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【述評】口腔種植學科發(fā)展回顧與技術(shù)淺析

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人氣:-發(fā)表時間:2017-06-22 13:55【

作者:李德華

20世紀70年代骨結(jié)合理論(osseointegration)的創(chuàng)建開啟了現(xiàn)代口腔種植發(fā)展的新起點,從此口腔種植進入了科學發(fā)展的軌道。經(jīng)過半個世紀的不懈努力,口腔種植由一項缺牙修復的臨床輔助手段發(fā)展成為成熟的臨床常規(guī)技術(shù),由一項多學科交叉的臨床技術(shù)發(fā)展成為一門獨立的口腔醫(yī)學新興分支學科。在此過程中,口腔種植的技術(shù)優(yōu)勢以及作為缺牙修復首選方案的巨大潛力正逐漸顯現(xiàn),恰反映了學科的進步以及臨床治療目標和技術(shù)的升華??谇会t(yī)務工作者在開展種植臨床工作時首先需要明確一個基本概念:什么是口腔種植?


口腔種植是在牙槽突內(nèi)植入一人工裝置并與頜骨結(jié)合,用以支撐和固位修復體,完成對缺牙的修復。然而,伴隨口腔種植技術(shù)的進步和學科發(fā)展,其內(nèi)涵在逐步升華:口腔種植的目的從早期的缺牙功能修復發(fā)展到現(xiàn)在對美觀與健康的更高追求;適應證也從無牙頜或游離端缺失擴展到各類牙齒缺失。這一變化反映出口腔種植技術(shù)已進入成熟的發(fā)展階段,半個世紀以來口腔種植所取得的突破性成就也為其發(fā)展提供了必要的技術(shù)和理論支撐。


一,推動口腔種植發(fā)展的關(guān)鍵因素

International Journal of Oral & Maxillofacial Implants(《國際口腔頜面種植雜志》)名譽主編Laney教授將現(xiàn)代口腔種植的發(fā)展劃分為4個階段:第一階段,口腔種植的轉(zhuǎn)型期,20世紀70年代確立了骨結(jié)合理論引領(lǐng)口腔種植發(fā)展的學科地位,骨內(nèi)牙種植體逐漸成為主流,種植義齒成功率得到了大幅度提高。第二階段,成長期,20世紀80年代受到種植成功率的鼓舞,人們開始嘗試擴大種植修復的適應證,該階段牙種植體系統(tǒng)得到豐富和發(fā)展,然而伴隨適應證的擴大,骨量不足作為影響口腔種植臨床應用的一個主要矛盾突現(xiàn)出來。第三階段,快速發(fā)展期,20世紀90年代口腔種植進入了一個黃金發(fā)展期,以引導骨再生理論為核心的各種骨增量技術(shù)的創(chuàng)立與發(fā)展成為該階段的重要標志,為種植技術(shù)的成熟與完善提供了有力保障,推動了口腔種植的又一次技術(shù)飛躍。第四階段,技術(shù)完善期,標志性成就是在種植美學上所取得的突破。


回顧口腔種植發(fā)展的歷程,不難看出口腔種植發(fā)展的幾個重要里程碑,其中骨結(jié)合奠定了口腔種植的理論基石、骨增量種植外科推動了口腔種植的技術(shù)飛躍、種植美學標志著技術(shù)的進一步升華。

1,骨結(jié)合理論的建立與發(fā)展:

20世紀60年代前,口腔種植悄然興起,關(guān)于牙種植體設計似有百家爭鳴之勢。當時已存在“骨連接”、“纖維骨連接”、“纖維連接”等諸多假說,但因缺乏翔實的科學依據(jù)和系統(tǒng)、科學的理論指導,導致牙種植體成功率偏低、使用壽命不長,因此對口腔種植的科學性和可靠性爭議不斷。瑞典學者Br?nemark博士的意外發(fā)現(xiàn)引出他長達10年的研究工作,據(jù)此創(chuàng)建了“骨結(jié)合”理論。以此為分水嶺,口腔種植開始真正走上科學發(fā)展的道路,骨結(jié)合也因此成為牙種植體的生物學和力學基礎(chǔ)。這一理論的創(chuàng)立不僅提高了牙種植體的成功率,而且保證了遠期效果,進而徹底改變了早期口腔種植的混亂局面。此后,在該領(lǐng)域開展的大量系列研究進一步豐富和完善了這一重要理論,推動著口腔種植技術(shù)走向成熟。


2,骨增量種植外科技術(shù)的發(fā)展與完善:

口腔種植技術(shù)在實際應用過程中面臨的一個巨大挑戰(zhàn)來自于骨量不足,單純采用植骨材料的傳統(tǒng)植骨方法未能從根本上解決種植體周圍骨缺損的問題。引導骨再生原理從理論上為植骨技術(shù)提供了新思路,實踐證明該項技術(shù)理論是行之有效的。從20世紀90年代開始,以引導骨再生技術(shù)理論為核心的各類植骨技術(shù)快速發(fā)展,包括上頜竇底提升技術(shù)在內(nèi),迅速形成了以骨增量為目的的種植外科技術(shù)體系,并且逐漸發(fā)展成熟。口腔種植在該領(lǐng)域取得的巨大進步突破了種植臨床應用的瓶頸。技術(shù)上的進步不僅拓寬了口腔種植的適應證,為隨之出現(xiàn)的種植美學上的突破完成了必要的技術(shù)準備。在此過程中,種植原則和模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變,帶動了學科發(fā)展的第二次飛躍。


3,口腔種植美學生物規(guī)律的揭示與成功應用:

種植美學的核心是恢復種植體周圍軟組織在形態(tài)、色澤、質(zhì)地等方面的自然與和諧,具體包括種植體頸部軟組織的水平位置、弧線形態(tài)、齦乳頭區(qū)軟組織飽滿度、附著齦質(zhì)地、牙槽突豐滿度等評價指標。然而,種植體周圍軟組織與牙齦組織之間無論在組織學形態(tài)發(fā)生和組織學結(jié)構(gòu)方面均存在著顯著差異,根本區(qū)別在于種植體周圍無牙齦纖維附麗,這就成為影響軟組織界面封閉性和美學效果穩(wěn)定性的一個主要原因。盡管如此,種植體周圍組織界面的特定生物學規(guī)律為種植美學修復提供了理論指導,概括如下,第一,種植體周圍軟組織具有穩(wěn)定的生物學寬度,與牙齦生物學寬度類似,齦緣與牙槽嵴之間的距離約3 mm;第二,種植體周圍齦乳頭飽滿度由牙槽嵴頂至修復體鄰接點之間的距離決定,研究表明當距離≤5 mm,齦乳頭完全飽滿度為100%,當距離≥6 mm,完全飽滿度將降到50%以下;第三,種植修復后1年內(nèi)種植體周圍存在牙槽突邊緣骨改建,具體表現(xiàn)為種植體頸部縱向和橫向的環(huán)形骨吸收,對傳統(tǒng)種植體而言骨吸收量約1.5 mm。據(jù)此,學者們逐漸總結(jié)出種植美學的基本外科原則,口腔種植也因此在美學上取得了突破性進展。


二、口腔種植學科地位的確立

經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,種植技術(shù)逐漸形成了獨立的專業(yè)理論體系,與此同時支撐并帶動著口腔種植技術(shù)體系的成熟和種植產(chǎn)品體系的完善,進而推動口腔種植完成了由臨床技術(shù)向?qū)I(yè)學科的轉(zhuǎn)化,口腔種植學在口腔醫(yī)學中的學科地位已初步確立。

1,口腔種植理論體系:

圍繞口腔種植技術(shù)形成的理論體系,具體包括骨結(jié)合理論、種植體軟組織界面與美學生物學基礎(chǔ)、口腔種植生物材料學、口腔種植生物力學、口腔種植應用解剖、口腔種植風險與并發(fā)癥,等等。

2,口腔種植技術(shù)體系:

具體可分為種植外科、種植修復、種植技工以及種植體周圍維護與治療。其中,種植外科包括各類種植體植入技術(shù)、以引導骨再生理論為核心的各類骨增量技術(shù)、軟組織增量與軟組織美學外科技術(shù)等;種植修復包括牙種植體取模與轉(zhuǎn)移技術(shù)、種植過渡義齒軟組織塑形技術(shù)、種植固定修復技術(shù)、種植覆蓋義齒修復技術(shù)等;種植技工是在口腔修復工藝學基礎(chǔ)上為適應口腔種植的技術(shù)特點和技術(shù)要求發(fā)展而成的工藝技術(shù)和操作方法,例如種植技工美學設計與制作、個性化種植基臺設計與加工、種植附著體連接的技工制作等;種植體周圍維護與治療,即根據(jù)種植體結(jié)構(gòu)以及組織界面生理、病理學特點,以維持種植體周圍組織健康、預防和治療種植生物學并發(fā)癥為目的,開展的各種種植體周圍護理和治療方法。

3,口腔種植產(chǎn)品體系:

包括牙種植體系統(tǒng)、牙種植附著體系統(tǒng)、種植技工產(chǎn)品體系、種植計算機輔助設計與制作系統(tǒng)、植骨材料與生物屏障膜等等。


三、口腔種植概念的演化與目標定位

口腔種植技術(shù)的起源是基于對口腔修復體支撐和固位的強烈需求,適應證主要集中于無牙頜全口覆蓋義齒固位不良的病例,種植的目的和要求是為修復體提供足夠的固位和支撐力。口腔種植的早期概念僅僅是在牙槽骨內(nèi)植入一個人工裝置,為修復體提供固位與支撐,以解決傳統(tǒng)修復固位不良的問題。這樣的種植概念和目的直接反映在種植治療設計上,牙種植體的分布和位置要求精度不高;反映在種植體產(chǎn)品上,種植體尺寸和結(jié)構(gòu)設計相對單一,種植體與基臺連接的防旋轉(zhuǎn)設計不足。隨著口腔種植適應證以及美學的突破,口腔種植概念也得到了升華。除滿足支撐、固位的力學功能要求以外,種植體還將作為天然牙根的人工替代,即實現(xiàn)對缺失牙齒天然形態(tài)的美學修復,與此同時它還應符合支持和維護周圍軟硬組織健康的生物學要求,以期獲得良好的遠期治療效果。種植義齒概念的升華折射出口腔種植的學科進步和技術(shù)現(xiàn)狀,具體表現(xiàn)在口腔種植不僅僅以修復缺牙功能為唯一目標,而是功能與美觀并重;種植不再僅僅局限于傳統(tǒng)口腔修復方法的替代方案,而是自成體系成為口腔臨床常規(guī)技術(shù);遠期療效的關(guān)注對牙種植體的產(chǎn)品質(zhì)量、口腔種植的方案設計、種植的臨床技術(shù)以及患者管理都提出了更高要求。


四、口腔種植模式的轉(zhuǎn)變

為適應新的口腔種植目標定位,種植模式也隨之發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。骨結(jié)合理論確立了骨內(nèi)種植體的主導地位,具備足夠的牙槽突骨量成為口腔種植的先決條件。然而,在臨床實際中牙槽突多伴不同程度的骨量不足,這就決定了早期口腔種植的從屬地位,種植適應證過窄。同時,牙種植體植入位置的設計嚴格由牙槽突解剖條件確定,這就是早期的“解剖主導種植方案”的口腔種植模式。在這種模式指導下,口腔種植以恢復缺牙功能為主要修復目的。然而牙種植體的植入位置和方向受到牙槽骨的解剖限制,這在很大程度上阻礙了種植的美學發(fā)展。種植外科的成熟打破了牙槽骨對種植的解剖學制約,推動傳統(tǒng)模式向“種植修復主導種植方案”這一新的口腔種植模式轉(zhuǎn)變,從而實現(xiàn)種植體的位置和方向不再完全受骨量限制,而是應服從于種植最終的修復效果。當前,用骨增量技術(shù)解決骨量不足已成為常規(guī)方案。新的口腔種植模式確保了牙種植體在三維方向上的準確定位,最終為取得良好的功能與美觀的遠期效果提供了技術(shù)保障??谇环N植模式這一變化是對過去所取得技術(shù)成就和技術(shù)積累的集中反映。


五、開展口腔種植的專業(yè)儲備

基于口腔種植的學科特點以及學科現(xiàn)狀,開展口腔種植臨床工作首先需要系統(tǒng)學習口腔種植基礎(chǔ)理論,包括骨結(jié)合理論與新進展、種植體軟組織界面與軟組織美學相關(guān)理論基礎(chǔ)、種植材料與表面改性、種植生物力學、種植應用解剖、種植體周圍感染等;其次,加強種植相關(guān)臨床工作的基礎(chǔ)技能訓練,口腔種植臨床治療至少包含三部分內(nèi)容,種植外科、種植修復和種植隨訪與維護,與相關(guān)專業(yè)有共性也有自身專業(yè)的技術(shù)特殊性,從事口腔種植專業(yè)的醫(yī)師應具備扎實的外科和口腔修復基本技能,同時還需經(jīng)過種植專科的專業(yè)訓練;再次,口腔種植臨床工作的目的是最大程度修復患者的牙列缺損或缺失,是一種口頜功能和美觀的恢復,種植醫(yī)師還需具有相關(guān)專業(yè)扎實的理論基礎(chǔ),如口腔解剖生理學、口腔頜面外科學、口腔修復學、牙周病學等,應加強對其他相關(guān)專業(yè)的學習;最后,循證醫(yī)學為評價口腔種植技術(shù)和方案提供了一個科學、有效的科研與學習方法,推動著口腔種植技術(shù)的發(fā)展,從事口腔種植的醫(yī)師應強化循證醫(yī)學的臨床思維,不斷跟蹤掌握臨床研究的最新動態(tài),確保種植方案有據(jù)可依。

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【作者簡介】李德華 

第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院種植科主任、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師?,F(xiàn)任中華口腔醫(yī)學會口腔種植專業(yè)委員會主任委員。1991年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學專業(yè);1996年獲口腔頜面外科學博士學位。2000至2001年在瑞士伯爾尼大學牙學院做訪問學者。目前承擔國家自然科學基金1項,國際合作項目2項。獲軍隊醫(yī)療成果一等獎1項、國家科技進步二等獎1項、陜西省優(yōu)秀博士論文獎、陜西省教學成果獎二等獎1項、國家發(fā)明專利1項。以第一作者或通信作者發(fā)表論文五十余篇,其中SCI收錄雜志10篇,副主編專著1部。曾多次應邀在國際學術(shù)大會(2011年AO骨結(jié)合大會、2010年ITI世界大會)做專題報告,曾應邀出訪日本、新加坡講學。


來源:李德華 中華口腔醫(yī)學雜志

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