)用可使牙髓細(xì)胞發(fā)生一系列反應(yīng)，進(jìn)而對PBF、牙髓組織代謝及牙髓活力產(chǎn)生一定影響，并導(dǎo)致炎癥性牙根吸收，減緩根尖周病變愈合的過程。然而，目前對該領(lǐng)域的研究并不全面，現(xiàn)有研究對于一些問題如PBF的變化結(jié)果互相矛盾，關(guān)于正畸治療對根尖周組織的影響也較少有人關(guān)注。臨床醫(yī)師應(yīng)多關(guān)注正畸力對牙髓及根尖周組織的影響，合理控制正畸力的大小和時間，避免醫(yī)源性損傷。

來源：中華口腔醫(yī)學(xué)雜志2016年第51卷第5期