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四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科

　　在種植手術(shù)中，引導(dǎo)性骨再生（GBR）通過使用骨支架材料及屏障膜，選擇性排除組織上皮及結(jié)締組織植入而使成骨細(xì)胞增生，從而擴增牙槽嵴骨量，為后期種植體植入做準(zhǔn)備。而目前常用的方法如可吸收生物膜等，常常會出現(xiàn)無法維持形狀、無法獲得足夠骨增量的情況。

引導(dǎo)性骨再生

圖1 引導(dǎo)性骨再生技術(shù)

　　在臨床中，骨組織與軟組織會競爭性的充填種植體周圍區(qū)域，而軟組織的生長速度一般比骨組織快，從而造成種植體周圍缺乏足夠的骨，所以80%的患者都需要進行植骨。

　　1993年，引導(dǎo)骨再生（GBR）概念被提出，其原理是根據(jù)各類組織細(xì)胞遷移速度不同，將屏障膜置于軟組織和骨缺損之間建立生物屏障，創(chuàng)造一個相對封閉的組織環(huán)境。在種植手術(shù)中，引導(dǎo)性骨再生通過使用骨支架材料及屏障膜，選擇性排除組織上皮及結(jié)締組織植入而使成骨細(xì)胞增生，從而擴增牙槽嵴骨量，為后期種植體植入做準(zhǔn)備，即提供一個屏障，屏蔽掉軟組織，使種植體周圍區(qū)域都會形成骨壁。

GBR成功的原則

圖2 GBR成功的原則

　　首先，GBR要求有一個一期的愈合和無張力的縫合；其次，應(yīng)能夠維持種植體周圍的空間以及隔離細(xì)胞；再次，是應(yīng)有充足的血供；最后，要求有創(chuàng)口及種植體的穩(wěn)定性。

　　目前GBR技術(shù)存在的缺點為，絕大部分GBR使用的是膠原膜，而骨粉是粉狀物質(zhì)，很難支撐和維持住種植體周圍的空間，即缺乏成形能力，存在折疊、塌陷的可能，患者術(shù)后的說話、咀嚼等行為很容易造成骨粉的移位，故GBR術(shù)后患者唇側(cè)豐滿度常明顯下降；同時，單顆骨膜釘很難抵抗周圍的力量，而對于單顆牙的種植手術(shù)，又無足夠的空間放置足夠數(shù)量的骨膜釘。膠原膜的暴露很容易造成感染，從而使成骨量大大下降。

　　有文獻報告，無暴露成骨量平均為3.01mm，黏膜暴露成骨量為0.56mm，GBR的吸收可達(dá)40%。

　　為了避免GBR的這一缺點，具有一定強度的鈦加強的聚四氟乙烯膜（ePTEF）被應(yīng)用到臨床中，其可以很好地維持種植體周圍的空間，但其缺點為由于完全隔絕了表層軟組織與下層骨組織間的交通，所以其表面黏膜組織難以獲得充足的營養(yǎng)，較容易出現(xiàn)裂開等問題，有學(xué)者報道，使用ePTEF的GBR，有37%的病例出現(xiàn)并發(fā)癥，12%的病例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

鈦網(wǎng)的選擇

　　1985年，波尼（Boyne）等人使用鈦網(wǎng)及髂骨顆粒狀松質(zhì)骨進行植骨，跟蹤3～15年，隨訪發(fā)現(xiàn)骨吸收為10%～20%。

　　對于不同鈦網(wǎng)，有學(xué)者做過這樣一個動物實驗：在犬的下頜骨外側(cè)使用大孔鈦網(wǎng)、小孔鈦網(wǎng)、可吸收網(wǎng)3種鈦網(wǎng)，在術(shù)后1、2、4個月進行組織學(xué)觀察。結(jié)果為，成骨量從大至小依次為大孔鈦網(wǎng)、小孔鈦網(wǎng)、可吸收網(wǎng)，軟組織生長從多至少依次為可吸收網(wǎng)、小孔鈦網(wǎng)、大孔鈦網(wǎng)。

　　鈦網(wǎng)具有一定的厚度（0.1~0.6mm），便于切割和塑形，且有足夠的力學(xué)強度。缺損部位越大，鈦網(wǎng)厚度也應(yīng)越大，一般情況下，0.2mm厚度的鈦網(wǎng)可以用于絕大多數(shù)病例。

鈦網(wǎng)與可吸收生物膜

鈦網(wǎng)可維持輪廓外形

　　鈦網(wǎng)具有一定的強度，可以控制引導(dǎo)骨再生的輪廓外形，臨床使用時可將鈦網(wǎng)放置成為希望的形態(tài)，并且能夠保持這種形態(tài)。

鈦網(wǎng)可獲得更多的骨增量

　　使用鈦網(wǎng)，骨的增量可以達(dá)到高10mm，寬10mm，可以滿足種植中對骨的需要。

　　有學(xué)者研究，鈦網(wǎng)植骨后，75%患者的骨粉完全整合，僅有15%患者骨粉吸收（植入骨粉體積）；菲利普（Philip）等對鈦網(wǎng)輔助種植治療患者術(shù)后追蹤3～10年，牙槽嵴高度僅降低10～20%，牙槽嵴厚度降低臨床估計為15%；杰賽普（Giuseppe）等對鈦網(wǎng)輔助終止治療患者術(shù)后3～8年后，影像學(xué)調(diào)查顯示，平均骨吸收量為1.58±0.48mm；馬里奧（Mario）等對使用鈦網(wǎng)與未使用鈦網(wǎng)植骨后骨吸收量進行研究，結(jié)果為使用鈦網(wǎng)骨吸收量為0.9±0.8mm，未使用為1.9±1.1mm。

鈦網(wǎng)可降低感染風(fēng)險 

　　鈦網(wǎng)由于表面光滑，便于清潔與自潔，降低了細(xì)菌感染的可能性。

　　大量研究指出，鈦網(wǎng)輔助成骨，即使鈦網(wǎng)暴露，臨床及組織學(xué)水平觀察少見感染。鈦網(wǎng)與新生骨之間存在一層結(jié)締組織――“假骨膜”，Philip等發(fā)現(xiàn)“假骨膜”由于鈦網(wǎng)的隔離與臺網(wǎng)表面的軟組織而黏膜下分層，并由此提出利用這層膜形成頰黏膜皺襞，從而替代前庭溝成形術(shù)。

（我們將在今后的微信中繼續(xù)介紹應(yīng)用鈦網(wǎng)的骨量變化、鈦網(wǎng)的暴露、預(yù)防鈦網(wǎng)暴露的措施、鈦網(wǎng)的臨床應(yīng)用等內(nèi)容，敬請期待。）

作者簡介

滿毅，副教授，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院種植科主任，種植教研室主任，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華口腔種植專委會委員，四川省口腔醫(yī)學(xué)會委員，四川省口腔醫(yī)學(xué)會種植專委會常委。2007年四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院獲博士學(xué)位，導(dǎo)師宮蘋教授，2009年隨瑞士伯爾尼大學(xué)固定修復(fù)學(xué)系主任布雷格（Bragger）教授學(xué)習(xí)，2010獲國際種植學(xué)會青年學(xué)者獎勵，2010-2012年于美國塔夫斯（Tufts）大學(xué)牙學(xué)院被聘為臨床講師，2011-2012年美國哈佛大學(xué)訪問學(xué)者。從事口腔種植的外科和修復(fù)工作，注重結(jié)合不同的軟、硬組織增量方法和個性化修復(fù)技術(shù)，恢復(fù)患者對美觀和功能的要求。通過對臨床工作的總結(jié)，改良多種種植外科和修復(fù)技術(shù)已發(fā)表在國際外科學(xué)和修復(fù)學(xué)雜志，在口腔種植、口腔組織工程技術(shù)方面有較深入的研究。發(fā)表在臨床論文和科研論文20余篇，主持多項國際、國家、省部級課題。