瓣膜修補(bǔ)置換

心瓣膜病是指心臟瓣膜不能正常工作。心瓣膜病可以是先天性也可是后天性，通常原因不明。Rees及Mealey認(rèn)為，對(duì)患有心瓣膜病的患者實(shí)行牙種植治療時(shí)最重要的是要預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。牙科治療通常產(chǎn)生短暫的菌血癥，一般很少超過(guò)15分鐘，但細(xì)菌可滯留在有病變的或受損的心臟組織上，特別是瓣膜，從而導(dǎo)致心內(nèi)膜炎（圖2.6a，b）。最近接受過(guò)牙科治療的患者患心內(nèi)膜炎的比例因文獻(xiàn)不同變化很大，從3%～40%不等。

圖2.6 （a）患過(guò)感染性心內(nèi)膜炎的患者的心瓣膜??；（b）圖示感染性心內(nèi)膜炎影響二尖瓣。

盡管心瓣膜病并不會(huì)直接影響牙科種植的成敗，但是需要認(rèn)識(shí)到感染的高風(fēng)險(xiǎn)。如果種植部位發(fā)生感染，而抗生素不能很快控制，就必須采取合適的措施即毫不遲疑地去除種植體，患者將因此獲益。再者，是感染的預(yù)防。首要的焦點(diǎn)是預(yù)防菌血癥的發(fā)生，可考慮采用術(shù)前用藥。另外在術(shù)前用氯己定漱口液含漱也能起到進(jìn)一步預(yù)防感染的作用。

骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是指礦化正常的骨骼以骨密度減低（包括質(zhì)量、體積）為特征的一種骨骼狀況（圖2.7）。假如上下頜骨像身體其他部位的骨骼一樣受破壞性的骨骼代謝所影響，那么有理由認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥是牙種植的一個(gè)危險(xiǎn)因素。然而，骨質(zhì)疏松癥與口腔頜骨質(zhì)量和密度的減低是否有潛在的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，因?yàn)楹茈y評(píng)估上下頜骨的質(zhì)和量是否和其他部位的骨骼類似。

圖2.7 正常骨與骨質(zhì)疏松癥的骨之間區(qū)別。

另一個(gè)關(guān)注焦點(diǎn)是骨質(zhì)疏松癥時(shí)發(fā)生的破壞性骨骼代謝是否會(huì)影響種植體的骨結(jié)合。然而，骨重塑的過(guò)程不是一個(gè)統(tǒng)一的過(guò)程。骨重塑不同于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨之間的轉(zhuǎn)換，也不同于松質(zhì)骨從一個(gè)位點(diǎn)到另一個(gè)位點(diǎn)之間的轉(zhuǎn)換。松質(zhì)骨更易受骨骼內(nèi)代謝改變的影響，男性每年丟失0.7%的松質(zhì)骨，絕經(jīng)前期的女性每年丟失1.2%的松質(zhì)骨。絕經(jīng)以后松質(zhì)骨密度下降大于皮質(zhì)骨。因?yàn)檫@種下降，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成的上頜骨比主要由皮質(zhì)骨構(gòu)成的下頜骨更易遭受快速、嚴(yán)重的萎縮。骨質(zhì)疏松癥造成的骨折通常很快愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者的骨骼修復(fù)過(guò)程依然是令人滿意的，似乎可推斷種植體植入骨質(zhì)疏松癥患者的頜骨后，骨重塑過(guò)程與健康人群無(wú)明顯差別。

帕杰特氏病

畸形性骨炎或骨骼帕杰特氏病是一種成人骨骼的慢性疾病，表現(xiàn)為局部骨組織極度活躍，導(dǎo)致一種高度血管化的、軟化的、增大的骨組織取代了正常的骨基質(zhì)。帕杰特氏病是一種局部性的骨疾病，發(fā)病部位廣泛，這與甲狀腺功能亢進(jìn)等導(dǎo)致的廣泛性骨疾病相反。

在正常生理狀態(tài)下，骨骼通過(guò)重塑來(lái)維持它的結(jié)構(gòu)完整。如果骨骼置換率太快，例如帕杰特氏病，形成的新骨結(jié)構(gòu)不完整，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨組織呈網(wǎng)狀、層狀堆砌，像混亂地堆在一起的馬賽克一樣。帕杰特氏病患者雖然骨結(jié)構(gòu)混亂，但新骨沉積快，在破骨細(xì)胞周圍的原始細(xì)胞呈畸形。破骨細(xì)胞形態(tài)正常，且活性增加，結(jié)果是骨吸收顯著增強(qiáng)。帕杰特氏病骨骼中的破骨細(xì)胞數(shù)是正常骨的10倍。其體積也相對(duì)較大，一個(gè)破骨細(xì)胞內(nèi)有大約100個(gè)細(xì)胞核，而正常破骨細(xì)胞僅有3～10個(gè)細(xì)胞核。

帕杰特氏病流行病學(xué)資料顯示，有輕度的男性易發(fā)趨勢(shì)（男女比為3∶2）。據(jù)息50歲以上的人群有2%～3%的人患病。而且隨著年齡增加該病發(fā)病率也相應(yīng)增加。帕杰特氏病的病因不明。它被Paget首先描述，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是一種炎癥，有感染源。目前理論認(rèn)為，遺傳基因和病毒感染可能是致病因素。基因理論得到流行病學(xué)支持。病毒理論來(lái)源于超聲研究揭示胞核和胞質(zhì)中存在病毒包涵體。最近更多的研究發(fā)現(xiàn)副粘病毒組成的包涵體。

帕杰特氏病很多無(wú)臨床癥狀，幾乎80%～90%的患者沒(méi)有臨床表現(xiàn)。有臨床癥狀的患者往往以骨痛、骨折及骨變形為主訴。大約15%的患者頜骨會(huì)受影響。常見口腔并發(fā)癥有咬合不正、牙齒松動(dòng)、牙根吸收、牙骨質(zhì)增生、拔牙時(shí)出血過(guò)多、骨髓炎及義齒適合性變差。上頜骨發(fā)病率高于下頜骨，比例約為2∶1。

帕杰特氏病的診斷依靠臨床表現(xiàn)、X線檢查及生化分析。血清堿性磷酸酶是一種成骨生化指標(biāo)，在帕杰特氏病患者中能較準(zhǔn)確地指示骨轉(zhuǎn)換和疾病的活性。帕杰特氏病的X線檢查因疾病時(shí)期不同表現(xiàn)各異。在吸收期可見透射病損（毛玻璃樣），在穩(wěn)定期可見不規(guī)則不透射影（絮狀）。治療帕杰特氏病可選擇二碳磷酸鹽化合物。

隨著骨結(jié)合牙種植體治療的發(fā)展，牙科醫(yī)生能制作有更好穩(wěn)定性和支持力的口腔修復(fù)體。種植體的使用帶來(lái)咬合力和咀嚼效能的改善。

帕杰特氏病的并發(fā)癥及為這些患者進(jìn)行種植反映出的并發(fā)癥都提示二碳磷酸鹽化合物藥物有副作用。關(guān)于二碳磷酸鹽化合物的影響還有待進(jìn)一步研究。與其他系統(tǒng)性疾病不直接影響種植治療成敗不同，帕杰特氏病患者骨密度受到嚴(yán)重影響，可能成為牙種植手術(shù)的禁忌證。

然而，臨床醫(yī)生無(wú)法通過(guò)牙科文獻(xiàn)確定是否能將種植作為帕杰特氏病患者牙科治療計(jì)劃的切實(shí)選擇。其實(shí)，靈活處理帕杰特氏病患者的問(wèn)題，他們就可以享受固定修復(fù)的好處。與患者的內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)會(huì)診，在其指導(dǎo)下使用短期二碳磷酸鹽化合物配合治療，在種植手術(shù)前增加骨密度，從而確保最大程度的成功。

來(lái)源于口腔領(lǐng)航