切口的設(shè)計(jì)原則

首先，根據(jù)種植手術(shù)的方式與患者牙槽嵴解剖條件來設(shè)計(jì)手術(shù)野暴露的方式。

遵從手術(shù)切口的設(shè)計(jì)原則能方便術(shù)中操作與創(chuàng)面閉合，有利于組織愈合，減小創(chuàng)傷，增加軟組織的美學(xué)效果。

本文主要介紹一期手術(shù)切口，切口設(shè)計(jì)原則如下：

① 充分暴露手術(shù)野。

②保證組織瓣有充足血運(yùn)循環(huán)。

③不能損傷鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)。

④根據(jù)手術(shù)需要設(shè)計(jì)切口范圍。

⑤保護(hù)形態(tài)正常健康的齦乳頭。

⑥形成良好的齦緣形態(tài)。

⑦盡量減少或者隱蔽瘢痕。

切口的角度設(shè)計(jì)

垂直形切口   是指刀刃與骨面成近似90°角。常用于穿齦的非埋入式種植手術(shù)。

斜面形切口   是指刀刃與骨面成近似45°角。切口的適當(dāng)傾斜，可增加創(chuàng)緣面積和表面貼合面積，增強(qiáng)早期愈合中創(chuàng)口復(fù)合體的穩(wěn)定性。

由于瓣的收縮減少，出現(xiàn)凹痕和瘢痕的情況也會(huì)較少，從而提高了切口處的美觀效果。常用于不穿齦的埋入式種植手術(shù)。（圖1）

圖1 上頜牙槽嵴頂切口的角度對(duì)比(A 垂直形切口，B斜面形切口)

切口顯露方式

翻瓣術(shù)  是指通過剝離(dissection）黏骨膜瓣來暴露手術(shù)區(qū)牙槽骨的一種方法，是最常用的一種種植手術(shù)顯露方式。其優(yōu)點(diǎn)在于視野清晰，有利于觀察是否存在骨缺損或異常，適用于潛入式和非潛入式種植手術(shù)。

按照不同的手術(shù)作用可將翻開的軟組織翻瓣分為全厚瓣、部分厚瓣和復(fù)合瓣三種。

① 全厚瓣：是在種植手術(shù)中最常用的一種組織瓣。該瓣包含了全層黏膜和骨膜。即從骨膜下翻起的組織瓣。由于全厚瓣包含骨膜，因此比較容易切開、剝離，不易造成黏膜撕裂穿破。但是該瓣的游離動(dòng)度有限，適用于大多數(shù)種類的種植手術(shù)（圖2）。

圖2 全厚瓣

② 部分厚瓣：該瓣僅包含全層黏膜，即從骨膜上方翻起的軟組織瓣。此種瓣較薄，剝離難度大，操作不慎時(shí)易造成黏膜穿破，其游離度較大?？捎糜谘例l局部轉(zhuǎn)瓣技術(shù)、游離牙齦移植術(shù)等（圖3）。

圖3 部分厚瓣

③ 復(fù)合瓣：該瓣的游離端部分包含骨膜，而在瓣的蒂部與骨膜分離，手術(shù)時(shí)需要在瓣的蒂部做減張切口來切斷骨膜，以增加瓣的游離度。此種瓣兼有上述兩瓣的優(yōu)點(diǎn)，可用于骨增量種植手術(shù)（圖4）。

圖4 復(fù)合瓣

不翻瓣術(shù)   是指不剝離翻起黏骨膜瓣而直接植入種植體的方式，用于非潛入式種植。其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，組織創(chuàng)傷較小，能有效地避開牙齦乳頭。種植術(shù)后的軟組織切口呈環(huán)形，與愈合基臺(tái)直徑一致，一般不用縫合傷口。由于不翻瓣術(shù)無法觀測(cè)植入?yún)^(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，因此要求種植區(qū)牙槽骨骨量充足，并且擁有足夠的附著牙齦，植入前要做充分的影像學(xué)分析與位置設(shè)計(jì)。該方法多用于CAD/CAM種植導(dǎo)板技術(shù)或種植導(dǎo)航技術(shù)。種植體植入后，基臺(tái)周圍的牙齦寬度應(yīng)不小于1 mm。

按照“ 翻瓣術(shù)”與“ 不翻瓣術(shù)”可將切口分為以下八種。其中牙槽嵴頂切口、偏離牙槽嵴頂切口、齦溝內(nèi)切口、縱向切口、反折切口和減張切口都用于翻瓣式手術(shù)，可根據(jù)情況聯(lián)合使用。“ 環(huán)形切口”用于不翻瓣術(shù)。在臨床工作中，我們可根據(jù)不同的術(shù)區(qū)條件來設(shè)計(jì)不同的切口。

牙槽嵴頂切口（又稱水平切口）

牙槽嵴頂切口（又稱水平切口）用于剝離缺牙區(qū)牙齦瓣時(shí)所采用的切口。由于缺牙區(qū)牙槽嵴的角化黏膜厚，并有足夠?qū)挾龋擃惽锌诤苌贂?huì)引起術(shù)后腫脹、水腫和不適，并且容易縫合，愈合快，是最常用的手術(shù)切口。此切口常用于缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中寬度<6mm。其缺點(diǎn)為切口貫穿牙齦乳頭，將缺牙區(qū)相鄰的齦乳頭一分為二，與缺牙區(qū)鄰牙的鄰面呈直角（圖5A）。

圖5 缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中寬度<6 mm

偏離牙槽嵴頂切口

偏離牙槽嵴頂切口可分為前庭區(qū)切口和腭側(cè)切口兩種。

①腭側(cè)切口是指位于腭側(cè)黏膜的水平切口，此切口同樣適合于缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中寬度<6mm。腭側(cè)切口可避開牙齦乳頭，有效地保存形態(tài)正常健康的牙齦乳頭，避免術(shù)后造成牙間乳頭高度降低，可增加唇側(cè)軟組織瓣的量。此處形成的瘢痕也不會(huì)暴露，也是臨床較為常用的切口（圖5B）。

②前庭區(qū)切口是指偏向前庭區(qū)牙槽黏膜的水平切口，前庭切口適用于牙列缺損和無牙頜的潛入式種植。其優(yōu)點(diǎn)在于頰側(cè)術(shù)區(qū)骨面暴露清晰，可用于嚴(yán)重骨缺損需要移植大量骨組織的手術(shù)中。其組織瓣游離度大，能有效地將移植物完全封閉在黏膜下。其缺點(diǎn)為會(huì)導(dǎo)致前庭溝因瘢痕而變淺，因此需配合同期的前庭溝形成術(shù)。

梯形切口

它是由偏離牙槽嵴頂切口與避開齦乳頭的縱向切口所組成。梯形切口可形成梯形瓣。梯形切口適合于缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中寬度>6 mm的種植區(qū)，其優(yōu)點(diǎn)在于有效地保存了鄰牙的牙乳頭以及天然牙頸部的結(jié)締組織（圖6）。

圖6 缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中寬度>6 mm

齦溝內(nèi)切口

用于切開齦溝內(nèi)上皮組織，是牙槽嵴頂切口的延長切口，將牙齦組織與天然牙分離損傷最小。切口在齦溝底部，直達(dá)牙槽嵴頂。

縱向切口(又稱垂直切口)

縱向切口主要是為了能夠充分暴露植入?yún)^(qū)或者便于黏膜瓣轉(zhuǎn)移與骨增量技術(shù)而設(shè)計(jì)的。切口位于術(shù)區(qū)鄰牙的遠(yuǎn)中軸面角，縱切口應(yīng)充分延伸至齦溝底，至少超過膜齦聯(lián)合處3~5 mm，使軟組織瓣能夠在一定程度上自由移位，利于切口關(guān)閉。切開時(shí)應(yīng)從齦溝底向齦緣運(yùn)刀，刀刃可與骨面成一定斜角，斜面向外，以獲得更大面積的縫合創(chuàng)緣。收刀時(shí)最好避開齦乳頭，以免術(shù)后因可能形成瘢痕而破壞牙齦乳頭的形態(tài)。需要注意的是，軟組織瓣應(yīng)該是一個(gè)齦溝底部近遠(yuǎn)中向?qū)挾却笥谘啦坩枕數(shù)奶菪伟辏ＷC有充足的血供（圖7）。當(dāng)設(shè)計(jì)位于唇側(cè)笑線之外縱向切口時(shí)，需謹(jǐn)慎，以免形成瘢痕影響美觀。

圖7 縱向切口

反折切口

反折切口是指在縱向切口前庭溝底處，做一斜向內(nèi)的附加切口（圖8）。

圖8 反折切口

在切開時(shí)，黏膜組織需要保持一定張力。這樣可保證切口的精確位置與角度。反折切口可以進(jìn)一步增加切口線的長度，增加瓣的拉伸范圍，也不會(huì)影響瓣邊緣的血液循環(huán)。適用于骨增量技術(shù)的切口設(shè)計(jì)。

減張切口

減張切口可形成復(fù)合瓣，該切口主要是為了減小縱向切口牙齦瓣張力而做的附加切口，可用于骨增量技術(shù)或軟組織的不足。通過切斷黏膜瓣蒂部彈性較小的骨膜，來增加黏膜瓣的游離度，利于在無張力的情況下關(guān)閉軟組織瓣（圖9）。

圖9 減張切口(切開骨膜形成復(fù)合瓣)

環(huán)形切口

環(huán)形切口主要用于不翻瓣種植體植入術(shù)，這種切口更有效地保護(hù)了形態(tài)正常健康的牙齦乳頭，減少了邊緣骨的吸收。減輕創(chuàng)傷，緩解患者的緊張情緒，需要借助特殊的軟組織環(huán)切刀（圖10）。

圖10  環(huán)形切口