中風(fēng)：腦血管意外

Fatahzadeh和Glick[20]綜述了腦血管意外的發(fā)病機(jī)制，主要是腦組織血流中斷，從而導(dǎo)致腦組織必需的氧、糖輸送受阻。大腦不能儲存糖原，要維持正常的功能每100g腦組織每分鐘需灌注60～70mL血液才能滿足需要[21]。如果血流下降到每100g腦組織每分鐘只灌注25mL血液將導(dǎo)致神經(jīng)元缺血、能量缺失，甚至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如果此類缺血持續(xù)數(shù)

分鐘將會造成不可逆腦組織損傷。

根據(jù)4種不同的神經(jīng)系統(tǒng)征象，中風(fēng)的發(fā)展可分為4個期：短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能損害、進(jìn)展性中風(fēng)及完全性中風(fēng)。短暫性腦缺血發(fā)作起病突然，時間短暫，僅造成局灶性神經(jīng)功能損害，或稱微中風(fēng)，是由短暫的、局限的腦組織缺血引起。這些神經(jīng)功能損害可在數(shù)天內(nèi)得到恢復(fù)?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能損害是一種可恢復(fù)的神經(jīng)損害，恢復(fù)期超過24小時。進(jìn)展性中風(fēng)是指有中風(fēng)造成的癥狀，并逐步加重。相比之下，如中風(fēng)造成的癥狀持續(xù)24小時就可診斷為完全性中風(fēng)。

根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同中風(fēng)可細(xì)分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)。85%的中風(fēng)是缺血性的，包括腦血管閉鎖造成的腦缺血及閉鎖部位末梢端梗死灶形成，這或是由動脈粥樣硬化形成的血栓原位堵塞腦血管或是由血栓脫落形成的栓子堵塞遠(yuǎn)端腦血管造成。

脫落血栓引起的中風(fēng)可根據(jù)栓子的來源部位分為動脈性、冠脈性及來源不明性3種亞型。腦血栓的常見來源包括位于主動脈弓上頸動脈叉處的動脈血栓、心臟疾病及血液凝固性過高的患者自發(fā)形成的血栓。復(fù)雜的膿毒性腦血栓也可能來自細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者心臟瓣膜上的贅生物。診斷血栓的正確來源極富挑戰(zhàn)性，但這對減少中風(fēng)有關(guān)的死亡關(guān)系重大。來源不明性中風(fēng)是指來源不明的血栓導(dǎo)致的腦中風(fēng)（圖2.4）。

圖2.4 圖示大腦脫落栓子的常見來源。

缺血性中風(fēng)的不同亞型要完全鑒別診斷在臨床上不大可能，雖然它們之間有些臨床特點可供診斷。血栓原位堵塞腦血管引起的中風(fēng)，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀通常發(fā)展較慢。而起病急、多病灶及神經(jīng)損害持續(xù)時間長等癥狀常常預(yù)示是脫落栓子引起的中風(fēng)。另外，發(fā)病早、易轉(zhuǎn)化為出血性中風(fēng)也多半與脫落栓子引起的中風(fēng)有關(guān)。

缺血性中風(fēng)綜合征有3種主要類型。如果滋養(yǎng)大腦白質(zhì)和丘腦的小穿透動脈被阻塞將導(dǎo)致空洞性中風(fēng)。大腦功能低級部位的中風(fēng)癥狀通常是短暫的，一般不會影響高級大腦功能。空洞性中風(fēng)的致病因素包括老齡和未控制的高血壓。相比而言，大血管中風(fēng)通常是由顱內(nèi)的主要血管血栓形成并原位堵塞導(dǎo)致，其臨床特征是持續(xù)性腦梗死。如果高級大腦功能受影響，多數(shù)情況下愈后不良。腦干中風(fēng)是第三種，既可由小血管也可由大血管閉鎖引起，臨床表現(xiàn)多變。

15%的中風(fēng)為出血性。出血性腦梗死可由溢出血液壓迫腦組織引起，也可由溢出血液的毒性效應(yīng)導(dǎo)致。然而，只有2/3的出血性中風(fēng)是由顱內(nèi)血管出血引起，另外1/3是由動脈瘤破裂及蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致。顱內(nèi)血管出血的致病危險因素有高血壓腦病、老齡、出血性疾病、頭部外傷、運動過度及酒精或毒品濫用。

不論病因如何，中風(fēng)后列在第一位的并發(fā)癥是腦水腫。腦血管發(fā)生閉鎖或出血的部位和時期、旁支循環(huán)通路的有無、血壓的高低以及體溫等因素都會影響到腦梗死的最終范圍。腦梗死的部位和范圍決定著中風(fēng)的臨床表現(xiàn)。中風(fēng)的癥狀及表現(xiàn)很多，包括各種各樣的感覺運動失調(diào)，諸如：偏癱、輕偏癱、感覺遲鈍、眼運動失調(diào)、失明、失聰、語言障礙、記憶障礙、頭痛、精神狀態(tài)改變、頭昏、惡心嘔吐。其中進(jìn)展性神經(jīng)損害、精神狀態(tài)早期改變、突發(fā)性頭痛及嘔吐更為常見，而在缺血性中風(fēng)時出現(xiàn)的典型的局灶性神經(jīng)損害在出血性中風(fēng)時較為少見。

中風(fēng)的口腔表現(xiàn)主要有口腔組織的感覺喪失和單側(cè)面癱?？谇唤M織結(jié)構(gòu)的運動障礙表現(xiàn)為口腔唾液分泌障礙，沒有保護(hù)性反射，不能清晰講話，不能正常吐痰，無法為了達(dá)到某個功能性咬合而重復(fù)頜的位置。超過50%的中風(fēng)患者有吞咽困難，常常是吞咽液體比固體難。

吞咽困難會導(dǎo)致咀嚼、吞咽習(xí)慣的改變，從而潛在地導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體重減輕和后續(xù)問題，如口腔修復(fù)體適合性差等。口腔感覺運動功能受損可導(dǎo)致受影響側(cè)食物滯留，口腔衛(wèi)生不良，這會使患者更易患齲病、牙周病及口臭。

中風(fēng)后抑郁和缺乏治療動機(jī)常常導(dǎo)致患者不能按時就診，對治療不抱希望，難以遵循醫(yī)生的建議。

簡言之，心血管病和中風(fēng)不會直接影響牙種植的成敗。但我們關(guān)注的并發(fā)癥卻是和這些醫(yī)療狀況復(fù)雜的患者的處理有關(guān)。我們需要警惕患者的血壓、心理壓力及各種醫(yī)療問題的相互影響。需要關(guān)注華法林鈉片、阿司匹林片及其他抗凝血藥或抗血栓藥（圖2.5）。保持每次就診時間短，效果好，尊重患者隱私，讓患者充分放松。可考慮使用笑氣吸入鎮(zhèn)痛或抗焦慮藥等合適的方法使患者放松。監(jiān)測患者的重要體征，保證有充分的麻醉使患者無痛。提前和團(tuán)隊溫故急救程序總是明智的，針對中風(fēng)患者要留心頭的位置及氣道是否通暢，以預(yù)防吸入物體或唾液。

圖2.5 服用華法林鈉片的患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

來源于口腔領(lǐng)航