種植體(根尖周病變)的病因和治療

在過去的 30 年中，隨著骨整合方法被科學的實驗和大量的臨床資料證實，越來越多的人選擇骨內(nèi)種植體來修復缺失的牙齒以及進行口腔的重建。然而近年來隨著種植體的廣泛應 用，多種多樣的并發(fā)癥隨之而來。即使采取最嚴格的無菌原則，最佳的的手術(shù)準備、手術(shù)計劃和術(shù)后護理，仍出現(xiàn)了一些種植失敗的病例。種植體根尖周病變是種植 手術(shù)后的常見并發(fā)癥。一些病例報告已經(jīng)表明，這種病變是早期骨內(nèi)種植體種植失敗的原因之一。

根據(jù)種植體根尖周病變的臨床癥狀（也可根據(jù)口 內(nèi) x 線片的透射影），種植體根尖周病變也被稱為“種植體根尖周炎”或“逆行性種植體周圍炎，通常在種植體植入后短期內(nèi)發(fā)生。McAllister 等在 1992 年第一次報告了種植體周圍炎，隨后越來越多的學者也報道了該病。

近日，魯汶大學 Temmerman 等學者從 “病因”、“診斷”、“患病率”、“治療”四個方面對種植體根尖周病變進行綜述，目的在于更好的理解其病因?qū)W，從而為患者提供預防和治療策略。本文于 2014 年 10 月發(fā)表在 Periodontol 2000 雜志上。

一 、病因

不 同的致病因素在種植體周圍炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用。由于逆行性感染，種植體周圍炎常伴有疼痛，壓痛，局部腫脹和 / 或出現(xiàn)瘺管等癥狀。臨床上可把種植體周圍病變分為兩型即活動型和靜止型。當放射學表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)和 / 或病人癥狀不相符時，種植體根尖病變即處于靜止期。臨床無癥狀、根尖區(qū) x 線透射影（通常由于植入短于預備長度的種植體引起）通常被認為是靜止型種植體根尖炎。當植入的種植體緊鄰存在 x 線透射影的部位時，這也會導致靜止型的種植體根尖周病變。

靜止型根尖周病變也可由無菌性骨壞死引起，常見原因是種植窩預備過程中溫度過高。過熱是無菌性骨壞死的一個誘因，同時也會影響種植體的初期穩(wěn)定性。不可控的熱損傷可導致纖維組織長入種植體—骨界面之間，影響種植體的預后。

引 起活動型的種植體根尖病變的病因很多，如植入過程中細菌污染；種植體穩(wěn)固前早期負載導致的微小骨折裂；植入位點早期存在感染（由細菌，病毒，炎癥細胞和 / 或殘余的囊腫或肉芽腫細胞引起）也能導致活動型的種植體根尖病變。這些病變初期位于種植體的根尖區(qū)，后期可向種植體冠方發(fā)展，從而引起種植體周圍炎。因 此，應把種植體根尖病變與種植體周圍炎作為一個整體來處理。

在種植體植入過程中，種植體根尖接觸到一個活動牙齒和 / 或植入位置的鄰牙處于活動性的牙髓病變期，種植體植入后可能愈合不良，甚至脫落。多數(shù)學者認為種植位點的天然牙（或鄰牙）的牙髓病變是最可能引發(fā)種植體根 尖周病變的原因。Lefever 等學者對種植位點牙齒和鄰牙拔除前的牙髓和根尖周健康狀況進行評估發(fā)現(xiàn)，如果種植位點拔除的牙沒有根尖周病變，也沒有接受過牙髓治療，種植體根尖周病變的 發(fā)生率是 2.1%。

但是如果種植位點的在拔除時已接受過牙髓治療或者有根尖周病變，種植體根尖周病變的發(fā)生率則升高，分別是 8.2% 和 13.6%。對于那些沒有牙髓病變而被拔除的牙齒來說，鄰牙的狀況對種植體的預后也會產(chǎn)生一定的影響。Lefever 等發(fā)現(xiàn)：相對于正常鄰牙，如果鄰牙有根尖周病變，種植體出現(xiàn)根尖周病變的比例上升到了 25%。

目前即刻種植已成為一種修復拔除牙齒有價 值的治療策略。對于有根尖病變的牙拔除后如果進行即刻種植，為獲得良好的愈合，最可靠方法是徹底的清除病變組織，術(shù)后建議局部和全身應用抗生素輔助治療。 但目前關(guān)于感染位點的即刻種植仍然存在爭議。盡管大多數(shù)學者認為微生物因素在活動型種植體根尖周圍炎發(fā)病機制中起著重要作用，然而有說服力的數(shù)據(jù)依然非常 稀少?？偟膩碚f，學者們普遍認為很多因素導致了活動型種植體根尖周病變的發(fā)生，其具體的發(fā)病機理依然處在爭論當中。

二 、診斷

目 前我們主要依據(jù)臨床和影像學特點來診斷種植體根尖周病變。前文提到種植體根尖周病變分為兩型：靜止型和活動型。靜止型種植體根尖周病變無臨床癥狀，放射學 發(fā)現(xiàn)種植體根尖周圍 x 線透射影可以作為一個特征。這類病變一般不需要特殊的治療。但是如果種植體根尖周 x 線透射區(qū)的范圍變大，則提示病變已經(jīng)處于活動期，此時就需要進一步的治療。活動型的種植體根尖周病變常常（但不是必然）伴有臨床癥狀。

臨 床可表現(xiàn)為：持續(xù)的劇烈疼痛（即使在鎮(zhèn)痛治療后依然持續(xù)），炎癥，叩診反應遲鈍，出現(xiàn)瘺管以及波動感。如果出現(xiàn)疼痛后，由于種植體與骨之間直接接觸，所以 疼痛程度不會因叩診而增加。膿液會出現(xiàn)在種植體與骨之間，但是由于沒有壓力，暫時不會出現(xiàn)瘺管。但是以上這些癥狀臨床上并不常見。Penarrocha- Diago 等學者將種植體根尖周病變的發(fā)展分為三個階段：

第一階段 急性非化膿性種植體根尖周病變：臨床表現(xiàn)為急性炎癥，可檢出滲出液，臨床表現(xiàn)為局部急性持續(xù)性的自發(fā)痛，叩診不會引起疼痛加劇，黏膜腫脹，有時出現(xiàn)疼痛。種植體叩診產(chǎn)生典型的鼓音。影像學表現(xiàn)為種植體根尖處骨密度無明顯變化。

第二階段 急性化膿性種植體根尖周病變：種植體根尖周圍出現(xiàn)膿液。膿液排出過程中會導致周圍骨吸收。當排膿通道形成后，即到達病變的下一階段。臨床癥狀與非化膿階段相似。此時放射檢查會發(fā)現(xiàn)種植體根尖周出現(xiàn) x 線透射影。

第三階段 化膿—瘺管種植體根尖病變：當種植體與骨在冠方建立穩(wěn)定結(jié)合后，瘺管將從種植體根尖區(qū)穿透骨皮質(zhì)向頰部發(fā)展。如果種植體與骨在冠方未穩(wěn)定結(jié)合，病變將導致種植體冠部骨吸收，最終將導致種植體脫落。此階段臨床表現(xiàn)不一，影像檢查提示種植體周圍骨吸收。

應該特別注意的是，二維的口內(nèi)根尖片并不能準確反映骨內(nèi)缺損的實際范圍。只有當種植體與骨的接觸區(qū)被破壞后，這些骨內(nèi)的缺損才能被確定。因此二維的根尖片并不能發(fā)現(xiàn)所有的根尖周病變，這就限制了種植體根尖周圍病變的診斷。錐形束 CT 可以用來克服這個缺點。

三 、患病率

幸 運的是種植體根尖周病變的患病率是相當?shù)偷摹uirynen 等對 539 顆種植體的回顧性研究顯示，上頜種植體根尖周病變的發(fā)生率是 1.6%，而下頜相對較高約為 2.7%。Lefever 等研究發(fā)現(xiàn)，如果種植位點的牙在拔除時已接受過牙髓治療或者有根尖周病變，種植體根尖周病變的發(fā)生率相對升高，分別是 8.2% 和 13.6%。對于沒有牙髓病變被拔除的牙齒來說，鄰牙的狀況對種植體的預后也會產(chǎn)生影響。Lefever 等研究發(fā)現(xiàn)：如果鄰牙有根尖周病變，種植體出現(xiàn)了根尖周病變的比例上升到了 25%。

四 、治療

Penarrocha-Diago 和 Zhou 等人認為種植體根尖病變早期正確的診斷是防止種植失敗的前提。由于種植體根尖周病變有眾多的致病因素，因此對于其治療方法，大家并沒有達成共識。一些病例 報道對種植體根尖周病變的非手術(shù)治療進行了討論，當患者臨床癥狀逐漸減輕后，服用阿莫西林聯(lián)合克拉維酸、潑尼松龍以及甲芬那酸進行治療，隨訪兩年種植體仍 能保持穩(wěn)固。

然而另一些學者則報告指出對于活動型的種植體根尖周病變，抗生素效果不佳。因此先前的研究中種植體根尖周病變的愈合是通過藥物的干預，還是這些病變進入了靜止期？這一問題目前還未得到解決。

相 對于非手術(shù)治療，大多數(shù)學者認為種植體的根尖區(qū)應該手術(shù)暴露，但是對于病變區(qū)手術(shù)暴露后該如何進一步治療仍然存在爭議。Zhou 等采用手術(shù)方法成功治愈了六例種植體根尖周病變患者。首先采用骨環(huán)切術(shù)和刮除術(shù)切除病變組織，隨后用大量生理鹽水和氯己定沖洗病變區(qū)，后期應用四環(huán)素糊劑 治療骨缺損。對于種植體表面沖洗劑目前常用生理鹽水、氯己定溶液和四環(huán)素糊劑，但是效果尚不確定。

對于種植體周圍炎引起的骨缺損，有學者應用骨替代材料取得了很好的治療效果。Quirynen 等應用去蛋白的牛骨粉成功的治愈了種植體周圍炎引起的骨缺損，治療方法如圖 1。

圖 1 ：（A）患牙拔除三月后根尖周 x 線片； （B） 種植體植入三月后出現(xiàn)根尖周病變 ；（C） 出現(xiàn)瘺管； （D） 翻起全厚黏骨膜瓣；（E –G） 骨缺損檢查，刮除病變組織，生理鹽水沖洗； （H） 植入骨替代材料，引導骨再生； （I）術(shù)后 4 個月口內(nèi) x 線片，基臺連接 ；（J,K）負載一年后

此外，也有學者應用凍干骨和膠原膜也成功修復了骨缺損。但是 Balshi 等學者認為相比引導骨再生，手術(shù)切除感染種植體的根尖區(qū)是更好的治療方法。他們的治療程序如圖 2：】

圖 2 ：（A）種植體植入后即刻負載三月后的根尖周 x 線片；（B–E）移除 21，切除 23 根尖 ；（F）術(shù)后調(diào)整和修復； （G） 術(shù)后口內(nèi) x 線片；（H–J）種植體根尖切除后 2 （H）、4 （I）、 6 （J）年的曲面斷層

五、 結(jié)論

總的來說，眾多不同的致病因素在種植體根尖周病變的發(fā)生發(fā)展中都起著重要的作用。截止到目前，其準確的發(fā)病機理仍不清楚。越來越多的學者認為種植體根尖周病變的發(fā)生是由不同的致病因素共同作用形成的。

為了采取最好的治療方法，種植體根尖周圍病變的診斷是關(guān)鍵，我們應當依據(jù)臨床癥狀和影像學檢查來明確病變類型，同時也要把疾病的發(fā)展過程考慮在內(nèi)。然而，目前臨床上對于種植體根尖周病變的治療仍然是依據(jù)經(jīng)驗進行。

不過好消息是越來越多的病例報道表明，治療的關(guān)鍵在于首先徹底清除病變區(qū)所有肉芽組織以阻止骨組織的繼續(xù)破壞。目前來看，切除病變種植體根尖區(qū)這一方法似乎是一個很有價值的治療策略。

來源：丁香園