牙體硬組織缺損性疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，對(duì)大范圍牙體缺損的治療修復(fù)是體現(xiàn)公民保健素質(zhì)和考驗(yàn)口腔科發(fā)展的有效標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)目前對(duì)殘冠殘根的治療修復(fù)情況參差不齊，以簡(jiǎn)單樁冠到CAD—CAM瓷樁冠全瓷冠都在應(yīng)用，本人對(duì)殘根殘冠的治療修復(fù)也經(jīng)歷了由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由單一到組合的過(guò)程，下面談?wù)劚救嗽谶@方面的一些體會(huì)。

一、殘冠殘根修復(fù)的適應(yīng)證

判斷初診患者殘冠殘根是否保存，能否保存是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，既含患者本人對(duì)口腔健康的認(rèn)識(shí)與重視程度；又有其經(jīng)濟(jì)狀況；更有醫(yī)師的治療修復(fù)水平。在患者同意的情況下殘冠殘根的保存要依據(jù)以下條件而定：牙周及骨支持條件；冠樁的長(zhǎng)度；冠樁的形態(tài)；樁的表面結(jié)構(gòu)；粘固介質(zhì)；冠與根面的關(guān)系；冠樁的抗折力及根管治療的質(zhì)量等[1]。在系統(tǒng)、細(xì)致的口腔檢查后需拍X線牙片，觀牙根長(zhǎng)度、根管數(shù)目；觀根尖有無(wú)病變，牙周健康狀況，已做過(guò)治療的根充是否完善；鄰牙對(duì)牙合牙情況，牙合間間距是否過(guò)大過(guò)??；是否需要修復(fù)前的處理；確定有無(wú)保留治療的價(jià)值。

二、殘冠殘根保存修復(fù)的設(shè)計(jì)和方法

（一）修復(fù)設(shè)計(jì)

1、對(duì)于活髓牙。如前后牙發(fā)育不良外傷牙折等非齲性牙體部分缺損，未損及牙髓的，經(jīng)保護(hù)牙髓后可直接修復(fù)，如充填治療、嵌體修復(fù)、金屬全冠修復(fù)、金屬烤瓷冠修復(fù)、全瓷冠修復(fù)，粘接材料一定要選擇對(duì)牙髓無(wú)刺激性的如玻璃離子，羧酸鋅水門汀。

2、對(duì)于非齲性及齲壞所致殘冠殘根如牙冠折、Ⅲ—Ⅵ°齲已暴露或壞死者，一定要在完善的根管治療后，再行修復(fù)。

①牙列中個(gè)別牙殘冠殘根，只要牙周組織健康，牙周膜面積夠足，可直接修復(fù)或用做樁核冠修復(fù)，如牙周膜面積過(guò)小，牙周組織健康狀況欠佳，設(shè)計(jì)同鄰牙捆綁成聯(lián)冠修復(fù)。

②牙列有缺損，缺失牙鄰牙或缺隙過(guò)大而中間有可以利用的殘冠殘根時(shí)，可將殘冠殘根徹底治療后，利用冠內(nèi)固位體、冠外固位體，根內(nèi)固位體[2]，做成固定橋或復(fù)合固定橋。

③牙列大范圍缺損，口內(nèi)有殘冠殘根且牙根條件較好，或后牙游離缺失但有可利用牙根時(shí)要盡量保存。第一，可經(jīng)過(guò)完善的根管治療和根面充填后覆蓋義齒修復(fù)；第二，可作為根內(nèi)固位體行磁性附著體修復(fù)，從而保障將來(lái)活動(dòng)義齒的固位穩(wěn)定和一定程度防止修復(fù)體后牙下沉。

（二）修復(fù)方法

1、充填治療

活髓的殘冠充填在前牙斷端用預(yù)成自攻自斷螺紋樁形成增強(qiáng)固位的支架，再以玻璃離子墊底保護(hù)牙髓，最后光固化樹(shù)脂修復(fù)，后牙可在牙冠缺損的軸角處自攻自斷螺紋樁增強(qiáng)固位后用超微納米填料的復(fù)合樹(shù)脂材料永久充填。

2、嵌體修復(fù)

后牙殘冠殘留牙體組織能基本保持抗力形時(shí)，可用金嵌體修復(fù)，前牙殘冠為了保證美觀可用復(fù)合樹(shù)脂嵌體，燒結(jié)的瓷嵌體及CAD—CAM瓷嵌體。

3、金屬全冠修復(fù)

主要用于美觀要求不高，咬合又特別緊的后牙，后牙牙體硬組織長(zhǎng)期缺損，對(duì)牙合牙伸長(zhǎng)從而咬合緊，距離過(guò)短。首先要做完善的根管治療，必要時(shí)做成樁核冠。

4、金屬烤瓷冠修復(fù)

目前是殘冠殘根的主要修復(fù)形式，適用于老中青各年齡段人群的所有前后牙，因?yàn)樗屑葓?jiān)固耐用而又美觀的特性。但需向病人講清它的弊端，如齦染、牙齦炎、崩瓷、金屬過(guò)敏、食物嵌塞等，要求嚴(yán)格設(shè)計(jì)，規(guī)范各項(xiàng)技術(shù)操作，提高印模、模型、義齒加工、粘固與調(diào)牙合的質(zhì)量。

5、全瓷冠修復(fù)

全瓷修復(fù)體近年來(lái)有很大發(fā)展，不再是大城市高發(fā)達(dá)地區(qū)的專利，一些基層口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可通過(guò)外加工的形式來(lái)完成，從而滿足基層群眾的需要，全瓷冠修復(fù)體的冠邊緣適合性最佳，色質(zhì)最佳，無(wú)齦染，不干擾磁共振成像等優(yōu)點(diǎn)，但適應(yīng)癥選擇要嚴(yán)格，牙體過(guò)薄、過(guò)小、咬合力偏大者不宜選擇全瓷冠修復(fù)。用CAD—CAM全瓷冠修復(fù)更加方便快捷。

三、樁核的類型與應(yīng)用    

（一）金屬樁     

1、預(yù)成金屬樁  

不同形態(tài)有柱狀、錐柱狀、有前牙用，有后牙用，有疏螺紋，有密螺紋。不同材質(zhì)，有金合金，鈦合金，鎳鉻合金等。不同粗細(xì)、長(zhǎng)短，可按所要修復(fù)根管的形態(tài)來(lái)選擇，無(wú)論那種預(yù)成樁均配有定型鉆和植入板手。使用預(yù)成根管釘方便快捷而有效。在口腔內(nèi)科充填口腔樁核冠修復(fù)均可大量應(yīng)用。       

2、鑄造金屬樁  

具有與根管壁密合，強(qiáng)度高，根外段核的形態(tài)可根據(jù)需要塑型等優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)榻饘俚膹椥阅Ａ看?，易造成根折。人造冠的邊緣?yīng)在健康牙體組織上，并形成至少1.5mm的肩臺(tái)高度以利于牙體組織抗折，鑄造樁制作較復(fù)雜，精確度要求高，且病人就診次數(shù)也多是其缺點(diǎn)。     

（二）非金屬樁      

由于金屬樁暴露的問(wèn)題越來(lái)越多，非金屬樁的開(kāi)發(fā)應(yīng)用已逐步開(kāi)展推廣。如碳纖維樁、纖維增強(qiáng)樹(shù)脂樁、玻璃纖維樁、復(fù)合樹(shù)脂樁、瓷樁等，每種非金屬樁因其物理特性在應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)也各有千秋。

四、典型病例       

王××，女，50歲，口腔檢查見(jiàn)15、17、25、26、46、47、35、36缺失，13、14、16、24、44、45為殘冠殘根，且經(jīng)X線檢查后診斷牙周組織健康，牙根長(zhǎng)度達(dá)到要求，27、43、37為Ⅱ°深齲，18、48牙體牙周條件較好，病人主訴缺牙修復(fù)，經(jīng)和病人溝通設(shè)計(jì)：上下左右各區(qū)域固定橋或復(fù)合固定橋。對(duì)殘冠殘根機(jī)械法去除腐敗牙本質(zhì)，用根管擴(kuò)大針根管銼逐號(hào)使用擴(kuò)大根管，去除根管內(nèi)壁腐敗物，反復(fù)沖洗根管后放置CP綿捻并封口，同時(shí)對(duì)Ⅱ°深齲牙去腐質(zhì)，氧化鋅水門訂墊底后，磷酸鋅水門汀暫時(shí)充填，一周后對(duì)殘冠殘根根管治療，并經(jīng)X線牙片檢查根充完全后暫封根管口。       

13、44設(shè)計(jì)鑄造樁核，14、16、24、45均以預(yù)成樁加光固化樹(shù)脂核冠修復(fù)，再聯(lián)合其它牙做成固定橋和復(fù)雜固定橋。

五、討論       

1、保留殘冠殘根，一方面維持牙列的完整性，或者減小缺隙及避免游離牙缺失。如為牙列遠(yuǎn)中的殘冠殘根，修復(fù)后既可避免游離基托下沉，減輕近中基牙所受扭力，間接保存牙周組織和鄰牙健康。另一方面保留殘冠殘根，可以延緩牙槽嵴的吸收，保留牙周膜本體感受器，使患者可以區(qū)別物體及受力的大小。此外，修復(fù)的殘冠殘根還可以增加義齒因位穩(wěn)定，提高咀嚼效率[3]。       

2、殘冠殘根保存修復(fù)后，為義齒制作修復(fù)奠定了基礎(chǔ)，增加了義齒的修復(fù)率和修復(fù)效果。滿足了因故不能拔牙或不愿拔牙的一部分患者訴求，尤對(duì)老年人缺牙修復(fù)有利。       

3、對(duì)核樁類型的選擇應(yīng)用方面       

（1）對(duì)上中切牙，上下尖牙單根管雙尖牙以鑄造根管樁為優(yōu)，其具有根管壁密合，強(qiáng)度高，根外段核的形狀可根據(jù)需要塑型等優(yōu)點(diǎn)。     

（2）對(duì)后牙多根管牙殘冠殘根修復(fù)，作者認(rèn)為以預(yù)成根管釘加光固化樹(shù)脂核冠為優(yōu)，主要是操作簡(jiǎn)單，制作時(shí)間短，簡(jiǎn)化多根管因根分叉過(guò)大而難以制作核冠的患牙，效果好且經(jīng)濟(jì)，臨床能廣泛應(yīng)用。      

（3）對(duì)前牙美觀要求高，對(duì)金屬過(guò)敏和對(duì)有不干擾磁成像要求者，可選用非金屬樁，如：可塑玻璃纖維樁，復(fù)合樹(shù)脂樁，瓷樁等。     

（4）樁核應(yīng)力問(wèn)題，首先是制作樁核時(shí)徹底去除腐質(zhì)和弱尖的基礎(chǔ)上要盡可能的多保存牙體硬組織。最好能制備出唇舌側(cè)肩臺(tái)，修復(fù)使用后不使咀嚼力集中在牙槽山脊 頂附近及鑄造樁核尾端相對(duì)應(yīng)的唇舌側(cè)牙本質(zhì)上。根管預(yù)備不能過(guò)多而造成管壁過(guò)薄，選擇預(yù)成根管釘直徑不能過(guò)大，一般不超過(guò)根徑三分之一，避免根折的發(fā)生。單獨(dú)應(yīng)用根管釘時(shí)保證樁的長(zhǎng)度≥臨床冠的長(zhǎng)度；根尖不少于4mm的根尖封閉。另外，樁核數(shù)目長(zhǎng)度與固位成正比，要盡可能的分散應(yīng)用根管樁以均勻分布牙合力。  

4、其它       

如牙折已部分致齦下或殘根牙齦有增生情況時(shí)可選擇冠延長(zhǎng)術(shù)。后牙殘冠殘根髓室底穿時(shí)可做冠半切術(shù)或分根術(shù)，對(duì)個(gè)別游離于殘冠殘根外的過(guò)小彎曲牙根可拔除。對(duì)個(gè)別錯(cuò)位牙如個(gè)別上前牙嚴(yán)重反牙合；可截冠后利用鑄造樁核將牙冠借出唇側(cè)再做修復(fù)，必要時(shí)切除唇側(cè)部分牙齦可起到更好修復(fù)效果。

病例展示：

患者檢查照：

修復(fù)中

完成后

來(lái)源：口腔精英