【經(jīng)驗(yàn)介紹】種植失敗病例風(fēng)險因素的分析與探討

隨著口腔種植義齒越來越為患者熟知和接受，種植修復(fù)在臨床得到廣泛開展。但種植失敗依然存在，仍有一些與種植成敗緊密相關(guān)的因素存在并影響種植修復(fù)的近遠(yuǎn)期效果?，F(xiàn)以出現(xiàn)失敗的種植患者為研究對象，分析探討可能的風(fēng)險因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以進(jìn)一步提高口腔臨床種植水平。

1．臨床資料：

收集2009年11月至2016年1月于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔種植科行種植治療的患者。統(tǒng)計完成種植的患者例數(shù)和種植體數(shù)。分析種植失敗患者的風(fēng)險因素，如年齡、性別、有無牙周炎等，以及失敗種植體的種植位點(diǎn)和失敗時間。

2．結(jié)果：

（1）患者水平：

統(tǒng)計期間共行一期種植手術(shù)7 812例，種植失敗患者40例，患者水平的種植失敗率為0.51%。40例種植失敗患者中，男性[80%（32/40）]多于女性[20%（8/40）]；年齡≥40歲者占88%（35/40）；93%（37/40）的患者有不同程度的牙周炎病史，患者術(shù)前均已行牙周基礎(chǔ)治療。40例患者手術(shù)復(fù)雜程度各不相同。

（2）種植體水平：

統(tǒng)計期間共植入種植體12 972枚，失敗種植體48枚，種植體水平的失敗率為0.37%。種植體水平成功率達(dá)到99%以上。48枚失敗種植體的種植位點(diǎn)分布分別為上頜前牙8%（4/48）、上頜后牙44%（21/48）、下頜前牙15%（7/48）、下頜后牙33%（16/48），即失敗多見于后牙區(qū)[77%（37/48）]，其中上頜后牙（21/37）居多。種植體失敗時間分別為術(shù)后≤3個月10枚，術(shù)后>3個月且≤6個月14枚，術(shù)后>6個月且≤12個月11枚，冠修復(fù)后≤1年6枚，冠修復(fù)后>1年7枚；即73%（35/48）發(fā)生于冠修復(fù)前。影像分析中有5枚種植體根部密度減低而頸部骨結(jié)合正常，提示可能發(fā)生了逆行性種植體周圍炎。

3．討論與分析：

本組病例結(jié)果顯示，種植治療成功率達(dá)99%以上，雖然只出現(xiàn)40例失敗病例，但卻發(fā)現(xiàn)較多可能導(dǎo)致失敗的危險因素，且各因素非單獨(dú)存在，很可能互相影響或共同作用?，F(xiàn)以失敗病例為基礎(chǔ)，對可能影響種植成功的因素總結(jié)如下：

（1）性別：

80%的種植失敗患者為男性，已有研究顯示，口腔種植中女性比男性更易獲得成功，但另有長期觀察研究顯示，種植失敗率并無性別差異[1,2]。本文觀察時間短，男性患者失敗居多，分析可能與大部分男性患者有吸煙、酗酒等不良習(xí)慣相關(guān)[3]，且相比于女性患者，多數(shù)男性患者的依從性較差；而長期結(jié)果尚需進(jìn)一步觀察。但提示臨床需與有以上不良習(xí)慣的患者加強(qiáng)溝通，告知風(fēng)險，督促糾正不良習(xí)慣，將種植治療的風(fēng)險降到最低。

（2）年齡：

88%的種植失敗患者年齡在40歲以上。首先可能與患者的年齡基數(shù)相關(guān)，基數(shù)增加導(dǎo)致種植失敗數(shù)量增大。其次，年齡的增加常伴隨身體機(jī)能的退化及全身系統(tǒng)性疾病風(fēng)險的增加，導(dǎo)致手術(shù)難度及術(shù)后感染的風(fēng)險增加。再次，隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松癥患者比例增加，影響種植治療效果[4]。劉伯亮和潘萬敏[5]指出，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率在40歲后與年齡增長呈正相關(guān)。50歲后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率明顯增高，與50歲以下者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然目前尚無證據(jù)證實(shí)骨質(zhì)疏松可影響種植體骨結(jié)合，但有動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨質(zhì)疏松動物的骨結(jié)合形成速度比健康動物慢50%[6]。因此，骨質(zhì)疏松癥患者若按正常周期治療，則很可能干擾骨結(jié)合的形成而導(dǎo)致種植失敗。臨床公認(rèn)的治療周期適用于大部分種植患者，但對于特殊條件的患者，以臨床指導(dǎo)為基礎(chǔ)的個性化治療計劃的設(shè)計很有必要。

（3）牙周?。?/span>

93%的種植失敗患者均有不同程度的牙周病史，牙周炎已成為影響種植成功率的一個重要因素。Heitz-Mayfield和Huynh-Ba[7]的研究顯示，與牙周健康者相比，有牙周病病史的患者發(fā)生種植體周圍炎的危險性更高，OR值為3.1~4.7。Swierkot等[8]也指出，有侵襲性牙周炎病史的患者種植失敗的風(fēng)險比牙周健康者高4倍，而發(fā)生種植體周圍炎的風(fēng)險是牙周健康者的14倍?；谶@些研究結(jié)果，種植修復(fù)前的牙周狀況評估尤為重要，手術(shù)前系統(tǒng)的牙周治療、手術(shù)選擇在牙周炎癥得到有效控制且處于穩(wěn)定期時進(jìn)行、牙周定期檢查維護(hù)，是對牙周病患者必要的考量。此外，牙周病患者常由于鄰牙、對牙缺失以及牙槽骨吸收，口內(nèi)余留牙可出現(xiàn)傾斜、移位、伸長等情況導(dǎo)致咬合紊亂。這種狀態(tài)下行種植修復(fù)后若不能糾正異常的咬合，種植體則可能因承受不當(dāng)?shù)牧υ斐芍車琴|(zhì)快速吸收，而這種進(jìn)行性骨吸收是種植失敗的重要因素[9]。因此，在牙周病患者的種植修復(fù)設(shè)計中，應(yīng)全面考慮生物力學(xué)特征，增加種植治療后的穩(wěn)定性和可靠性。Klineberg等[10]提出種植義齒應(yīng)盡可能減少種植體周圍牙槽骨的應(yīng)力集中，牙冠可適當(dāng)減小頰舌徑，降低牙尖斜度，咬合設(shè)計時應(yīng)盡量使負(fù)載集中于中央窩而避開牙尖斜面。

（4）逆行性種植體周圍炎：

逆行性種植體周圍炎的X線表現(xiàn)常為種植體根部密度減低而頸部骨結(jié)合正常[11]。近年，可見較多逆行性種植體周圍炎的病例報道。Sussman和Moss[12]報道逆行性種植體周圍炎的發(fā)生有2個途徑：一是種植體與鄰牙距離過近、制備種植窩時溫度過高阻斷了鄰牙牙髓的血液供應(yīng)造成鄰牙失活感染，繼而感染種植體，影響骨結(jié)合；二是種植體鄰牙雖已行完善的根管治療，但植入種植體時可能刺激鄰牙根周或破壞根尖封藥，使得種植體被污染影響骨結(jié)合。還有學(xué)者認(rèn)為，鄰牙根尖部感染是逆行性種植體周圍炎的主要原因[13]。本組失敗種植體中有5枚X線片上明顯可見逆行性種植體周圍炎的表現(xiàn)，其中2枚種植體鄰牙術(shù)前由于根尖周炎行根管治療，1枚種植體與鄰牙距離過近（<3 mm），與文獻(xiàn)結(jié)論一致。有學(xué)者指出，適當(dāng)選擇鄰牙根管治療的愈合時間和種植體根部與鄰牙的距離，可明顯降低逆行性種植體周圍炎的發(fā)生。其中，鄰牙根管治療后的愈合時間應(yīng)在3個月以上，而種植體與鄰牙的距離不能少于3 mm[14]。

（5）種植位點(diǎn)：

77%的失敗種植體發(fā)生于后牙區(qū)，且上頜后牙多于下頜后牙，原因可能有兩方面：一是種植位點(diǎn)基數(shù)的差異，前牙區(qū)缺失原因單一（多為外傷、腫瘤等），故種植總量相對少，失敗數(shù)量較少；二是可能與種植區(qū)本身的情況相關(guān)。后牙區(qū)是力的主要承擔(dān)區(qū)，若種植術(shù)后或冠修復(fù)后承受不當(dāng)?shù)牧?，則可能造成種植體周圍骨質(zhì)的快速吸收導(dǎo)致失敗。上頜后牙區(qū)由于骨質(zhì)條件及周圍解剖結(jié)構(gòu)的限制，手術(shù)方式常較下頜后牙區(qū)復(fù)雜。部分患者上頜竇存在炎癥，也進(jìn)一步增加了術(shù)中術(shù)后感染的風(fēng)險，因此失敗的概率也就更大。施斌和周鑄民[15]通過應(yīng)力分析指出，20°負(fù)荷時種植體所受應(yīng)力是垂直負(fù)荷的1.42倍。上頜后牙區(qū)由于上頜竇的存在，有時需調(diào)整種植體角度避開該結(jié)構(gòu)，有時為保證種植體順利植入需行上頜竇底提升術(shù)，造成根尖部骨質(zhì)破壞或由骨替代材料充填，這些操作均可能降低種植體承受應(yīng)力的能力，影響種植修復(fù)效果。上頜后牙區(qū)是種植失敗的高發(fā)部位，該部位的種植治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎，后期修復(fù)也要充分考慮該部位的條件，制定最適宜的修復(fù)設(shè)計方案。

（6）手術(shù)難度分級：

種植手術(shù)根據(jù)患者自身?xiàng)l件不同，種植治療方案也有所差異，而手術(shù)難度的增加常增大了失敗的風(fēng)險。根據(jù)國際口腔種植學(xué)會于2007年召開的共識研討會上提出的口腔種植學(xué)SAC[簡單（straightforward）、復(fù)雜（advanced）、高度復(fù)雜（complex）]分類標(biāo)準(zhǔn)，該資料中79.2%的種植外科和修復(fù)SAC分類均為復(fù)雜或高度復(fù)雜[16]。提示種植醫(yī)師，對手術(shù)難度大、操作復(fù)雜、風(fēng)險較高的患者，術(shù)前應(yīng)更嚴(yán)格評估患者的局部及全身情況，術(shù)中操作無菌、規(guī)范，減少不必要的創(chuàng)傷，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染的發(fā)生。通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段的評估和預(yù)防，盡量將手術(shù)風(fēng)險降到最低。

（7）骨結(jié)合及力：

73%的失敗種植體出現(xiàn)在冠修復(fù)前，說明在這一階段由于各種因素的影響骨結(jié)合并未形成或已形成的骨結(jié)合被破壞。20世紀(jì)80年代初，Br?nemark[17]提出骨結(jié)合理論，認(rèn)為骨結(jié)合是一個動態(tài)的生理過程，并提出種植骨結(jié)合不受干擾的愈合期及逐級負(fù)重的概念。早期的微小動度將反復(fù)地干擾正常的骨重建過程，導(dǎo)致種植體周圍形成纖維瘢痕組織。形成最初的骨結(jié)合后，即可連接基臺，按照精確的逐級負(fù)重規(guī)則進(jìn)行負(fù)重。在愈合期受到干擾或在最初骨結(jié)合形成前受到過大外力，均可能影響骨結(jié)合，導(dǎo)致種植手術(shù)失敗。另一部分失敗患者出現(xiàn)在冠修復(fù)后，冠修復(fù)后恢復(fù)咬合的種植體開始承擔(dān)力。若此前未評估骨結(jié)合情況，使種植體過早受力，亦或冠修復(fù)后承受不當(dāng)?shù)牧Φ?，則均有可能造成種植失敗。因此，冠修復(fù)前的骨結(jié)合評估及冠修復(fù)后的力調(diào)整至關(guān)重要。

（8）義齒的保養(yǎng)與維護(hù)：

與天然牙一樣，種植義齒也需要長期的保養(yǎng)和維護(hù)，每例種植患者均需建立一個與其適應(yīng)的種植義齒維護(hù)體系?；颊呖谇坏淖晕揖S護(hù)、定期的臨床復(fù)查及X線檢查、口腔衛(wèi)生方法學(xué)習(xí)，錯誤習(xí)慣糾正等均是種植義齒維護(hù)的重要內(nèi)容。本病例資料中有2例患者失敗發(fā)生于戴冠后10年以上，但并未見患者定期復(fù)查記錄，其中1例患者復(fù)診時種植體已部分暴露于口腔?；颊咦陨砭S護(hù)不佳而依從性差常導(dǎo)致種植體出現(xiàn)問題不能及時發(fā)現(xiàn)并得到正確處理，最終造成種植失敗。因此，修復(fù)的完成遠(yuǎn)不是治療的結(jié)束，監(jiān)督患者后期的義齒保養(yǎng)維護(hù)、定期復(fù)查很重要。

綜上所述，種植修復(fù)是一個受多因素影響的修復(fù)方式，需要醫(yī)師和患者共同努力，共同維護(hù)。作為種植醫(yī)師，不僅要幫助患者完成修復(fù)，解決缺牙問題，恢復(fù)功能，更應(yīng)告知患者正確的使用和維護(hù)方法以及定期復(fù)查的必要性；而患者不僅應(yīng)學(xué)會義齒的使用和維護(hù)方法，更應(yīng)定期復(fù)查，通過醫(yī)師與患者的緊密合作減少種植失敗的發(fā)生。

來源：口腔空間