【專家筆談】心血管疾病患者行拔牙術(shù)圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理

作者：王文英

本文發(fā)表于:中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 51(7): 396-400

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2016.07.004

我國(guó)心血管疾?。╟ardiac vascular disease，CVD）危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖、體力活動(dòng)不足、不合理膳食、代謝綜合征）流行趨勢(shì)明顯，CVD發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，CVD也是我國(guó)居民的首位死亡原因。報(bào)道顯示，目前我國(guó)有CVD患者2.9億，每5名成人中即有1名患CVD。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口已突破2億，老年人器官功能衰退，常合并多臟器功能不全，手術(shù)和創(chuàng)傷可致老年患者心血管事件增加。

拔牙術(shù)前進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與治療收益，決定什么情況下應(yīng)延緩手術(shù)，什么情況下可在心電監(jiān)護(hù)下實(shí)施手術(shù)，即普通門診手術(shù)與心電監(jiān)護(hù)下手術(shù)應(yīng)區(qū)別對(duì)待；可預(yù)判應(yīng)急情況下可能發(fā)生的心血管事件以便及時(shí)采取有效應(yīng)對(duì)措施；增加醫(yī)患雙方的安全信心，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，保障手術(shù)的安全。CVD患者行拔牙術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)究竟有多大以及如何評(píng)估國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)主要對(duì)合并高血壓、心臟病的患者以往拔牙術(shù)圍手術(shù)期的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和管理方面的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧總結(jié)。

一、CVD患者拔牙術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

20世紀(jì)70年代Goldman等最先嘗試用多變量分析方法研究非心臟手術(shù)前的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素，指出其中兩種最主要的圍手術(shù)期心臟危險(xiǎn)因素：近期心肌梗死和充血性心力衰竭，該項(xiàng)研究具有里程碑意義。1996至2014年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）多次制定并修訂《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)價(jià)指南》，最新版指南給出了適用于包括口腔科手術(shù)在內(nèi)的非心臟手術(shù)的建議，指出非心臟手術(shù)前需進(jìn)行評(píng)估和治療的患者僅限于重癥心臟病患者，如嚴(yán)重心絞痛、晚期心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病。

2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲麻醉學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology/European Society of Anesthesidogy，ESC/ESA）出版的《非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》給出圍手術(shù)期心臟評(píng)估方法共7步,包括：①評(píng)估外科手術(shù)的緊迫性；②患者是否有不穩(wěn)定的心臟情況，如不穩(wěn)定心絞痛、失代償心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、有癥狀的心臟瓣膜病，如情況不穩(wěn)定應(yīng)明確并進(jìn)行適當(dāng)治療；③對(duì)術(shù)后30 d內(nèi)不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科手術(shù)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，口腔科手術(shù)為低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（<1%）可按計(jì)劃進(jìn)行；④評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，有中等或良好活動(dòng)耐力≥4代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）的無(wú)癥狀或心臟情況穩(wěn)定的患者，即使有缺血性心臟病或一些危險(xiǎn)因素，預(yù)后也很好；⑤進(jìn)一步評(píng)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者（且活動(dòng)耐力差）推薦進(jìn)一步檢查評(píng)估，檢查取決于危險(xiǎn)因素；⑦無(wú)負(fù)荷誘導(dǎo)的心肌缺血或輕至中度心肌缺血患者，能繼續(xù)接受擇期手術(shù)，對(duì)有嚴(yán)重符合誘導(dǎo)心肌缺血患者推薦進(jìn)行個(gè)性化圍手術(shù)期管理。該指南指出非心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者。

無(wú)論是ACC/AHA還是ESC/ESA，對(duì)非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制定的指南重點(diǎn)均強(qiáng)調(diào)患者是否合并心肌缺血、心律失常、心功能不全及瓣膜性心臟病。合并上述并發(fā)癥者圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生率增加。目前，文獻(xiàn)中針對(duì)圍手術(shù)期心血管事件的定義表述并不完全一致，結(jié)合文獻(xiàn)資料和臨床觀察情況，對(duì)圍手術(shù)期影響較大的心血管事件主要包括圍手術(shù)期新發(fā)的心房顫動(dòng)（房顫）、急性心力衰竭和心肌梗死，對(duì)圍術(shù)期心血管事件有預(yù)測(cè)價(jià)值的疾病史主要有高齡、術(shù)前心血管?。ü谛牟?、心衰、房顫）、腦血管疾病、糖尿病及腎功能損害。

拔牙術(shù)屬于低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，但拔牙術(shù)本身也有容易和復(fù)雜之分，仍須考慮患者合并的危險(xiǎn)因素，因?yàn)檩^容易的手術(shù)即使合并多種危險(xiǎn)因素，患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)仍較低；而較復(fù)雜的手術(shù)，即使合并較少危險(xiǎn)因素也可能使心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高。目前，我國(guó)教科書列出的拔牙禁忌證為6個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死病史、不穩(wěn)定型心絞痛近期頻繁發(fā)作史、心臟病合并高血壓≥180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重的未控制的心律失常。

二、拔牙圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

合并CVD的患者尤其是老年患者行拔牙術(shù)有必要進(jìn)行圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以便進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)管理。心電監(jiān)護(hù)下行拔牙術(shù)可以更好地監(jiān)測(cè)病情、在緊急情況下采取急救措施。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的具體步驟：①詢問(wèn)病史，患者年齡、性別、目前患何種疾病、病情控制及服藥情況。包括有無(wú)高血壓病史、血壓控制情況及高血壓并發(fā)癥；有無(wú)心臟病史及心臟疾病的種類，初步判斷心功能狀態(tài)；有無(wú)糖尿病病史及血糖控制情況；其他肝、腎功能情況，有無(wú)過(guò)敏史等。②必要的體格檢查,包括心臟聽診有無(wú)心律失常、心臟雜音。③心電圖檢查，判斷有無(wú)急性心肌缺血、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及房室肥大等。④掌握相關(guān)輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)、血糖、血生化、血凝、血利鈉肽等，動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟CT、X線胸片等。以上相關(guān)輔助檢查不是每項(xiàng)必須獲得，如果通過(guò)病史、體格檢查、心電圖可滿足對(duì)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)判斷則可不必再做其他輔助檢查。根據(jù)患者實(shí)際情況可進(jìn)行個(gè)體化圍手術(shù)期管理，擇項(xiàng)檢查以獲得風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重要而有效的信息，排除不能控制的高血壓（≥180/110mmHg）、不穩(wěn)定心絞痛、近期心肌梗死史、嚴(yán)重的心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、有癥狀的心臟瓣膜病等，獲得患者合并的可引發(fā)不良心血管事件的一些重要危險(xiǎn)因素。⑤拔牙術(shù)中行心電血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)觀察病情，如發(fā)生緊急情況可采取有效措施確保手術(shù)安全。⑥拔牙術(shù)后病情觀察及病情指導(dǎo)。

三、CVD患者行拔牙術(shù)圍手術(shù)期管理

1、血壓管理：

高血壓患者應(yīng)進(jìn)行靶器官損害的評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)分層。2010年《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》將高血壓按血壓高低分為1、2、3級(jí)；按有無(wú)其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥或合并糖尿病分為低危、中危、高危、很高危，分別表示10年內(nèi)發(fā)生心、腦血管病事件的概率為<15%、15%～20%、20%～30%和>30%。臨床證據(jù)表明，收縮壓下降10～20 mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、冠心病及心腦血管病死亡事件發(fā)生率分別減少38%、16%與20%，心力衰竭減少50%以上，高?；颊攉@益更為明顯。

以上是對(duì)高血壓預(yù)后的估計(jì)，高?；颊邞?yīng)引起口腔醫(yī)師的足夠重視，但低?；颊卟⒎蔷桶踩瑢?duì)平時(shí)血壓控制不達(dá)標(biāo)、不知曉、不規(guī)律服藥的患者應(yīng)重視。高血壓患者拔牙術(shù)前應(yīng)將血壓控制在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，盡量避免圍手術(shù)期血壓大幅波動(dòng)，手術(shù)前血壓應(yīng)控制在≤140/90mmHg，至少應(yīng)≤160/100mmHg。

目前常用的降壓藥物為利尿劑、β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，術(shù)前均無(wú)需調(diào)整用藥。由于拔牙當(dāng)日緊張、焦慮、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)等原因引起血壓升高，可以臨時(shí)使用降壓藥物將血壓控制在160/100mmHg以下，手術(shù)完成后患者血壓可逐漸恢復(fù)正常。

術(shù)中臨時(shí)降壓常使用的短效降壓藥物有：①硝酸甘油片，舌下含服可即刻吸收，2～3min起效、5min達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)10～30min，半衰期1～4min。使用特點(diǎn)是小劑量給藥，成人一次用0.25～0.5mg舌下含服，5min后如血壓未降至理想水平可重復(fù)給藥。老年患者可半片起服，防止血壓過(guò)度降低引起休克，出現(xiàn)血容量灌注不足的表現(xiàn)，如血壓降低、臉色蒼白、出冷汗甚至?xí)炟实?，一旦發(fā)生應(yīng)積極擴(kuò)容升壓對(duì)癥支持治療，一般總量不超過(guò)2mg。少數(shù)患者可有頭脹、面部發(fā)紅等癥狀，隨著藥物很快代謝，癥狀即可消失，青光眼患者應(yīng)慎用。②卡托普利片，口服后15min起效，1～1.5h達(dá)血藥峰值，可持續(xù)6～12h。半衰期小于3h。成人一次用12.5～25mg舌下含服，15min后如血壓未降至理想水平可重復(fù)給藥，一般不超過(guò)50mg。本藥與其他擴(kuò)血管藥同用可致低血壓，如患者同時(shí)服用其他降壓藥，卡托普利應(yīng)從小劑量開始服用。③心痛定片，口服吸收良好，10min起效，1～2h達(dá)最大效應(yīng)，作用可維持6～7h，舌下含服起效更迅速，一次10～20mg，極限量為40mg/次。少數(shù)患者有口干、頭脹、面部發(fā)紅等癥狀。如術(shù)中血壓升高不能用口服降壓藥控制時(shí)可靜脈滴注烏拉地爾、硝酸甘油等。

2、心功能判定：

（1）紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，患心臟病但日?；顒?dòng)不受限，無(wú)癥狀，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級(jí)，體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅲ級(jí)，體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。

（2）6 min步行試驗(yàn)：患者在平直走廊里盡快行走，測(cè)定6min的步行距離。①輕度心力衰竭，>450m；②中度心力衰竭，150～450m；③重度心力衰竭，<150m。

（3）超聲心動(dòng)圖：也可幫助判斷心臟收縮及舒張功能，同時(shí)了解心臟結(jié)構(gòu)，心瓣膜情況。健康人應(yīng)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）>50%，E/A≥1.2。

（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）測(cè)定，可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。BNP和NT-proBNP水平可用于判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷。

NYHA心功能分級(jí)與6min步行試驗(yàn)對(duì)心功能判定簡(jiǎn)單易行，但帶有主觀性，LVEF保留或正常情況下收縮功能仍可能有異常情況，BNP或NT-proBNP 指標(biāo)較客觀但不是常規(guī)檢查，因此對(duì)心功能狀態(tài)應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3、心電圖檢查：

對(duì)各種心律失常和傳導(dǎo)障礙的診斷及分析具有肯定的價(jià)值，目前尚無(wú)任何其他檢查方法能替代心電圖在此方面的作用，心電圖可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。術(shù)前心電圖可篩查導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重心律失常，如室上性心動(dòng)過(guò)速、快速性心房纖顫、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯等；通過(guò)與患者既往心電圖比較，可判斷有無(wú)活動(dòng)性心肌缺血、急性心肌梗死。如有上述情況應(yīng)停止拔牙術(shù)，轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。

4、血糖控制：

我國(guó)2013年發(fā)布成人住院患者高血糖管理共識(shí)，提出對(duì)圍手術(shù)期患者根據(jù)情況采取寬松血糖控制（空腹血糖8~10mmol/L及餐后血糖8~12mmol /L）或一般標(biāo)準(zhǔn)的血糖控制（空腹血糖6~8mmol/L及餐后血糖8~10mmol/L）。

糖化血紅蛋白是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，與血糖值平行，反映采血前2個(gè)月內(nèi)的平均血糖水平，較少受血紅蛋白水平、抽血時(shí)間、是否空腹及是否使用胰島素等因素的干擾，是糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)和治療監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可較全面地了解過(guò)去一段時(shí)間的血糖控制水平。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議糖化血紅蛋白應(yīng)≤7%。

5、術(shù)前口服抗血小板或抗凝藥物的使用：

（1）抗血小板藥物：①血栓素A2抑制劑阿司匹林；②二磷酸腺苷受體拮抗劑，氯吡格雷、替格瑞洛；③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，阿昔單抗、替羅非班和拉米非班；④其他抗血小板藥物如蛋白酶激活受體1拮抗劑，西洛他唑。

2013年我國(guó)CVD防治指南建議阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防的中高危人群，抗血小板藥物應(yīng)用于心血管病二級(jí)預(yù)防，若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)于6h內(nèi)開始使用阿司匹林，若不能耐受可用氯吡格雷代替。發(fā)生急性冠脈綜合征或接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者需聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷治療12個(gè)月。

拔除單顆牙屬于各種手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中的很低危組，大部分合并CVD的患者日常均口服抗血小板藥物，臨床上建議拔除單顆牙術(shù)前可不停服阿司匹林及氯吡格雷，因?yàn)橥Ｋ幒蠡颊叱霈F(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于口腔術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，而這些局部出血均可通過(guò)局部使用止血紗布或凝膠海綿填塞加縫合得到良好控制。急性冠脈綜合征患者過(guò)早中止任何抗血小板藥物治療，均可能導(dǎo)致基礎(chǔ)病引起的心血管死亡或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)避免過(guò)早中止治療抗血小板藥物，抗血小板藥物不是抗凝藥物，不會(huì)影響凝血酶原時(shí)間，拔牙術(shù)前無(wú)需常規(guī)檢測(cè)凝血功能。

（2）抗凝劑：①雙香豆素衍生物華法林，主要用于靜脈血栓栓塞性疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防、心房顫動(dòng)血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等需要長(zhǎng)期抗凝治療的患者。華法林的有效性和安全性與其抗凝效應(yīng)密切相關(guān)，劑量-效應(yīng)關(guān)系個(gè)體差異較大，因此必須密切監(jiān)測(cè)防止過(guò)量或劑量不足，華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）為2.0～3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。臨床上建議口腔治療前應(yīng)監(jiān)測(cè)INR。根據(jù)目前的證據(jù)，INR＜3.5時(shí)，口腔治療無(wú)需停藥，可采用局部止血紗布填塞加縫合達(dá)到止血目的，因停藥后患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。國(guó)外《抗凝門診指南》推薦圍手術(shù)期華法林使用方法，提示口腔科操作無(wú)需中斷抗凝藥物治療。由于華法林受外界及個(gè)體影響因素較大，與西方人相比，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國(guó)人平均華法林劑量低于西方人，國(guó)內(nèi)研究顯示，拔牙術(shù)前INR值＜2.5較安全，更高的INR值拔牙術(shù)前不停藥的應(yīng)用尚缺乏臨床證據(jù)。②肝素和低分子肝素也常用于抗血栓治療，由于肝素半衰期較短，所以對(duì)于靜脈使用肝素的患者，建議在使用肝素的第2天再行口腔治療。如果是皮下注射肝素，口腔治療出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可使用局部止血措施。與常規(guī)肝素相比，低分子肝素出血風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)前無(wú)需停藥，采用局部止血措施即可。低分子肝素也可作為圍手術(shù)期停用華法林期間的橋接治療藥物。③新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑利伐沙班、達(dá)比加群酯，利伐沙班是一種高選擇性直接抑制因子X(jué)a的口服藥物，通過(guò)抑制因子X(jué)a可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，對(duì)因子X(jué)a活性呈劑量依賴性抑制作用。該藥對(duì)凝血酶原時(shí)間的影響具有量效關(guān)系，臨床常規(guī)使用利伐沙班時(shí)無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。達(dá)比加群酯以濃度依賴方式特異性阻斷凝血酶（Ⅱa因子）活性，阻斷Ⅱa因子即阻斷了凝血瀑布的最后步驟，常規(guī)劑量使用無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。此類藥物的療效或安全性不遜于甚至優(yōu)于華法林，單獨(dú)使用時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，口腔外科和牙周治療時(shí)無(wú)需停藥。

總之，為保障CVD患者行拔牙術(shù)的安全，應(yīng)進(jìn)行圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及合理的管理，心電監(jiān)護(hù)下行拔牙術(shù)可早期預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)時(shí)進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)生意外時(shí)可即刻采取合理的應(yīng)對(duì)措施，還可在適當(dāng)情況下擴(kuò)大拔牙術(shù)的適應(yīng)證，增加醫(yī)患雙方的安全信心，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。

利益沖突　無(wú)

（參考文獻(xiàn)略）

【作者簡(jiǎn)介】王文英 副主任醫(yī)師。1993年本科畢業(yè)于山西醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)療系，畢業(yè)后于太原市人民醫(yī)院心內(nèi)科工作；2004年畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)，獲碩士學(xué)位，畢業(yè)后至今于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院•口腔醫(yī)院口腔頜面外科從事心電監(jiān)護(hù)工作。研究方向：合并心血管疾病的老年患者行牙及牙槽外科手術(shù)的心電監(jiān)護(hù)及圍手術(shù)期急救方面的研究。第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文7篇。2013年承擔(dān)中保健科研課題：抗血小板及抗凝藥物對(duì)老年人拔牙術(shù)后出血的影響，獲得中央保健優(yōu)秀科研課題獎(jiǎng)。

來(lái)源： 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志