傳統(tǒng)的拔牙方法利用牙鉗、骨鑿、骨錘等器械增隙、去骨和分牙。微創(chuàng)拔牙是古老拔牙術的一次重要技術革新，更體現(xiàn)了人文主義關懷和“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學理念[3]。微創(chuàng)拔牙（minimally invasive tooth extraction）目前在國內外教科書上均無確切描述，從學術角度上命名為“微創(chuàng)拔牙”尚值得商榷。微創(chuàng)拔牙的理念是在拔牙操作過程中，采用微創(chuàng)化的拔牙器械，運用微創(chuàng)的手術技巧，使拔牙過程對患者產生的生理，心理影響和創(chuàng)傷最小。拔牙全程減少手術對軟硬組織的損傷、減少去骨量、縮短手術時問、避免傳統(tǒng)敲擊而造成的患者恐懼。早在1958年，Kilpatrick[4]首次用渦輪機拔除阻生齒，減少了傳統(tǒng)敲擊的沖擊力，減小了患者的恐懼。以后有學者嘗試采用種植機、超聲骨刀等設備拔牙，但均因切割效率低、成本高使其應用受到限制。在20世紀90年代，國外率先將外科動力系統(tǒng)用于牙齒拔除，解決了骨鑿拔牙創(chuàng)傷大、渦輪機拔牙產生皮下氣腫以及種植機效率低等等問題[5]，并于2008年引入我國并逐漸推廣應用。研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法相比，用手術鉆針拔牙的手術時間明顯縮短，術中及術后并發(fā)癥（干槽癥、張口受限、顳下頜關節(jié)疼痛等）明顯減少[6]。

微創(chuàng)拔牙使用微創(chuàng)拔牙器械，切開翻瓣將埋伏牙轉變?yōu)楸┞堆?，通過牙齒內的切割和分根，將多根牙轉變?yōu)閱胃溃瑥亩鴮崿F(xiàn)拔牙微創(chuàng)的目的。下面對微創(chuàng)拔牙的關鍵環(huán)節(jié)及技巧進行討論。

1．難度預判：拔牙前了解需拔除患牙情況及其與鄰牙、周圍組織的關系。術前影像學檢查了解牙齒形態(tài)、結構及其與周圍重要解剖結構，如上頜竇、下頜神經管等的位置關系[7]。術前與患者及家屬交代拔牙過程及術中、術后的相關事項，以緩解患者的緊張、恐懼心理，取得其信任與配合。對于高度緊張或牙科恐懼癥患者，術前可用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等措施，以達到心理和精神的微創(chuàng)[8]。周宏志等l對下頜阻生第三磨牙提出一套新預判方法，為臨床拔牙手術提供參考。

2．切口的選擇、設計與翻瓣：根據(jù)手術難度將患牙分為普通牙、復雜牙、部分萌出阻生牙、埋伏牙或牙根。普通牙和復雜牙不需設汁手術切口，僅分離牙齦附著即可。大多數(shù)的部分萌發(fā)阻生牙和埋伏牙需設計手術切口，以獲得良好的手術人路和操作視野，便于去骨顯露牙齒和分割牙齒[10]軟組織翻瓣一般有兩種方法，其一沿第一磨牙頰側齦緣向后切開磨牙后區(qū)的封套式翻瓣，其二為第二磨牙頰側垂直切口+磨牙后區(qū)縱行切口的三角式翻瓣[11]。

以最常見的下頜埋伏第三磨牙為例，組織瓣及切口設計可采剛第二磨牙遠中及其頰側齦溝內切口、翻瓣。設計切口應注意其部位、長度和方向，切口白第二磨牙遠中齦緣正中與遠中頰面軸角之間約145。斜向外后方；切口長度1 cm，以翻瓣后暴露阻生牙牙合面、部分頰側及遠中骨面為宜，切口深達骨面，全層切開黏骨膜，翻瓣白近中開始，沿骨面翻起，不超過外斜嵴，避免出血和術后腫脹。若仍顯露不夠充分可沿第二磨牙頰側牙齦齦溝向前切開。該組織瓣可提供良好的手術視野，還可避免損傷舌神經，又有組織復位容易和易于縫合的特點[12]Karaca等[13]采用封套式翻瓣，術后腫脹少，但手術視野暴露不如三角瓣，最終牙周組織的恢復并無明顯差別。一般在充分暴露的情況下，優(yōu)先選擇封套式翻瓣。

3．去骨與增隙：去骨本身違反微創(chuàng)的原則，許多情況下（如完全骨埋伏牙）卻不可避免。目的在于顯露牙齒變埋伏牙為暴露牙，增隙并解除拔牙時的骨阻力[14]。為暴露牙冠的最大周徑，去骨部位和范圍一般包括全部面和部分頰側、遠中的牙槽骨質[l5]。為保持牙槽骨高度和減少去骨量，在去除頰側及遠中牙槽骨時應采用溝槽式去骨，即在患牙的頰側和遠中骨壁緊貼患牙磨出深的溝槽，僅將與患牙緊貼的部分牙槽骨去除，既顯露牙冠，又能增隙。溝槽深度應達牙頸部以下，約為根長的1/3至1/2，不宜過深，避免損傷深面的下頜管及上頜竇等重要解剖結構；寬約2 mm既可容納牙挺又不導致牙挺失去支點而在溝槽內打轉；方向應與牙體、牙根的長軸平行。舌側以及近中牙槽骨不能去除，以免損傷舌神經、鄰牙及牙周骨質。去骨增隙的方法可減小使用根尖挺插入時的壓力及敲擊時的震動，同時避免了根尖挺使用時存在力量不易控制的盲目性，去骨增隙目的性強，可控性好，以溝槽式方法去骨可最大限度保存頰側牙槽嵴高度及減小去骨量，降低了牙槽骨損傷的風險，利于牙槽嵴的保存。

4．分牙：目的是減小患牙牙冠和（或）根部骨阻力或解除鄰牙的阻力，可包括截冠、分根以及在患牙牙體組織內任意分塊切割。適用于各種復雜牙、埋伏牙，尤其是患牙有兩根以上、根分叉較大而難以拔除的牙齒。

從牙冠頰側正中向舌側縱向切割，鉆針方向與牙長軸一致，深度達根分又以下，將牙齒分成近、遠中兩部分。操作時注意切割勿過深，以免損傷根方的重要解剖結構，如下頜神經管、上頜竇等，切割時裂隙寬度與增隙相同，約1～2 mm，尤其注意向舌側切割至整個牙冠頰舌徑的3/4左右，舌側牙體組織預留1 mm左右不切開，這樣既可以避免損傷舌側的舌神經和下方的下齒槽神經管，也提高了切割效率

患牙的形態(tài)、大小、部位及與周圍結構關系各異，拔牙難度和風險也差別較大，不同類型牙齒微創(chuàng)拔除的技巧也不盡相同。

1．普通牙：常見于松動牙、單根牙、前磨牙、根已分離的磨牙殘根等。其特點是鄰牙阻力小，阻力主要來白牙周韌帶或根部牙槽骨。此類牙齒微創(chuàng)拔除的要領在于：使用精、細、薄的微創(chuàng)拔牙器械；采用微力；改變拔牙時的頰舌向搖動力為垂直向牽引力。通過微創(chuàng)拔牙刀使朋持續(xù)而輕巧的楔力和輕微的旋轉力，可切斷牙周韌帶并同時擠壓牙槽骨增隙，然后用拔牙鉗使用微力即可將牙齒拔出[16]。

2．復雜牙：與骨質粘連的牙、殘冠、殘根，彎根、肥人根以及多根牙屬于復雜牙。復雜牙的拔除阻力主要來自于根部牙槽骨[17]。此類牙齒微創(chuàng)拔除的要領為分根、增隙。使用外科專用切割手機和鉆針，通過分根變多根牙為單根牙，通過增隙變粘連牙為普通牙。

多根牙的拔除，如各類磨牙，常需根據(jù)其牙根情況分根，將多根牙分成單根后，再按單根牙的微創(chuàng)拔牙方法分別拔除[18]。對粘連的殘冠、殘根，可在患牙牙槽骨較厚的頰側緊貼牙根磨出 l mm間隙，寬度與患牙牙根相當，深度應達根長2/3，將微創(chuàng)牙挺插入間隙，輕輕挺松患牙（根）后拔除。此外，還可對牙根進一步分割，即沿單個牙根的中央從牙合面向根方，將牙根再次分割成兩半后拔除，此方法無需去骨，僅在牙體組織中進行操作，創(chuàng)傷小，尤其適合肥大牙根的拔除。

3．阻生牙和埋伏牙：多見上下頜第三磨牙、上頜尖牙、下頜第二前磨牙及其他多生牙，其阻力多來自冠部（軟組織及牙駘面骨組織）、根部或鄰牙阻力[19]。無論何種類型和形態(tài)的阻生牙，順利拔除的關鍵是有效解除各種阻力。此類牙齒拔除的要領在于：翻瓣、去骨、分牙、增隙。

垂直、遠中阻生的下頜第三磨牙可在頰側增隙，并用鉆分根或將牙體組織分割成近遠中兩半后分別拔除[20]。近中和水平阻生由于牙冠緊靠鄰牙，有時牙鉆無法通過患牙牙合面準確分根?？上仍诨佳李i部將牙齒分割為冠、根兩部分后，再分別拔除，或者將牙體組織分割成近遠中兩部分，先拔除遠中部分，再取出近中部分，如近中阻力仍較大，可對近中部分繼續(xù)分割逐塊去除[21]。其他區(qū)域埋伏牙（多生牙、尖牙、前磨牙、上頜第三磨牙）首先根據(jù)影像學選擇正確的手術入路，翻瓣及去除覆蓋牙冠骨組織，顯露患牙牙冠，然后通過增隙或分割，遵循“化整為零”的微創(chuàng)理念取出患牙。

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來源于北京北一