摘要

目標(biāo)：量化在固定矯治器正畸治療的最初三次訪視中，成人疼痛經(jīng)歷的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。次要目標(biāo)是評估疼痛體驗(yàn)與止痛劑使用，牙齒不規(guī)則性，性別和年齡之間的關(guān)系。

材料和方法：采用前瞻性縱向研究設(shè)計(jì)。在五次正畸治療中接受固定器械治療的58名成人在首次預(yù)約（T0）和第一次（T1）和第二次后的四個(gè)時(shí)間點(diǎn)（4小時(shí)，24小時(shí)，3天和7天） （T2）使用視覺模擬量表進(jìn)行常規(guī)隨訪調(diào)整預(yù)約。另外，受試者記錄鎮(zhèn)痛藥的用量和頻率。

結(jié)果：招募的女性比例稍高（57％），平均樣本年齡為34.69（標(biāo)準(zhǔn)差12.11）年。在器械放置（T0）和隨后的調(diào)整（T1和T2）之后24小時(shí)和3天之間出現(xiàn)峰痛。最高平均疼痛評分出現(xiàn)在T0，其次是T2和T1，這些間隔時(shí)間疼痛水平之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。 每次治療后止痛劑的使用都反映了疼痛體驗(yàn)，疼痛評分，預(yù)約和時(shí)間點(diǎn)都是鎮(zhèn)痛消耗的重要預(yù)測因素。牙齒不規(guī)則性，性別或年齡的水平并不能預(yù)測疼痛水平。

結(jié)論：接受固定正畸治療的成年患者應(yīng)該被告知他們最有可能在放置器械和隨后的調(diào)整就診后1至3天內(nèi)出現(xiàn)疼痛程度增加。（AngleOrthod。2018; 88：292-298。）

關(guān)鍵詞：成人; 正畸治療; 疼痛

介紹：

在正畸過程中，疼痛是一種普遍的不愉快經(jīng)歷，可能會(huì)影響依從性并導(dǎo)致避免或中斷治療和失敗的治療?；颊叱３φ纬椭委煄淼奶弁锤械綋?dān)憂。大多數(shù)調(diào)查集中在青春期前和青少年期，與成年人正畸疼痛的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度相關(guān)的知識相對較少，因此令人驚訝，特別是隨著治療的繼續(xù)，在成人人群中消息靈通的患者表現(xiàn)出對治療更加積極的態(tài)度。此外，有關(guān)初始疼痛經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)通常集中在器械置入后的第一周，其中相對較少的研究評估更長期的影響。

正畸疼痛與一系列因素有關(guān)，如排列紊亂的程度，使用的鎮(zhèn)痛藥和使用的器具類型。最近的Cochrane評價(jià)得出結(jié)論，初始矯正弓絲的類型與所經(jīng)歷的疼痛沒有顯著差異。此外，支架類型沒有與疼痛體驗(yàn)的變化相關(guān)聯(lián)。鑒于這些機(jī)械因素似乎與疼痛經(jīng)驗(yàn)關(guān)系不大，詳細(xì)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)可能更好地預(yù)測成年人群疼痛經(jīng)歷的時(shí)間和嚴(yán)重程度。

因此，本研究旨在解決文獻(xiàn)中的這些缺點(diǎn)，并主要評估經(jīng)受正畸治療的成人的縱向疼痛經(jīng)驗(yàn)。次要評估疼痛體驗(yàn)與鎮(zhèn)痛劑消耗，牙齒不規(guī)則性，性別和年齡之間的關(guān)系。

材料與方法

主題

對前瞻性縱向隊(duì)列研究獲得道德批準(zhǔn)（參考文獻(xiàn)QMREC2013 / 82）。成年人（年齡超過18歲）由五名?？普t(yī)生招募，在英格蘭東南部進(jìn)行成人正畸治療。包括僅在沒有任何輔助弓擴(kuò)張或錨定加固的情況下僅接受固定正畸治療的受試者。需要分離以便分組;顯示牙周病，顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙或顱面綜合征;或者被規(guī)定用于慢性疾病或精神疾病的鎮(zhèn)痛藥或抗抑郁藥被排除在外。

方法

為參與治療潛在成人參與者的所有臨床醫(yī)生組織了培訓(xùn)和校準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了研究的性質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)化咬合照片的方法，器具放置，連接方法和弓絲順序等。在書面知情同意后，在基線（T0）獲得標(biāo)準(zhǔn)化的咬合照片。所有患者均在上弓或兩個(gè)弓上接受了經(jīng)過預(yù)調(diào)整的Edgewise固定矯治器（0.022 3 0.028英寸狹縫尺寸）。支架放置后的初始弓絲是標(biāo)準(zhǔn)的0.014英寸超彈性鎳鈦，在第一次（T1）時(shí)降級并在第二次（T2）常規(guī)隨訪時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)的0.016英寸超彈性鎳鈦代替，預(yù)約調(diào)整，每次預(yù)約間隔6（±1）周。弓絲只使用彈性結(jié)扎線，避免在接合位置上完全接合，特別是移位的牙齒。放置正畸矯治器（T0）后，要求受試者在4小時(shí)，1天，然后每天連續(xù)使用視覺模擬評分（VAS）記錄他們的疼痛經(jīng)歷，總共7天，并且使用任何鎮(zhèn)痛劑，就藥物類型，劑量和頻率而言。這在T1和T2例行隨訪調(diào)整預(yù)約后重復(fù)。VAS有一個(gè)無標(biāo)記的水平100毫米線，兩端都沒有疼痛和極度疼痛。要求受試者在給定的時(shí)間點(diǎn)沿VAS標(biāo)記垂直線，最好地代表其疼痛強(qiáng)度。為了進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將VAS評分降至四個(gè)時(shí)間點(diǎn)：4小時(shí)，24小時(shí)，2天和3天，以及調(diào)整后的4-7天。

調(diào)查問卷使用預(yù)付自編信封寄回主辦單位。關(guān)于協(xié)議偏差，所有未通過預(yù)約的受試者都被再次預(yù)約并打電話確認(rèn)出席。任何希望退出研究的患者都可以隨時(shí)這樣做，并保證不會(huì)影響他們的繼續(xù)治療。

基線數(shù)據(jù)包括人口特征。利用Little的不規(guī)則性指數(shù)（LI; 29）來評估牙齒不規(guī)則度，從右側(cè)尖牙的近中點(diǎn)到左側(cè)尖牙的近中點(diǎn)之間的相鄰接觸點(diǎn)之間的線性距離的總和。這是針對每個(gè)使用數(shù)字卡尺（150mm DIN 862，ABSOLUTE Digimatic卡尺，Mitutoyo標(biāo)準(zhǔn)型號500-191U，Mitutoyo Ltd，Hampshire，UK）在基線（T0）處測量牙弓，分辨率為±0.01mm。

統(tǒng)計(jì)分析

對疼痛（VAS）評分和每次鎮(zhèn)痛消耗（T0，T1和T2）和時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。調(diào)整后4小時(shí)，24小時(shí)，3天和7天將鎮(zhèn)痛藥的消耗集中在四個(gè)時(shí)間點(diǎn)上。

單變量和多變量隨機(jī)效應(yīng)線性回歸用于評估不規(guī)則指數(shù)，預(yù)約，時(shí)間點(diǎn)，年齡和性別對VAS評分和鎮(zhèn)痛消費(fèi)計(jì)數(shù)的影響。在多變量分析中排除單變量分析中在P = 0.10時(shí)不顯著的預(yù)測因子。預(yù)約和時(shí)間點(diǎn)之間可能的互動(dòng)也進(jìn)行了評估。所有分析均采用Stata 15統(tǒng)計(jì)軟件包（Stata Corp，College Station，Tex）進(jìn)行。

結(jié)果

招募和人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

2014年3月至2015年6月，共有70名符合研究標(biāo)準(zhǔn)的受試者被連續(xù)招募。五十八個(gè)受試者完成了所有問卷。11名（16％）受試者未能完成問卷調(diào)查，并從研究中遺失。對這11名患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征（牙齒不規(guī)則性）進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)他們的損失沒有引入偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。由于使用不同大小的初始弓絲而導(dǎo)致計(jì)劃偏差，因此刪除了一個(gè)樣本。

招募的女性比例稍高（57％），平均年齡34.69（標(biāo)準(zhǔn)差12.11）。平均基線（T0）切牙不規(guī)則指數(shù)評分為7.5毫米（標(biāo)準(zhǔn)差3.9）。只有6名患者（10％）接受了拔牙治療。

疼痛（VAS）分?jǐn)?shù)

對于第二個(gè)（24小時(shí)）和第三個(gè)（3天）時(shí)間點(diǎn)，VAS評分與第一個(gè)（4小時(shí)）時(shí)間點(diǎn)相比分別增加了7.69和2.75個(gè)單位，在調(diào)整牙齒不規(guī)則性和預(yù)約之后，對于最后 （7天）時(shí)間點(diǎn)，與第一時(shí)間點(diǎn)相比，VAS評分減少了4.23個(gè)單位。預(yù)約和時(shí)間點(diǎn)之間的相互作用并不顯著（圖1;表1）。

圖1.三次預(yù)約中的每一個(gè)平均視覺模擬評分（VAS）評分（以y軸表示：初始綁定，第一次和第二次例行隨訪調(diào)整）和四個(gè)時(shí)間點(diǎn)（在x軸：預(yù)約后4小時(shí)，24小時(shí)，3天和7天）（N = 58）。

表1.4個(gè)時(shí)間點(diǎn)（4小時(shí)，24小時(shí)，3天，預(yù)約后7天）的隨后調(diào)整的平均和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）疼痛（視覺模擬評分），全樣本（N = 58）

從單變量未調(diào)整的分析中可以看出，只有預(yù)約和時(shí)間點(diǎn)是顯著疼痛（VAS）評分預(yù)測因子在P＜0.10的顯著性水平。在多變量模型中，與未調(diào)整模型相比，沒有觀察到有意義的變化，預(yù)約和時(shí)間點(diǎn)保持與VAS分?jǐn)?shù)的強(qiáng)相關(guān)性。對于第二次（T1）和第三次（T2）預(yù)約，在調(diào)整牙齒不規(guī)則性和時(shí)間點(diǎn)后（表2;圖2），VAS評分與第一次（T0）預(yù)約分別下降8.32和5.94個(gè)單位。

表2.單變量和多變量隨機(jī)效應(yīng)的估計(jì)，95％置信區(qū)間（CI）和P值不規(guī)則性指數(shù)（IR），預(yù)約，時(shí)間點(diǎn)，性別和年齡對視覺模擬評分得分的影響的線性回歸.

圖2.三種預(yù)約（初始，第一次和第二次例行隨訪調(diào)整）和四個(gè)時(shí)間點(diǎn)（4小時(shí)，24小時(shí)，3天和預(yù)約后7天）的預(yù)測視覺模擬評分（VAS）評分，整個(gè)樣本（N = 58）。

鎮(zhèn)痛用途

對于第二次（T1）和第三次（T2）預(yù)約，在調(diào)整VAS評分，不規(guī)則性，年齡和時(shí)間點(diǎn)后，分別比第一次預(yù)約鎮(zhèn)痛消耗減少55％和46％（圖3 ; 表3）。對于第二和第三時(shí)間點(diǎn)，在調(diào)整VAS評分，不規(guī)則性，年齡和預(yù)約后，止痛劑消費(fèi)與第一（4小時(shí)）時(shí)間點(diǎn)相比分別增加了84％和23％。 在最后一個(gè)時(shí)間點(diǎn)（7天），鎮(zhèn)痛劑消耗量比第一時(shí)間點(diǎn)下降了48％。 預(yù)約和時(shí)間點(diǎn)之間的互動(dòng)并不顯著。

從單變量分析可以看出，疼痛（VAS）評分，牙齒不規(guī)則性，年齡，預(yù)約（T0，T1和T2）和時(shí)間點(diǎn)（調(diào)整后4小時(shí)，24小時(shí)，3天和7天） ）是P＜0.10有意義水平的顯著鎮(zhèn)痛消費(fèi)預(yù)測指標(biāo)（圖3;表3）。在多變量模型中，只有疼痛（VAS）評分，預(yù)約和時(shí)間點(diǎn)仍然是鎮(zhèn)痛消費(fèi)的重要預(yù)測因子。VAS評分每增加一個(gè)單位，在調(diào)整牙齒不規(guī)則性，年齡，預(yù)約和時(shí)間點(diǎn)后，總鎮(zhèn)痛劑消費(fèi)量增加3％。

圖3.三個(gè)預(yù)約中的每一個(gè)的鎮(zhèn)痛消耗得分的平均值（以y軸表示：初始，第一次和第二次例行隨訪調(diào)整）和四個(gè)時(shí)間點(diǎn)（x軸上：4 小時(shí)，24小時(shí)，3天和7天）（N = 58）。

表3.在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)（4小時(shí)，24小時(shí)，3天和在預(yù)約后7天）后的粘接（T0）和第一次（T1）和第二次（T2）隨訪調(diào)整后鎮(zhèn)痛消耗的平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差，整個(gè)樣本（N = 58）

討論

該縱向研究表明，在每次預(yù)約后的第一周內(nèi)，在治療的前3個(gè)月期間經(jīng)歷不同程度的疼痛。這反映了青少年的研究結(jié)果，并且與評估成人的有限研究保持一致。這可能反過來對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，并進(jìn)一步了解最近的一項(xiàng)青少年前瞻性研究的結(jié)果，其中在頭3個(gè)月的治療期間顯著觀察到口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量下降，疼痛被認(rèn)為是促成因素之一。

在三個(gè)約定時(shí)間間隔報(bào)告的疼痛評分與其他研究一致，其中觀察到同樣大的疼痛反應(yīng)的個(gè)體差異，并且可以由疼痛的主觀性質(zhì)來解釋。在本研究中，平均記錄的疼痛評分在所有預(yù)約間隔24小時(shí)和3天之間達(dá)到高峰。同樣，這些數(shù)據(jù)與其他研究一致，其中不適的程度在24小時(shí)趨于峰值并隨后減少。這些模式反映了生化改變，已知細(xì)胞因子參與炎癥誘導(dǎo)的致敏作用，并且在器具操作后大約24小時(shí)達(dá)到峰值。此外，兩種炎癥介質(zhì) - 前列腺素和IL-1也在24小時(shí)達(dá)到峰值，在1周到1個(gè)月后降至基線水平。

在比較所有三次預(yù)約后，疼痛在最初（T0）之后最大，隨后是第二次調(diào)整（T2），第一次調(diào)整（T1）與最低疼痛評分相關(guān)。在T0時(shí)，疼痛程度升高也可能伴隨著額外的軟組織炎癥和潰瘍。隨著時(shí)間的推移，軟組織不適可能隨著適應(yīng)而消散。然而，一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是觀察到T2時(shí)刻平均疼痛評分增加。這可能與弓絲有關(guān)，隨著尺寸的變化，直徑從0.014增加到0.016英寸可以將力水平提高50％?；蛘撸赥2時(shí)刻，牙齒可能會(huì)更徹底地結(jié)扎，導(dǎo)致更大的力量。Luppanapornlap等的結(jié)論是，施加重力會(huì)產(chǎn)生更大的疼痛，在應(yīng)用后24小時(shí)達(dá)到高峰。

在目前的研究中，鎮(zhèn)痛藥的消費(fèi)量與其他近期以青少年為基礎(chǔ)的前瞻性臨床試驗(yàn)報(bào)告的相似，證實(shí)大多數(shù)成人患者發(fā)現(xiàn)正畸疼痛程度適中，這導(dǎo)致了鎮(zhèn)痛藥的使用。此外，也許毫不奇怪，疼痛評分，預(yù)約類型（T0，T1或T2）和時(shí)間點(diǎn)（4小時(shí)，24小時(shí)，3天和7天）均預(yù)示鎮(zhèn)痛藥的消耗。這證實(shí)記錄止痛劑消耗可以提供可靠的（如果不是間接的）疼痛反應(yīng)評估。

在確定疼痛預(yù)測因素以及鎮(zhèn)痛消耗量方面，應(yīng)用了多變量建模。目前的研究沒有將牙齒不規(guī)則程度確定為對疼痛水平或鎮(zhèn)痛藥使用有影響。文獻(xiàn)中有關(guān)青少年之間聯(lián)系的證據(jù)仍不清楚，有證據(jù)表明無相關(guān)性，或者實(shí)際上初始擁擠程度越大，報(bào)告的不適程度越高。理論上，隨著牙齒數(shù)量不規(guī)則性增加，支架跨度減小并且施加更大的力。然而，如果使用彈性連接，如在本研究中那樣，在嚴(yán)重?fù)頂D的情況下，并不能實(shí)現(xiàn)完全接合，轉(zhuǎn)化為減壓，更輕的力來導(dǎo)致痛苦較少。這可能有助于解釋牙齒不規(guī)則性與疼痛水平之間缺乏可預(yù)測性。

本研究無法將性別或年齡確定為疼痛經(jīng)驗(yàn)或鎮(zhèn)痛藥物使用的預(yù)測因子，并且與青少年的研究一致。很難將本研究的結(jié)果與以前的研究進(jìn)行比較，因?yàn)榇蠖鄶?shù)后期研究結(jié)合青少年和成人患者。以患者為中心的護(hù)理是最近在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中引入的一個(gè)概念。其中主要因素是需要了解患者的治療需求，經(jīng)驗(yàn)，滿意度以及醫(yī)療保健系統(tǒng)的整體質(zhì)量。隨著越來越多的成年患者正在尋求正畸治療，越來越需要這種研究在正畸學(xué)中。因此，目前的工作機(jī)構(gòu)正在評估接受固定器械治療的成年人的疼痛經(jīng)驗(yàn)和止痛藥使用情況。更好地告知患者在器械放置和隨后的調(diào)整訪問之后可能產(chǎn)生的疼痛體驗(yàn)可以顯著幫助管理他們的期望和治療依從性。

本研究并非沒有其局限性，從五種實(shí)踐中招募了受試者，引入了不一致的可能性。但是，這種不一致性是有限的，所有從業(yè)人員都根據(jù)研究方案進(jìn)行校準(zhǔn)。此外，有人認(rèn)為，在專家練習(xí)環(huán)境中招募患者會(huì)增強(qiáng)研究結(jié)果的普遍性，并更好地反映成人亞群中錯(cuò)誤咬合的范圍和復(fù)雜性。另一個(gè)潛在的局限性是，與正畸治療不需要拔牙的患者相比，在正畸治療前接受過拔牙的患者可能獲得更高的疼痛水平。然而，這些僅占樣本的10％ ，任何這樣的風(fēng)險(xiǎn)，在拔牙和器具放置之間采用2周的最小間隔。幸運(yùn)的是，沒有患者在拔牙部位愈合方面遇到問題。

結(jié)論

接受固定正畸治療的成年患者應(yīng)該被告知他們最有可能在放置器械和隨后的調(diào)整就診后1至3天內(nèi)出現(xiàn)疼痛程度增加，其中可以考慮使用鎮(zhèn)痛藥。

來源:浙一口腔正畸林軍