文獻優(yōu)秀正畸病例賞析-- 缺牙導致的代償性II類錯合畸形的跨學科治療：正畸為后牙種植增加骨質(zhì)

恒牙可能因創(chuàng)傷，齲病或牙周病而缺失。牙拔除后牙槽嵴寬度和高度的顯著降低可能會影響修復(fù)體的修復(fù)。在植體植入前或術(shù)中，通常需要牙槽嵴修整術(shù)和骨移植。如果牙周健康，正畸的部位發(fā)展是生產(chǎn)新骨和附著齦的可行方案。通過在缺牙區(qū)域移動健康牙以增加牙槽嵴的大小以接受種植體是可行的，但存在牙根側(cè)邊吸收的風險。正畸牙齒移動可以擴大牙槽突，然后可以將植體植入這些部位，但據(jù)我們所知，目前還沒有關(guān)于種植體在后牙通過正畸產(chǎn)生種種植體放置部位的報告。

診斷和病因

36歲；女性；尋求下頜左后方區(qū)域間隙管理的建議（圖1和圖2），通過治療獲得了良好的牙頜面效果（圖3和圖4）。她被診斷患有骨性I類和代償性牙性II類錯合畸形，并且上頜左側(cè)尖牙缺失（圖1和2）。大約七年前，由于不可修復(fù)的齲齒，拔除了下頜左側(cè)第一和第二磨牙（圖5）。37相鄰的第三磨牙向近中移動并傾斜入間隙，導致無牙頜間隙減小至約14 mm（圖2和圖5）。臨床和影像學評估顯示多發(fā)性齲損和在下頜右側(cè)567處有一不良的固定橋修復(fù)體（圖1和5）。此外，下頜左中切牙缺失，造成下頜中線向左側(cè)偏移約3 mm（圖1和圖2）?；颊咦栽V，她的右上第一前磨牙和左上尖牙在13歲時由其家庭牙醫(yī)拔除，因為它們被阻塞到頰側(cè)萌出（圖1）。上頜第二磨牙缺失（未知病因），并且相鄰的第三磨牙已經(jīng)轉(zhuǎn)移到第二磨牙間隙中。如補充材料所示，美國正畸學差異指數(shù)DI是28分。種植體部位（下頜左側(cè)和右側(cè)第一磨牙）由于復(fù)雜性得到額外4分（補充材料）。

總之，這種復(fù)合錯合畸形是一個很嚴重的問題，需要進行認真的多學科序列治療。治療后X光片（圖6）和重疊頭影測量圖（圖7）記錄了跨學科治療結(jié)果。

圖1. 治療前面部和口內(nèi)照片

圖2. 治療前牙齒模型

圖5. 治療前的側(cè)位片（上圖）和全景（下圖）的X光片

圖7. 顯示下頜第三磨牙的伸長和豎直以及下頜切牙的內(nèi)收的疊加頭影測量圖

治療目的

（1）修復(fù)所有齲齒病損; （2）保持上頜骨和下頜骨的骨骼3維尺寸; （3）修復(fù)前移動牙齒，包括牽引和豎直下頜第三磨牙以減少缺牙間隙（圖8和9），將第二前磨牙移動到第一磨牙的位置，并將種植體植入第二和第一前磨牙之間（圖9和10）; （4）修復(fù)治療，包括去除下頜右側(cè)固定橋，冠修復(fù)第二前磨牙和第一磨牙，并將種植修復(fù)右下第一磨牙; （5）處理軟組織，包括當未被軟組織覆蓋時，評估每個種植體，行根向復(fù)位瓣或游離齦瓣移植，以增加頰側(cè)角化組織和軟組織的體積；和（6）完成牙齒矯正，包括通過正畸優(yōu)化牙齒美學。

治療選擇

修復(fù)下頜左側(cè)缺牙區(qū)的第一種方法是增加牙槽嵴骨量并植入2顆種植體。然而，這樣就要增加一個植體，且手術(shù)難度大，效果難以預(yù)測，因為缺牙區(qū)的牙槽骨嚴重不足。此外，因為左側(cè)下頜第三磨牙的近中傾斜（圖5），第三磨牙與種植體之間易形成食物嵌塞和牙菌斑積聚，有引起長期的牙周問題，如牙周炎或種植體周圍炎的風險。第二種選擇是用可摘局部義齒替代缺失的下頜骨左側(cè)磨牙，但第三磨牙的近中傾斜可能會影響義齒的就位道。解決這個問題，需要拔除第三磨牙或進行修復(fù)，使磨牙有一個符合標準的牙冠?；颊哂捎陬~外的外科手術(shù)，原第三磨牙無法完全發(fā)揮功能，牙周風險加劇，拒絕了這兩種可選擇的治療方法。

治療過程

完全固定的Damon Q設(shè)備（加利福尼亞州Glendora的Ormco）與制造商指定的弓絲和附件一起使用。下頜弓，一開始放入0.014英寸的鎳鈦弓絲，5個月后放入0.014×0.025英寸的鎳鈦弓絲。舌側(cè)扣和鏈圈放置在下頜尖牙和第二前磨牙上以控制扭轉(zhuǎn)。在治療的第7個月，將下頜弓絲換成0.017× 0.025英寸的β鈦絲。另一個舌側(cè)扣和鏈圈放置在下頜左側(cè)第三磨牙上以提供近中牽引力（圖9）。在16個月的治療結(jié)束時，所有的扭轉(zhuǎn)都得到了矯正，缺牙間隙縮小到8 mm（圖8），但由于頰側(cè)骨板的嚴重吸收，牙槽嵴的寬度仍然很窄（約3 mm）（圖9）。通過正畸移動下頜左側(cè)第二前磨牙，在前磨牙之間產(chǎn)生一個種植部位。在第一和第二前磨牙之間的弓絲上放置一個推簧，并將舌側(cè)扣和鏈圈放置在第一前磨牙和第三磨牙之間（圖9），在頰側(cè)和舌側(cè)施加力。施力均為輕力，每個表面上約2盎司（28.3 cN）以控制牙根側(cè)面的吸收。

圖8

圖9

圖10.經(jīng)過7個月后，以每月1毫米的速度牽引下頜左側(cè)第二前磨牙，正畸產(chǎn)生的種植部位長約7毫米。通過使用固定矯治器保持間隙6個月。根尖X線片顯示第二前磨僅有少量牙根遠中面吸收。

在青春期間，阻生恒牙（上頜右側(cè)第二磨牙和第一前磨牙和左側(cè)尖牙）的拔除已經(jīng)緩解了上頜牙弓的擁擠，因此只需要較小的矯正治療就可以矯正兩側(cè)切牙的近中扭轉(zhuǎn)。 

圖11.38個月時上頜與治療前的對比

與Damon Q矯治器粘合后，在上頜右側(cè)和左側(cè)切牙間進行片切以產(chǎn)生間隙。弓絲順序為0.016英寸鎳鈦絲，0.016×0.022英寸鎳鈦絲，和0.016×0.022英寸不銹鋼絲，以排齊牙列（圖12）。

 經(jīng)過32個月的活動治療后，上下牙弓排齊良好，下頜第一磨牙區(qū)的雙側(cè)牙間隙可用于種植（圖12，A和13，A）。

圖12.將種植體植入正畸產(chǎn)生的間隙中的步驟：A，將下頜左側(cè)第二前磨牙向遠中移動以在前磨牙之間產(chǎn)生間隙; B，種植部位的咬合面觀; C，一個水平切口和兩個垂直切口，距相鄰牙齒1.5mm的距離; D，暴露的牙槽嵴的咬合面觀; E，測量牙槽嵴的寬度約6mm; F，手術(shù)導板顯示預(yù)備冠頸部的位置距離骨牙槽嵴頂僅1毫米; G，用球鉆修整牙槽嵴; H，建立3mm從手術(shù)導板的頸部輪廓到骨嵴的距離，以實現(xiàn)必要的生物學寬度; I，引導針顯示了截骨的角度; J，3.5×10mm種植體完全置于骨內(nèi); K，一個覆蓋螺帽就位; 和L，縫合。

圖13. A，下頜右側(cè)第一磨牙區(qū)缺牙區(qū)咬合面觀; B，做1個水平的冠狀切口和2個垂直切口; C，暴露牙槽嵴; D，放置導針確保合適的就位道; E，放置3.5×10mm種植體; F，有暴露的種植體界面（粗糙表面）; G，連接愈合基臺，并將骨粉（凍干的同種異體骨和Bio-Oss）置于頰側(cè)以覆蓋暴露的種植體表面; H，縫合。

圖14. A，用固定裝置右側(cè)保持下頜第一磨牙的間隙，并在弓絲上放置塑料護套以減少軟組織刺激; B，弓絲上的推簧維持通過正畸產(chǎn)生種植位置的間隙。

圖15.A，去除固定裝置一個月后，下頜左側(cè)第二前磨牙復(fù)發(fā)，移動到種植體愈合的部位; B，B-0表示開始再治療，通過鏈圈和推簧的矯正復(fù)發(fā); C，B-9是治療結(jié)束后3個月回訪時下頜弓的咬合面觀，這是再治療階段的9個月。下頜左側(cè)第二前磨牙和第三磨牙的頰面粘合一個固定保持器，以防止復(fù)發(fā)。

圖16. A，下頜左側(cè)種植體（第二前磨牙區(qū)域）未被覆蓋，有頂部水平切開和2個垂直切口; B，翻瓣后，露出2mm的粗糙種植體表面; C，安裝一個愈合基臺; D，將凍干的同種異體骨的顆粒狀骨移植物和Bio-Oss放置在暴露的種植體界面上; E，實現(xiàn)創(chuàng)口的基本關(guān)閉; F，2個月后，制作了一個種植體支持的修復(fù)體來恢復(fù)咬合（中心），并將固定的保持器粘合在頰面上。

圖17. 在高于頰側(cè)前庭區(qū)域，下頜右側(cè)種植體支持的修復(fù)體（右側(cè)第一磨牙區(qū)域）的頸部上存在較深的凹面。另外，僅有0.5mm寬的角化牙齦。 盡管組織是健康的，但凹陷的鄰近區(qū)域?qū)颊邅碚f十分容易引起食物嵌塞。

圖18. A，在術(shù)前，稍靠前的角度現(xiàn)實，種植體支持修復(fù)體的遠中面凹陷最明顯（中心）; B，從下頜右側(cè)第二前磨牙至第二磨牙附著齦的頂部作水平切口，翻出部分厚皮瓣; C，從右側(cè)腭粘膜獲得1個5×15-mm游離齦瓣; D，供體部位覆蓋富含血小板的纖維蛋白以增強傷口愈合并用5-0尼龍線交叉縫合; E，用5-0尼龍線將游離齦瓣縫合到受體部位; F，放置Coe-Pak敷料以保護皮瓣并防止頰側(cè)皮瓣與游離皮瓣競爭附著到受體組織的下部。

圖19. 在術(shù)后愈合期后，游離齦瓣增加了附著組織的寬度（左箭頭），并矯正了咀嚼時食物向頰側(cè)的問題（右箭頭）

治療結(jié)果

該患者獲得了理想的功能和美觀。

圖3. 治療后面部和口內(nèi)照片

圖4. 治療后研究模型

圖6. 治療后的側(cè)位片（上圖）和全景（下圖）的X光片

結(jié)論

    成人正畸患者通常有缺牙和牙槽骨萎縮。假設(shè)相鄰的牙齒是牙周健康的，可以通過正畸牙齒移動擴大狹窄的牙脊。該過程是通過牙周膜牽引以產(chǎn)生束骨：骨內(nèi)礦化的膠原束（Sharpey's纖維）。當牙根表面與萎縮牙槽骨的致密骨皮質(zhì)接觸時，牙根側(cè)面吸收是常見的。使用輕力使下頜前磨牙的平移可減少牙周膜壞死和牙根側(cè)面吸收，但這也大大提高了牙齒移動的速度。當牙齒之間的間隙被打開形成種植位置時，新形成的牙槽嵴主要是未成熟的束骨，并且一旦形成就開始在高度和頰側(cè)寬度上萎縮。在種植體植入時建議牙槽嵴骨移植以補償預(yù)期的額外骨質(zhì)流失。強烈建議使用固定保持器進行間隙保持，直到種植體支持式修復(fù)體的完成。盡管在種植體部位出現(xiàn)骨和軟組織問題，但獲得了極好的總體結(jié)果，差異指數(shù)DI（模型頭測評估）從28分降到了13分。

來源：浙一口腔正畸林軍