摘要

目的：根據(jù)同等評估率（PAR）的減少，評估I，II和III類錯合畸形早期治療的結(jié)果。

材料和方法：從400例患者中選擇230例受試者（女性= 105;男性= 125），根據(jù)他們錯合畸形的類型（I，II，III類）分為3組。在早期治療前（T0），I期（T1）結(jié)束，II期治療（T2）結(jié)束后分別進(jìn)行PAR指數(shù)的評估。通過Bland-Altman圖和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)來檢驗PAR指數(shù)的可靠性。通過事后分析的重復(fù)測量方差分析評估了三種不同錯合患者的起始年齡，對I期和II期治療后的變化，治療時間和矯正百分比進(jìn)行PAR指數(shù)加權(quán)。顯著性水平設(shè)定在P<0.05。

結(jié)果：在T1時，所有咬合不良組中均觀察到加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)下降30％以上，剩余加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)小于10分。在第一階段治療期間，III類錯合畸形組的矯正率最高。

結(jié)論：早期治療有效地降低了I類，II類和III類錯合畸形的復(fù)雜性，三種錯合畸形成功率分別為57%，64%和76%，尤其是在I期矯治后，加權(quán)PAR指數(shù)總體下降。其中，III類錯合畸形組反應(yīng)最好，其次是II類組。

關(guān)鍵詞：早期治療，PAR指數(shù)，咬合變化

介紹

早期的正畸治療存在許多爭議和誤解，由而引發(fā)了許多問題。目前的系統(tǒng)綜述報道，由于缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化以及適當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)和長期隨訪研究，目前并不能顯示早期正畸治療的有效性。并且沒有一篇Cochrane綜述論證了高水平的科學(xué)證據(jù)得以支持任何早期干預(yù)對兒童治療的有效性。盡管如此，Sunnak等學(xué)者強(qiáng)調(diào)有限的證據(jù)并不一定意味著早期正畸治療是無效的。

許多作者已經(jīng)注意到，由于牙弓長度差異、恒牙異常萌出路徑/順序/時間、咀嚼肌不協(xié)調(diào)以及牙量骨量不協(xié)調(diào)可以導(dǎo)致乳牙正常合經(jīng)過替牙期向錯合畸形發(fā)展。Peres等人報告乳牙列的錯合是造成恒牙列錯合的危險因素。由于難以預(yù)防不良咬合，因此我們需要付出更多努力對孩子進(jìn)行早期預(yù)防或阻斷性治療。早期正畸治療包括可在乳牙列和混合牙列期間進(jìn)行的所有干預(yù)和治療，目的是消除或最小化會影響兒童正常生長、咬合發(fā)育、美學(xué)、心理學(xué)的因素。Gugino和Dus指出治療越早，人體對新的牙列適應(yīng)性越好。

為了評估治療需求和治療結(jié)果，現(xiàn)已有多種咬合指數(shù)用于客觀評估錯合畸形的復(fù)雜性。同等評估率（PAR）指數(shù)是從混合和永久牙列模型中研發(fā)的。雖然PAR指數(shù)不包括骨骼測量值，但Firestone等人研究得出，通過正畸醫(yī)生組成的小組確定PAR得分是評估是否需要接受正畸治療很好的預(yù)測手段。它的可靠性和有效性在英國和美國得到了證實。每個牙弓的評估方法是根據(jù)尖牙中心將其分成三段。通過相應(yīng)創(chuàng)建的評分規(guī)則對擁擠，間隙，嵌塞和中線偏移等咬合特征進(jìn)行評分。PAR指數(shù)的11個牙齒參數(shù)（表1）為在錯合畸形患者中發(fā)現(xiàn)的所有咬合異常提供了單一的總結(jié)評分。驗證研究已被用于推導(dǎo)出這些單個成分的權(quán)重，這些成分作為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)個體預(yù)測能力，覆蓋，中線偏移和覆合分別被加權(quán)6次，4次和2次。該分?jǐn)?shù)提供一個個體偏離正常牙齒整齊程度和咬合的估計。治療前后的評分差異反映了改善的程度，因此可以評判治療是否成功。

盡管一些研究試圖用PAR指數(shù)對早期治療后的牙齒和咬合改變進(jìn)行量化，但他們沒有分三種不同類型的錯合畸形來討論。本研究的目的是基于加權(quán)PAR評分減少，量化I、II類和III類在早期治療后的變化。原假設(shè)是在不同類型的錯位咬合早期治療后總加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)沒有顯著改善。

材料和方法

這項回顧性隊列研究納入了230例連續(xù)治療的受試者，這些受試者選自400例混合型牙列患者（其中女性105例，男性125例），代表各種不同類型的錯合畸形。所有受試者都于2004年至2015年間在位于底特律都會區(qū)的私人診所接受治療。受試者的年齡介于6至12歲之間。受試者從診斷，制定治療計劃都由一位醫(yī)生分兩個階段進(jìn)行。根據(jù)Angle分類將所有接受早期治療（I期）和隨后綜合治療（II期）的受試者分為I類，II類和III類錯合畸形組。表2列出了I類，II類和III類人口分布情況。I類組包括特征為上頜后縮，中度擁擠和正常至深覆合的患者。II類組由II類I分類病例組成，其特征為具有至少半個牙尖寬度偏差的磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系和超過5mm的覆蓋關(guān)系。III類組的特點(diǎn)是存在磨牙近中關(guān)系，且偏差超過半個牙尖寬度和反覆蓋大于0毫米。從數(shù)據(jù)收集中排除具有先天性異常，顱面結(jié)構(gòu)的任何病理學(xué)發(fā)現(xiàn)和不完整記錄的受試者。在T0之前評估受試者，然后進(jìn)行早期治療（階段I）; 在T1時，早期治療結(jié)束（第一階段）; 并在T2，完成綜合治療后（第二階段）分別進(jìn)行評估。I類患者采取Hyrax型擴(kuò)弓矯治器進(jìn)行治療，II類患者接受Twin Block矯治器治療，III類患者接受粘接擴(kuò)腭器治療，隨后進(jìn)行I期治療的前伸面罩療法。第二階段的治療采用方絲弓矯治技術(shù)。正畸治療前先進(jìn)行功能矯治。通過每次測量覆蓋和詢問患者和家長來驗證佩戴功能矯治器的依從性。佩戴功能矯治器的患者在睡眠時期也繼續(xù)佩戴功能矯治器以維持效果。

PAR指數(shù)的測量

使用PAR指數(shù)對總共690位患者進(jìn)行評分。由兩名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師（檢查員1：正畸醫(yī)師，AD;檢查員2：正畸醫(yī)師，HK）沒有參與病例治療，進(jìn)行了所有測量。為了測試組間和組內(nèi)可靠性，最初和1個月后對15組受試者進(jìn)行評分。通過Bland-Altman圖和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）測試整體PAR分?jǐn)?shù)的可靠性。本研究使用英國的PAR加權(quán)（表1）。Firestone等人發(fā)現(xiàn)與美國PAR加權(quán)方法（86％，κ：0.77特異性）相比，英國PAR加權(quán)更高的特異性（89％）和κ（0.80）。

統(tǒng)計分析

PAR加權(quán)指數(shù)用于評估不同時間段的變化。兩個時間點(diǎn)的得分差異被用來確定變化。所有統(tǒng)計計算均使用SPSS軟件（版本12.0 for Windows，SPSS，Chicago，IL）。通過事后分析的重復(fù)測量方差分析來評估三種錯合畸形患者的起始年齡，總加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)以及它們在I期和II期治療后的變化，治療時間和矯正百分比。顯著性水平設(shè)定在P<0.05。

結(jié)果

Bland-Altman圖顯示兩個時間點(diǎn)讀數(shù)之間的差異在平均值±1.96 SD內(nèi)，這表明沒有統(tǒng)計學(xué)或臨床意義。另外，ICC評估者和評估者間信度接近1.0（表2）。因此，這兩項測量非常一致和可靠。

表3列出了不同時間點(diǎn)的平均年齡以及I，II，III組的平均治療次數(shù)。在T0時，II類受試者顯著年長于I類和III類受試者。II類受試者的治療時間顯著長于I類受試者，但與III類受試者相比未發(fā)現(xiàn)顯著差異。在三個錯合畸形組（T2-T1; 表3）中，治療時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

II類和III類組的初始加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)顯著高于I類組，但在T2時與I類組的PAR分?jǐn)?shù)相似（表4）。與I類組相比，II類和III類組在T1和T0之間的總加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)均顯著改善。與III類組相比，II類組的保持加權(quán)PAR指數(shù)從T1到T2顯著改善，但與I類組相比沒有顯著差異（表4）。事后分析的追溯能力為87％，這表明在這樣的研究中可能發(fā)生負(fù)面結(jié)果的機(jī)會只有13％。表4和圖1顯示了三種錯合畸形患者I期和II期治療的改善百分比。

討論

擁擠，牙弓狹窄和后牙反合是I類錯合畸形的主要特征。在擴(kuò)弓后這些癥狀能得到明顯改善。Kutin、Hawes和Clifford認(rèn)為應(yīng)盡早開始擴(kuò)弓，以避免對面部骨骼造成任何有害影響。早期矯正I類錯合畸形的擁擠和上頜寬度不足有利于對牙弓長度的維持和顱面生長發(fā)育。

II類錯牙合組的特點(diǎn)是牙量骨量的不協(xié)調(diào)以及覆蓋增加（> 5 mm）。II類錯合組占樣本的43.9％（表3）。這可能意味著II類錯合畸形患者早期矯正的強(qiáng)烈愿望。在本研究中，在II類組中從T0到T1，加權(quán)PAR評分平均下降的64％。Von Bremen和Pancherz在英國PAR加權(quán)系統(tǒng)評估的II類I類錯（牙合）畸形矯治器早期治療后，報告了類似的矯正百分比（60％）。頜骨功能矯形術(shù)加以可摘式的上頜功能矯治器治療是正畸學(xué)中常用的治療方式。這項研究結(jié)果表明了治療前后PAR指數(shù)的變化。盡管已經(jīng)批判性地指出了兩階段方法的一些缺點(diǎn)（訪問次數(shù)，費(fèi)用和治療時間的增加），但有15％的早期治療患者在青春期則不需要更復(fù)雜的治療。Vasilakou 等人報告，II類受試者在I期治療期間的改善最少，這與本研究的結(jié)果不一致。在他們的研究中，由于II類矯正早期發(fā)生的中切牙下頜平面角（IMPA）增加導(dǎo)致美國正畸學(xué)差異指數(shù)評分的總體改善減少。這種情況一般出現(xiàn)在II類早期矯治后。雖然下中切牙位置的評估不在此項研究內(nèi)容中，但Siara-Olds等人發(fā)現(xiàn)由II類患者下切牙功能性唇傾可以在正畸治療的第二階段中解決。

III類錯牙合畸形樣本最常見的特征是反覆蓋、切對切邊咬合，后牙反合，以及乳磨牙的近中關(guān)系。III類受試者的I期治療比II類受試者的I期治療提前約1年（表3）。在I期治療期間，III類組觀察到加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)的降低最多（表4）。Vasilakou等人同意III類組受益于早期治療最多。Ngan和Yiu指出，I期治療后PAR分?jǐn)?shù)的下降主要來自III類患者的前牙反合的矯正。McNamara 和 Brudow認(rèn)為早期使用前牽面罩干預(yù)可以影響到未來是生長發(fā)育。還有人表示，早期上頜骨的矯形治療可能會減少后期對手術(shù)介入的需求。

找到合適的評分系統(tǒng)來評估混合牙列和恒牙列是非常困難的。到目前為止，PAR指數(shù)是評估混合牙列和恒牙列牙齒錯位嚴(yán)重程度的合適方法。在任何階段的牙科開發(fā)中創(chuàng)建一個新的指標(biāo)，包括牙齒和骨骼，對于系統(tǒng)評估未來的早期治療效果至關(guān)重要。盡管在11年的臨床實踐中收集230例有完整記錄的病例非常具有挑戰(zhàn)性，但進(jìn)一步的前瞻性隊列研究對于提供更高水平的證據(jù)是必要的。

總之，對于一位正畸患者，加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)減少30％是需要考慮的。Richmond等人發(fā)現(xiàn)，PAR分?jǐn)?shù)為10或更低是理想的可接受的咬合。在本研究中，在T1組（三組中T1）觀察到加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)減少30％以上和余下的加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)小于10分（圖1 ;表4）。這意味著早期治療顯著降低了所有錯合畸形治療復(fù)雜性。因此，原假設(shè)被拒絕。

結(jié)論

1.早期治療降低了I類，II類和III類錯合畸形的嚴(yán)重程度，分別占整體總改善的57％，64％和76％（I期矯治后的結(jié)果）。

2.與I類和II類錯合畸形受試者相比，III類治療組（T0-T1）在加權(quán)PAR評分方面有顯著改善。

來源：浙一口腔正畸林軍