姓名：＿＿  性別：＿＿ 年齡：＿＿  出生年月日：＿＿  民族：＿＿  職業(yè)：＿＿

主訴：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如：牙列不齊，求治）

求診動(dòng)機(jī)：牙齒美觀◇面部美觀◇咬合問題◇關(guān)節(jié)問題◇牙醫(yī)推薦◇家長(zhǎng)帶來◇ 其它：

全身病史：既往史：佝僂病◇營(yíng)養(yǎng)不良◇內(nèi)分泌疾?。?       其它：

          用藥史：大倫丁◇類固醇◇其他：       

過敏史：乳膠◇鎳鈦◇塑膠◇其它：

口腔病史：乳牙早失◇乳牙滯留◇恒牙早萌◇其它： 

牙齒、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)外傷：無◇有：   

口腔不良習(xí)慣：吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸頰◇口呼吸◇伸舌吞咽◇其它：

遺傳病史：三代直系親屬：無類似畸形◇有：

全身狀態(tài)：身高：＿＿＿＿m    體重：＿＿＿＿kg    牙齡：乳牙列◇替牙列◇恒牙列◇

顏貌檢查：正面型：短面◇均面◇長(zhǎng)面◇         對(duì)稱性：對(duì)稱◇不對(duì)稱◇ 

唇齒位：正?！蟠介]合不全◇         微笑：正常◇露齦◇

上唇：短◇肥厚◇松弛◇唇紅外翻◇   下唇：短◇肥厚◇松弛◇唇紅外翻◇

側(cè)面型：凹面◇直面◇凸面◇         鼻唇角：大◇正?！笮　?/p>

功能檢查：口腔功能：口呼吸◇偏側(cè)咀嚼◇伸舌吞咽◇發(fā)音不清◇

口腔不良習(xí)慣：吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸頰◇其它：

下頜運(yùn)動(dòng)：張開度：正?！笫芟蓿撸適m      張口型：正?！螽惓！?/p>

牙位與肌位：一致◇不一致◇              顳下頜關(guān)節(jié)：彈響◇疼痛◇其它：

口腔組織：口腔衛(wèi)生狀態(tài)：良◇一般◇較差◇很差◇   牙周疾?。簾o◇有

          口腔潰瘍：無◇偶爾◇經(jīng)常◇             

牙齦：正?！笱装Y◇                      唇舌系帶：正?！蟠侄獭?/p>

牙列情況：＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：寫明牙列？個(gè)別牙齒的錯(cuò)位情況？有無過小牙？有無松動(dòng)牙？有無多生牙？有無修復(fù)體？有無埋伏牙？有無齲齒？等等）

覆合覆蓋：覆合：正?！? 深覆合◇＿＿%   切合◇   開合◇＿＿mm    

          覆蓋：正?！? 深覆蓋◇＿＿mm  對(duì)刃◇  反覆蓋◇＿＿mm

          后牙：正?！? 正鎖合◇＿＿（牙位）     反鎖合◇＿＿（牙位）

咬合關(guān)系：尖牙：左： I類◇II類◇ III類◇             右：I類◇ II類◇III類◇

          磨牙：左： I類◇II類◇ III類◇             右：I類◇ II類◇III類◇

中線關(guān)系：牙弓中線與面中線：一致◇

不一致：上頜偏左◇右◇＿＿mm下頜偏左◇右◇＿＿mm

模型測(cè)量：擁擠度     上頜＿＿mm  下頜＿＿mm

          Bolton值   前牙＿＿＿%  全牙＿＿＿%

          Spee曲度   ＿＿＿＿mm

          其它：     ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：如后牙反合，需另外測(cè)量牙弓寬度等。）

X光檢查：

頭影測(cè)量（暫時(shí)使用Steiner分析法，以后將增加測(cè)量項(xiàng)目）：

SNA

                  SNB

                  ANB

                  SND

                  U1-NA

                  L1-NB

                  U1-L1

                 GoGn-SN

                  OP-SN

                 Po-SN

                 IMPA

                 Wit’S

曲面斷層片：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（注意：標(biāo)明阻生牙齒情況？牙槽骨情況？牙周膜情況？根管治療情況？等等）

    其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（注意：如下頜偏斜患者，加拍一張正位片；需要判斷生長(zhǎng)發(fā)育患者，加拍一張腕關(guān)節(jié)片等。）

數(shù)碼相片：（注意：包括X光片、面相3張、口內(nèi)照片5張，其中面相包括正面相和兩張側(cè)面相、口內(nèi)照片包括：正面一張、側(cè)面兩張、合相兩張。）

（以上為檢查部分）

二、分析診斷：

軟組織：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

骨組織：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

牙齒：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

三、治療計(jì)劃：

方案壹：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

方案二：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

方案三：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

選擇方案：＿＿＿＿             醫(yī)生：＿＿＿＿           患者：＿＿＿＿

來源：北京北一