CR臨床觀察：

復(fù)合樹(shù)脂的大塊充填代替?zhèn)鹘y(tǒng)樹(shù)脂的分層充填是一項(xiàng)重要趨勢(shì)，并且現(xiàn)在大多數(shù)樹(shù)脂制造廠商都會(huì)出品大塊充填脂。大塊充填有很多需要考慮的地方：固化光線(xiàn)穿透的深度是否足以讓樹(shù)脂完全聚合？對(duì)二類(lèi)洞進(jìn)行一次性的大塊充填，鄰接區(qū)的充填是否沒(méi)有空隙？大塊充填時(shí)能否恢復(fù)最佳的牙體解剖形態(tài)？大塊充填能否減少充填以及完成所需要的時(shí)間，從而使較大的二類(lèi)洞修復(fù)更經(jīng)濟(jì)？ CR會(huì)在本報(bào)告中回答這些問(wèn)題。

大塊充填材料的使用正在增加，但是臨床醫(yī)生對(duì)這些材料的性能，或者是說(shuō)對(duì)固化樹(shù)脂的光線(xiàn)并沒(méi)有太大信心。CR臨床觀察研究顯示：固化深度超過(guò)2mm是可能的，但需要精細(xì)的技術(shù)以使大塊充填在臨床上快速且有效。

一直以來(lái)，使用大塊樹(shù)脂充填深二類(lèi)洞，能否完全聚合是一個(gè)挑戰(zhàn)。

大塊充填意味著使用單塊整層的樹(shù)脂，進(jìn)行充填和光固化，取代傳統(tǒng)的多次薄層充填（<2mm）。這并不是一個(gè)新的概念，因?yàn)樵S多產(chǎn)品（比如自固化材料）也一直是整層充填。向窩洞注射的流體樹(shù)脂由于充填簡(jiǎn)便，使得這個(gè)概念在近些年來(lái)得以發(fā)展。

對(duì)大塊充填的概念，臨床醫(yī)生持續(xù)表現(xiàn)出它的興趣，并且自從上一次CR報(bào)告（2012年1月）發(fā)表以來(lái)，其他樹(shù)脂品牌紛紛進(jìn)入市場(chǎng)。CR最近的調(diào)查顯示出以下趨勢(shì)：

34%的受訪(fǎng)的醫(yī)生現(xiàn)在使用大塊充填材料進(jìn)行一些直接修復(fù)

現(xiàn)在對(duì)大塊充填評(píng)價(jià)：46%較好，34％評(píng)價(jià)稍差，另有20％依然不確定。

46％一次只固化2mm；37％固化至3mm；只有14％的人自信地進(jìn)行4mm/次的固化。

大多數(shù)使用的品牌有：SureFil SDR flow（32％），SonicFill（30％），F(xiàn)iltek Bulk Fill Flowable（11％），HiberFIL（3％）和8個(gè)其他品牌（<1％）。

擔(dān)心最多的是：聚合的深度不夠（69％），收縮和應(yīng)力（48％），空隙（26％）和重填后牙齒敏感（23％）

下表列出了一些目前可用的大塊充填材料并和傳統(tǒng)樹(shù)脂做了比較。

“ * ”數(shù)據(jù)顯示使用淺色樹(shù)脂（A，A1，A2，U）的固化深度和固化時(shí)間。樹(shù)脂固化于離體牙的鄰面洞。 光線(xiàn)位于樹(shù)脂表面上方3mm處。曝光后立即測(cè)量不同深度間距的樹(shù)脂硬度。 “固化”定義的硬度> 90％的極限硬度。

① Valo Cordless（Ultradent）在Xtra功率模式（2870 毫瓦 / 平方厘米）。 通常使用2×5秒。固化方案產(chǎn)生的結(jié)果近似。

② Valo Cordless（Ultradent）的標(biāo)準(zhǔn)模式（1470毫瓦 / 平方厘米）。使用的是樹(shù)脂制造商在強(qiáng)光線(xiàn)情況下推薦的固化時(shí)間。

③ Optilux 501（Kerr）的標(biāo)準(zhǔn)模式（360毫瓦 / 平方厘米）。使用的是樹(shù)脂制造商在低功率光線(xiàn)下推薦的固化時(shí)間。

“ † ”低粘度樹(shù)脂的體積收縮未測(cè)量。 一般值為3-6％。

圖表總結(jié)

價(jià)格：大塊充填樹(shù)脂在價(jià)格上差別很大，但大多數(shù)都比高價(jià)的傳統(tǒng)樹(shù)脂便宜。雙固化的 HiberFIL和光固化Beautifil-Bulk樹(shù)脂價(jià)格最低。

適應(yīng)征：由于強(qiáng)度不夠，測(cè)試的大多數(shù)大塊流體充填樹(shù)脂不適用于咬合面或者大面積的直接修復(fù)。

樹(shù)脂延展方式：大塊充填是最簡(jiǎn)便的，樹(shù)脂材料可以從細(xì)小的充填頭直接擠壓到窩洞。正因如此，流動(dòng)樹(shù)脂和從一次性包裝膠囊擠出的樹(shù)脂變得流行。如果使用的是膏狀樹(shù)脂的話(huà)，即使后續(xù)是進(jìn)行大塊固化，也需要使用傳統(tǒng)器械進(jìn)行逐步充填，這樣就增加了充填的操作步驟。

固化深度：大塊樹(shù)脂的完全聚合取決于樹(shù)脂化學(xué)性質(zhì)、光強(qiáng)和光照時(shí)間。

     -- 較短的光照時(shí)間（2×3秒）和極高強(qiáng)度的光（> 2000mW / cm 2 ）可以的固化深度為3.5～6.5mm。

   -- 使用樹(shù)脂制造商推薦使用高強(qiáng)度光（>1000mW / cm2 ）固化10～40秒，這樣可以產(chǎn)生最大的固化深度（5.5～9.5mm），但是臨床上使用高強(qiáng)度的光固化40秒是不現(xiàn)實(shí)的，并且會(huì)帶來(lái)一些潛在的危害。

   -- 使用低強(qiáng)度光（<500mW / cm 2 ）并按照樹(shù)脂制造商推薦最長(zhǎng)固化時(shí)間（20～40秒），可以實(shí)現(xiàn)3.5～8.0mm的固化深度。

   -- 雖然一些樹(shù)脂在控制測(cè)試條件下的固化深度可達(dá)6～9mm，但在臨床實(shí)踐中，深于4或5毫米的直接修復(fù)應(yīng)至少使用雙層充填以確保完全聚合。臨床變數(shù)比如樹(shù)脂顏色、光固化條件和窩洞預(yù)備等也可以極大地影響固化深度。

   -- SonicFill始終能固化達(dá)到最大深度，但推薦的持續(xù)固化時(shí)間為20～40秒。

   -- 只有雙固化材料HiberFIL可以可靠地達(dá)到最大固化深度，但推薦進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的固化——20～40秒。

   -- 傳統(tǒng)樹(shù)脂固化深度也有超過(guò)2mm，但不被升級(jí)作為“大塊充填”材料。

收縮：由于收縮引起的聚合應(yīng)力與大塊充填的概念密切相關(guān)。 與常規(guī)樹(shù)脂相比，所有經(jīng)過(guò)檢測(cè)的大塊樹(shù)脂體積收縮更小，這可以有助于減小應(yīng)力相關(guān)的臨床缺陷。

阻射性：所有測(cè)試的樹(shù)脂表現(xiàn)出足夠的阻射性。

潛在挑戰(zhàn)和臨床建議建立良好的鄰接：

完全聚合：固化的光強(qiáng)隨著樹(shù)脂厚度的增加而迅速下降，為了實(shí)現(xiàn)樹(shù)脂的完全固化，需要更多的時(shí)間和更高的光強(qiáng)。然而，推薦的光固化時(shí)間接近40s，時(shí)間太長(zhǎng)并且由于熱效應(yīng)可能帶來(lái)危險(xiǎn)。短時(shí)（5s）、多次光照并在中間有短暫的停頓，同時(shí)將空氣直接吹到牙面上以將產(chǎn)熱降到最小。 深度超過(guò)4或5mm的直接修復(fù)應(yīng)使用進(jìn)行兩層填充。 對(duì)于II類(lèi)洞，從唇側(cè)和舌側(cè)沿成型片方向進(jìn)行補(bǔ)充光照也十分有用。

建立良好的鄰接：

正確的成型片對(duì)于良好鄰接關(guān)系的建立是至關(guān)重要的。 一些臨床醫(yī)生感覺(jué)分層充填比起大塊充填能更好地控制鄰接關(guān)系。

建立最佳的解剖形態(tài)并保證美觀：流動(dòng)樹(shù)脂會(huì)塌陷，大量未固化的樹(shù)脂可能難以成形。 因此，一些臨床醫(yī)生先是過(guò)度填充然后再雕刻解剖形態(tài); 某些醫(yī)生則部分使用大塊充填，然后為了美觀和解剖形態(tài)，單獨(dú)補(bǔ)充一層釉質(zhì)樹(shù)脂。 然而，這兩種技術(shù)中的額外步驟反而抵消了大塊充填概念帶來(lái)的一些便利性。

過(guò)度充填與完成：大塊充填可能導(dǎo)致過(guò)度填充、懸突、膨脹和毛刺，導(dǎo)致整個(gè)完成時(shí)的處理浪費(fèi)大量時(shí)間。不合適的成型片使用加劇了這個(gè)問(wèn)題。 仔細(xì)放置樹(shù)脂從而使過(guò)度充填盡量減小。

收縮和應(yīng)力：

聚合收縮應(yīng)力導(dǎo)致的相關(guān)缺陷被懷疑是復(fù)合樹(shù)脂使用壽命較短的促成因素。 大塊樹(shù)脂在成形的過(guò)程中，能夠在快速固化的同時(shí)使收縮和應(yīng)力最小化，但它們的應(yīng)用是有爭(zhēng)議的，并且正在研究中。 有關(guān)詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱以前的CR報(bào)告（2012年1月和2013年7月）。

空隙：在大塊樹(shù)脂和常規(guī)使用分層充填技術(shù)的病例中，均能觀察到充填體中的空隙。仔細(xì)充填可以減少空隙存在。盡量將材料與窩洞線(xiàn)角貼合。保持尖端沒(méi)入材料以避免產(chǎn)生氣泡。用探針消滅能夠發(fā)現(xiàn)的氣泡。如果使用充填器充填大塊樹(shù)脂，避免在每次放入的樹(shù)脂之間包裹空氣。

CR結(jié)論：

大塊充填技術(shù)越來(lái)越多地受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。在上一次的CR評(píng)估報(bào)告發(fā)布后，不斷有相關(guān)的新產(chǎn)品推出。 就目前來(lái)看，如果使用了合適的成型片，大塊樹(shù)脂的使用可以簡(jiǎn)化中等體積甚至是大體積的樹(shù)脂直接修復(fù)，在此過(guò)程中要仔細(xì)操作，特別注意避免毛刺和懸突的產(chǎn)生，同時(shí)避免每次樹(shù)脂充填的深度超過(guò)4mm。深度超過(guò)4mm的直接修復(fù)建議多層次充填。如果樹(shù)脂充填會(huì)超出窩洞邊緣，整個(gè)過(guò)程會(huì)非常耗時(shí)，且較難處理。 爭(zhēng)議仍然存在：可能存在的應(yīng)力帶來(lái)的缺陷；由于光強(qiáng)不足或者光投照方向偏差導(dǎo)致的樹(shù)脂不完全聚合；一些流動(dòng)樹(shù)脂的強(qiáng)度很低；完成時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致牙體的潛在損傷。大塊充填不一定能夠節(jié)省臨床時(shí)間。充填量越小越可靠，完成充填所需要的時(shí)間也更少，而且能更好的恢復(fù)牙體解剖形態(tài)。

來(lái)源：CR中國(guó)