1.麻醉

通常選擇下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰長神經(jīng)一次性阻滯麻醉。為減少出血、保證術(shù)野清晰和方便操作，可在阻生牙頰側(cè)及遠中浸潤注射含血管收縮劑(腎上腺素)的麻醉藥物。

2.切口

高位阻生一般不須切開，或僅在遠中切開、分離牙齦即可;中低位阻生最好選用袋形瓣切口，也可選用三角瓣切口。阻生牙若埋藏很深，也可選用三角瓣切口。

下頜阻生第三磨牙的遠中磨牙后墊區(qū)舌側(cè)有一下頜血管分支經(jīng)過，該分支通常不越過中線，舌神經(jīng)位于阻生牙舌側(cè)黏膜下，如果遠中切口偏舌側(cè)，可能會切斷該血管而導(dǎo)致術(shù)中出血多，還可能損傷舌神經(jīng)，因而遠中手術(shù)切口一定要偏頰側(cè)，基本上是第二磨牙頰側(cè)牙齦溝切口的延伸。對局部存在感染的病例，應(yīng)徹底沖洗盲袋，切開后還須對術(shù)區(qū)進一步?jīng)_洗。

3.翻瓣

從切口前端開始旋轉(zhuǎn)分離齦乳頭，沿牙槽嵴表面向后推進，確保組織瓣全層分離，如因未完全切開而致分離困難，應(yīng)再次切開，避免強行剝離引起組織撕裂。其范圍原則上以顯露術(shù)區(qū)即可，頰側(cè)不超過外斜嵴，舌側(cè)不越過牙槽嵴。

組織瓣翻得越大，術(shù)后腫脹、出血越嚴重，因而翻瓣范圍應(yīng)適當，能保證足夠的視野且不影響操作即可，切口長度以翻瓣后能適當暴露患牙頰側(cè)和遠中骨面即可;對于初學(xué)者，翻瓣設(shè)計要稍大，以免因技術(shù)不夠熟練而引起過大損傷或因視野不夠而導(dǎo)致患牙拔除困難。

4.去骨

去除全部牙合面和部分頰側(cè)、遠中的牙槽骨。一般原則：顯露牙冠最大周徑;盡量保持頰側(cè)皮質(zhì)骨高度;根據(jù)拔除難度及切割牙冠方式確定去骨量。為保持牙槽骨高度，頰側(cè)及遠中去骨時可僅磨除貼近患牙的部分。為保護舌神經(jīng)、第二磨牙及其牙周骨質(zhì)，原則上不去除舌側(cè)及近中牙槽骨，遠中不超中線，將分離器置于遠中骨板周圍進行保護。

去骨時先確定最小的去骨量，一般垂直阻生去骨或增隙須達牙冠外形高點以下;水平和近中阻生應(yīng)達近中頰溝之下，以便分切牙冠;遠中阻生至遠中牙頸部以下，以便消除遠中阻力。

5.增隙

在患牙的頰側(cè)和遠中骨壁磨出溝槽，將磨出的溝槽作為牙挺的支點。溝槽寬度約2mm。增隙時，將牙鉆與牙體長軸平行，在患牙表面去骨磨出一小溝，從小溝開始向近遠中磨除患牙頰側(cè)和(或)遠中表面骨質(zhì)，將患牙和骨壁分離，溝的深度達牙頸部以下(通常與切割鉆的長度相當，不會影響頜骨的機械強度)，注意不要傷及下牙槽神經(jīng)管。

6.分切患牙

包括截冠和分根。其目的是解除鄰牙阻力、減小根部骨阻力。常用方法為用鉆從患牙牙冠頰側(cè)正中向舌側(cè)進行縱向切割達根分叉以下，將牙分成近、遠中兩部分(為保護舌側(cè)軟組織及舌神經(jīng)，通常切割至余留患牙舌側(cè)少部分牙體組織即可)。近中部分仍存在鄰牙時，可在近中部分釉牙骨質(zhì)界處做一橫斷切割，將其分割為牙冠和牙根兩部分先后取出。多根牙可將其牙根分割成單根后再分別挺出。

7.拔出患牙

在完全解除鄰牙阻力、基本解除骨阻力后，選擇合適的牙挺，將患牙分割后的各個部分挺松或挺出，挺松部分用牙鉗將其拔除。切忌使用暴力，應(yīng)注意保護鄰牙及骨組織，以免造成舌側(cè)骨板、相鄰第二磨牙、下頜骨的損傷或患牙移位。應(yīng)將分割拔出的患牙牙體組織進行拼對，檢查其完整性，如有較大缺損，應(yīng)仔細檢查拔牙窩，避免遺留。

8.處理拔牙窩

使用生理鹽水對拔牙窩進行清洗和(或)用強吸方法徹底清理碎片，可用刮匙刮除粘連軟組織的碎片，但不能過度搔刮牙槽窩，以免影響愈合。對于肉芽組織，如探查為脆弱松軟、易出血的炎性肉芽組織，應(yīng)予以刮除；如探查為韌性、致密的纖維結(jié)締組織，則對愈合有利，不必刮除。應(yīng)去除包繞牙冠的牙囊，以免形成殘余囊腫。壓迫復(fù)位擴大的牙槽窩，修整銳利骨緣，取出游離折斷骨片。為預(yù)防出血，可在拔牙窩內(nèi)放入膠質(zhì)海綿1～2塊。

9.縫合

縫合不宜過于嚴密，通常第二磨牙遠中處可以不縫，這樣既可達到縫合目的，又可使傷口內(nèi)的出血和反應(yīng)性產(chǎn)物得以引流，從而減輕術(shù)后腫脹和血腫的形成。縫合時，先縫合組織瓣的解剖標志點，如切口的切角和牙齦乳頭，這樣可以避免縫合時組織瓣移位。縫合完成后用消毒棉卷覆蓋拔牙創(chuàng)并囑患者咬緊加壓止血。

術(shù)后醫(yī)囑：同一般牙拔除術(shù)。由于下頜阻生牙拔除損傷較大，術(shù)后可適當使用抗生素和止痛藥。

來源：今日口腔