診斷是醫(yī)學上的專業(yè)術(shù)語，它是指醫(yī)師通過臨床檢查、記錄分析的方法，對從臨床檢查、X線片和其他方式所獲取的資料，加以分析歸類，提取患者的主要臨床表現(xiàn)和癥狀，使用簡潔而又明確的詞匯，列出問題，說明患者癥狀之所在。在醫(yī)學診斷中，疾病是由宿主與機體失調(diào)之間相互作用所產(chǎn)生的異常表現(xiàn)，疾病的客觀體征需要醫(yī)師在檢查中所獲取，主觀癥狀則是患者的主訴和表征。

口腔正畸學中，正畸診斷的含義與醫(yī)學、口腔其他專業(yè)的所指基本相同，意義相類似。正畸學中的錯頜概念，是指兒童在生長發(fā)育時期，顱面骨骼、肌肉在內(nèi)外環(huán)境和遺傳的相互作用下，牙、頜、顱面部發(fā)育異常的一種臨床表現(xiàn)，因此它不是一種病理現(xiàn)象。正畸學診斷的客觀體征僅僅是形態(tài)學客觀表征，而不是生理性的特征。牙、頜面的錯頜畸形，導致患者口腔功能減弱、社會心理承受能力下降，以及顏面美觀不諧調(diào)等，是患者就醫(yī)的主要因素。

診斷是認識和系統(tǒng)的指出個體的異常，綜合分析檢查中所發(fā)現(xiàn)問題，制定或確定治療計劃。大量的觀察、個體體征的發(fā)現(xiàn)和分析，是正確診斷的前提。資料必須客觀，具有相關(guān)性、準確性，檢查應該包括整個顱面系統(tǒng)，但個別患者可以有所選擇。診斷中需要某些正常值或正常標準、正常標志，用來評價個體口頜系統(tǒng)的異常。但將個體異常與理想的或統(tǒng)計的平均值（如pont指數(shù)）進行比較是不現(xiàn)實的，必須考慮個體咀嚼系統(tǒng)的發(fā)育，因為每個個體結(jié)構(gòu)均或多或少存在著正常部分，即Andresen稱之的“個別理想”。系統(tǒng)分析個體資料可以將其作為典型病例進行診斷，成組的病例，即大樣本資料或稱之為典型的異常，可以進一步進行分類，而對存在非典型異常的病例，則稱之為邊緣性病例。

一、診斷目的

口腔正畸治療目的，是在正?？谇还δ芎蜕矸秶鷥?nèi)，獲取患者個體最完美的牙頜顏面美觀，最穩(wěn)定、協(xié)調(diào)、平衡的頜、頜關(guān)系。錯頜畸形的病因錯綜復雜，牙頜關(guān)系變化較大，要求醫(yī)師在對患者進行初步檢查后，立刻提出一個比較符合患者實際的治療方案，是比較困難的。它需要患者與醫(yī)師密切合作，認真診斷分析后，列出患者牙頜畸形所存在的主要問題，明確錯頜畸形的病因，分析錯頜畸形的機理，然后提出下一步的治療方案。

對每一個錯頜畸形的患者，有經(jīng)驗的醫(yī)師可能會提出幾種治療方案，但這并不意味著制定計劃比較簡單。找出問題所在，是診斷首要步驟。在提出治療計劃前，還包括一系列的邏輯分析過程。

根據(jù)Angle的觀念，正常咬合、完善的功能，以及可以接受的牙、面美觀，三者是一致的，正常咬合是保證協(xié)調(diào)、平衡功能和美觀的重要前提，它包含著良好的生理適應性。

基于這種概念，Angle提出錯頜畸形分類的理論依據(jù)是：上頜第一磨牙相對于顱骨存在恒定關(guān)系，即上頜第一磨牙位置不變。他在這個假設的基礎上以上頜第一磨牙為瑣鑰，提出一切錯頜畸形都是由于下頜顱骨或者牙弓位置的前移，或者后縮所導致。但是許多年的臨床實踐和理論研究證明：Angle分類法不能明確的說明所有錯頜畸形。Angle'Ⅱ類和Ⅲ類錯頜并不一定是由于下頜或牙弓位置前移或者后縮引起，也可能是上頜發(fā)育過度（或不足）導致的前突（或者后縮）結(jié)果。因此在治療之前有必要分析錯頜畸形是由于上頜原因，還是下頜的因素，是牙齒位置錯位的緣故，或者是骨骼發(fā)育上的異常。

二、綜合性診斷

Moorrees和Gron提出目前國內(nèi)外學者普遍認可的綜合性診斷，即不僅僅考慮牙齒、功能、骨骼等原因，還要考慮患者個體的全身狀況和心理狀態(tài)，社會和個體的其他因素。因此正畸學診斷的目的就是列出患者存在的問題，并將它們簡明扼要的敘述出來，綜合分析各種可能的治療方案。

正畸診斷應建立在各種檢查的基礎上，并對檢查所發(fā)現(xiàn)結(jié)果進行綜合分析，才能確定正畸診斷。個別檢查結(jié)果必須反復核查，以保證檢查的準確性和真實性，它包括最確切的檢查，以及大量的資料。綜合性診斷應該總結(jié)最重要的事實，而不是無意義的繼發(fā)性癥狀。某些繼發(fā)性癥狀可能與正畸治療不相關(guān)。有經(jīng)驗的正畸醫(yī)師能較快的認識到病例的問題，并且選擇最適宜的檢查手段，運用這些方法熟練的進行檢查。

收集足夠的基礎資料，是分析各種存在的問題，最后形成推理性診斷的先決條件。與正畸相關(guān)的檢查分析內(nèi)容一般有七類：病史、臨床檢查、功能性分析、模型分析、X線片檢查、腭運動記錄、電影攝影術(shù)、X線頭影測量分析等。其中病史、臨床檢查、功能分析、X線片檢查是常規(guī)檢查，對個別病例必要時還應進行特殊檢查，如腭運動記錄、電影攝影術(shù)等。

計算機近幾年已廣泛運用到醫(yī)學領域，也在正畸診斷中得到使用。它能夠快速、精確的判斷分析個別資料，可對不同資料的相關(guān)性進行評價，并指出所存在問題的特殊性，但計算機并不能代替醫(yī)師的綜合分析，仍然需要醫(yī)師去說明和綜合分析檢查結(jié)果，確定治療方案。

三、診斷的基本過程

診斷的第一步是臨床檢查，按照患者的主訴，發(fā)現(xiàn)和尋找患者畸形的部位、表現(xiàn)和癥狀、畸形發(fā)生的時間長短等。但仍有許多癥狀和表現(xiàn)，需要借助各種醫(yī)療器械和儀器對患者進行更詳細的檢查，以便進一步分析畸形的原因、造成畸形的機制，為診斷收集足夠的可用資料。第二步是對所收集的資料進行分析、歸類，明確患者存在的所有畸形問題并對這些問題進行分類，基本確定造成畸形的病因和機制。第三步是確定治療計劃。明確治療目標、目的、適應癥、具體步驟和預測的效果。再次需要反復強調(diào)治療所需要的時間、費用和治療后可能存在的問題（即預后分析），并記錄在病例中。診斷的基本過程如下：

1、一般資料

包括患者的主訴、既往病史、現(xiàn)病史、患者目前的全身狀況，例如發(fā)育、營養(yǎng)、系統(tǒng)疾病、不良許觀和心理反應。

2、臨床檢查

包括患者顏面部的檢查，口腔正畸?？婆R床檢查，以及特殊檢查，例如X線片檢查等。

3、綜合性分析

包括模型分析，功能分析，X線頭影分析，心理分析等。

4、診斷

一般診斷包括四個內(nèi)容：

⑴列出問題。依照問題的主次、嚴重程度依次排列；

⑵畸形分類，包括Angle分類、病因分類等；

⑶導致畸形的機理。上頜骨發(fā)育不足、下頜骨發(fā)育過度、牙齒過度前傾等；

⑷引起錯頜的因素，例如遺傳、不良習慣及外傷等等。

如果一時不能明確診斷，可以先進行"診斷性治療"，經(jīng)過初步治療后在確定診斷。 

正畸治療計劃

錯頜畸形必須進行治療，但并非每個要求正畸治療的患者，都能夠或需要正畸治療。而對于要求正畸治療的患者，在進行初步檢查后，必須 有一個清晰的臆斷，確定該錯頜畸形患者是否確實需要正畸治療或能否治療，是否處于適當?shù)某C治時機，選擇那種矯治器能達到治療效果。這些需要在第一次接觸的患者的短時間內(nèi)就應該有一個基本的、比較清晰的認識，當然對于年輕醫(yī)師，需要有一個逐步認識、積累經(jīng)驗的過程。

毫無疑問，治療計劃是正畸矯治中具體操作的第一步，也是最重要或最困難的一步。患者牙齒的發(fā)育、面部生長、患者的心理狀況、矯治器的生物機制是治療成功的前提。單純理論不能完全代替長期的臨床實踐經(jīng)驗，廣泛吸取的意見有益于更好的決定臨床治療計劃。

通過臨床檢查和診斷以后，患者錯頜病因、性質(zhì)、程度、部位，對于大部分個體已非常清楚，極個別的患者，可能需要在臨床診斷性治療中，繼續(xù)對錯頜進行評價，不斷的修正治療計劃。

一、矯治原則

（一）間隙分析

一旦決定進行正畸治療，首先考慮的是間隙問題，影響和決定間隙的因素有四個：

（1）、排齊擁擠牙齒需要間隙；

（2）、整平下頜牙弓需要間隙；

（3）、糾正頜間關(guān)系需要間隙；

（4）、支抗喪失需要間隙彌補。

1、排齊擁擠牙齒需要間隙

（1）模型直接測量所需間隙：直接在記存模型上測量第一磨牙近中每個牙齒近遠中寬度，其總和作為所需間隙（space required）。將牙弓分為四段，測量每段的長度，其總和作為可用間隙（available space）。將可用間隙值減去所需間隙值，即為牙量骨量不調(diào)的值。負值表示頜骨骨量不足，正值表示牙弓內(nèi)存在間隙。

（2）間隙估計所需間隙：間隙估計主要用于計算未萌恒尖牙、雙尖牙寬度。直接在x線片上測量未萌尖牙、雙尖牙寬度存在x線的放大率或變形的缺點。

（3）使用moyer預測表計算間隙的大小。

（4）TANAKA計算公式：使用TANAKA計算公式，計算所需要的間隙大小。

上頜未萌尖牙、雙尖牙寬度=下頜切牙寬度/2+11mm

下頜未萌尖牙、雙尖牙寬度=下頜切牙寬度/2+10mm

2、整平下頜牙弓需要間隙

在所有骨骼關(guān)系中不調(diào)的錯頜中，幾乎都存在著過陡的spee's曲線，前牙深覆頜必須整平，以便于上頜切牙內(nèi)收，使上下頜牙齒交叉咬合接觸。當下頜弓被整平后，將占據(jù)較多的牙弓長度（圖1）。牙弓長度的獲取有兩種方法：①前傾切牙；②遠中移動磨牙。前者雖然容易但不穩(wěn)定，應當盡量避免；后者移動比較困難。因此只有額外提供間隙或使用復雜的矯治機制和支抗系統(tǒng)，才能夠豎直或遠中移動磨牙。 

圖1 整平牙弓后牙弓長度增加

3、支抗喪失

矯治過程中，牙齒將朝著所希望的方向移動。但在移動過程中，不可避免的會產(chǎn)生反作用力，這種反作用力釋放在支抗牙齒上，將導致支抗牙齒的不應有的移動。在活動矯治器的治療中，前牙的后移將利用60%的拔牙間隙，而磨牙的近中移動占據(jù)40%間隙。國內(nèi)報道，無論采取何種支抗控制方法來增強支抗，磨牙始終會近中移動至少1-2mm。

（二）支抗來源

1、牙源性支抗

牙源性支抗使牙齒移動與支抗之間維持恰當?shù)钠胶?，盡可能使用輕力去快速的移動牙齒。牙齒支抗并非絕對，最好多考慮可用間隙的維持與處理。

牙齒槽支抗可能是牙弓之間（頜間支抗）或牙弓內(nèi)（頜內(nèi)支抗）。前者支抗來自于對頜牙弓，通常使用彈性牽引圈。牽引力的方向呈垂直向，穿過頜平面，對頜牙齒有主動伸出的傾向。當從下頜的后部斜向上頜前部進行彈性牽引時，稱作為“Ⅱ類”頜間牽引，在治療Ⅱ類錯頜或深覆頜、深覆蓋中使用較多；從上頜的后部斜向下頜前部進行彈性牽引是，稱作為“Ⅲ類”頜間牽引，在治療Ⅲ類錯頜中使用較多。

2、骨源性支抗

（1）腭部組織支抗：當遠中移動上頜牙齒時，可以使用腭部組織作為支抗。上頜腭穹隆斜向上后，當矯治器因為牙齒的移動而導致支抗喪失時，腭部組織可以作為骨骼支抗。例如可摘矯治器的基托，固定矯治裝置附加的nance腭弓或基托（圖2）。

（2）枕—頸支抗：患者的頭后部枕-頸可以作為口外支抗來源，它需要患者的配合。

（3）額-劾支抗：在使用前牽頭帽（反向頭帽、面具）作為骨骼支抗。它具有使下頜向下移動或下頜切牙后傾的傾向，在部分病例中使用特別需要引起注意。

圖2 腭部Nance 弓增強支抗

3、肌源性支抗

肌源性支抗在功能性矯治器中普遍使用。例如，位于口腔前庭的前庭盾利用的是頰部肌肉，唇檔則利用口周肌肉力量而阻止磨牙前移。

（三）支抗選擇

支抗選擇需要根據(jù)牙齒移動的數(shù)目和類型來決定。牙齒移動數(shù)目較多牙根面積較大，所產(chǎn)生的應變區(qū)也大，移動磨牙比移動前牙或單根牙產(chǎn)生的應變大，牙齒整體移動比傾斜移動產(chǎn)生應變大，持續(xù)的牙齒移動所累計的應變更大。這就需要考慮支抗的喪失，個別病例還需要增強支抗。

增強支抗的辦法有：將更多的牙齒作為支抗；調(diào)節(jié)矯治器的作用力，使支抗牙承受整體移動的力；使用交互支抗或者骨骼支抗肌肉支抗等。

1、支抗不喪失

牙齒相互移動時，兩側(cè)力量基本相等而平衡的交互支抗所需支抗喪失最小，例如，關(guān)閉牙齒中線部位間隙、恢復間隙或牙弓的擴大等。

2、支抗喪失較少

傾斜牙齒位置正確的牙齒，壓低或伸長牙齒所需支抗較少，例如遠中傾斜一冊或雙側(cè)單根牙齒、個別牙齒的唇舌向移動或伸出。

支抗需求較少的牙齒移動可以使用傳統(tǒng)的矯治裝置，全腭部覆蓋作為骨骼支抗（例如nance基板）可以將支抗喪失（需求）降低到最抵程度。在弓絲插入磨牙頰面管前，彎制磨牙前后傾彎或者內(nèi)收彎，也可以阻止磨牙支抗喪失（圖3）。

圖3 內(nèi)收彎曲（右）

3、支抗喪失較多

個別牙齒在任何方向的整體移動、任何種類的復合性連續(xù)移動、上下頜前牙整體內(nèi)收、磨牙的遠中移動、成組牙齒的壓低或伸長，均需要骨骼支抗，將其作為治療計劃的一部分。例如，拔除雙尖牙后，尖牙遠中移動將僅僅占據(jù)拔牙間隙的60%，而磨牙近中移動消耗40%間隙（圖4） 

圖4 固定與活動矯治器遠中移動尖牙，導致支抗喪失

4、支抗嚴重喪失

上下頜后牙的近中移動、上下頜切牙成組的整體后移，特別是覆蓋超過6mm以上時，通常需要骨骼支抗，治療中需要注意增強支抗或防止支抗喪失。

（四）矯治器選擇

矯治器的選擇取決于所設計的牙齒移動數(shù)目和類型。綜合性治療需要多種牙齒移動類型，整體移動包括牙根的移動，牙齒的壓低、伸出，牙齒旋轉(zhuǎn)糾正，牙齒位置的調(diào)整等等，需要考慮使用固定矯治裝置。只需要在上頜牙弓內(nèi)使牙齒作傾斜移動時，才可以考慮使用機械可摘式矯治器。在選擇可摘式矯治器時，需要考慮下述因素：

①鄰牙向缺失區(qū)傾斜而需要恢復間隙，例如切牙的意外喪失、乳牙早失、恒牙先天缺失或拔除等；

②Ⅰ類骨型Ⅱ類1分類切牙關(guān)系時切牙內(nèi)傾；

③后牙的遠中傾斜。

選擇矯治器時需要考慮下述因素：

（1）矯治器的可靠性：固定矯治器患者自己不能取下，矯治器可靠性高，因而治療療效明顯。但固定矯治器保持口腔衛(wèi)生較差，使用頭帽或頜間彈性牽引期間需要患者的高度合作?？烧猿C治器舒適程度差，容易保持口腔衛(wèi)生，易于損壞。

（2）支抗：可摘矯治器和固定矯治器都同樣可以，或需要使用口外牽引裝置，增強支抗?？烧C治器的基托作為骨支抗的一種，是其優(yōu)點之一。可摘矯治器和固定矯治器均需要克服過大的摩擦力。

（3）復雜性：可摘矯治器需要對患者進行更多的訓練?？烧C治器的療效不肯定，治療效果范圍受術(shù)者操作熟練程度的限制。

（4）口腔衛(wèi)生：矯治器對牙周組織及口腔衛(wèi)生是一個潛在的損害。在牙齒脫鈣、壞方面，固定矯治器發(fā)生率明顯大于其他矯治裝置。

（5）患者合作能力：矯治器對于決大多數(shù)兒童并不陌生。因為牙齒不齊而使用矯治器進行治療，基本上采取合作態(tài)度。固定矯治器不能取下，并且不會影響口腔功能運動或語言，患者容易接受。但個別兒童對可摘矯治器不恩能夠接受，不愿意使用可摘矯治器，個別兒童甚至自行取下弓絲或托槽，將會干擾治療進展。成年患者的忍受能力低于兒童，治療前需向患者反復強調(diào)配合治療的重要性。

（五）拔牙選擇

在正畸治療中需要拔牙減數(shù)的理由是：

（1）排齊前牙，緩解擁擠提供間隙；

（2）糾正頜間關(guān)系；

（3）減輕支抗喪失。通常拔除第一雙尖牙，也可以拔除第二雙尖牙。

個別情況依據(jù)患者情況而拔除其他牙齒，具體拔牙的部位和數(shù)目，需要根據(jù)錯頜的程度和類型來決定。

二、切牙關(guān)系預測

評價切牙關(guān)系，了解患者的骨骼類型，為確定正畸治療的性質(zhì)提供重要資料。通常治療的第一步是預測或保持“理想”的切牙關(guān)系。

切牙的前后位置之所以非常重要，是因為它決定了面部的美觀、口周功能以及治療后咬合的穩(wěn)定性。由于上下頜切牙支撐著唇的豐滿度，因此正畸治療有切牙位置關(guān)系決定著唇的最終位置。在決定唇的豐滿程度前，必須考慮到患者鼻的形態(tài)和大小、審美平面、鼻唇角、下頜刻唇溝、面部突度、種族、家族史、性別以及唇的閉合類型等等。一旦唇的位置和類型決定后，就可以決定切牙的位置，切牙的位置改變可能會影響到唇位置或姿勢。下唇移動與下切牙移動的比率是1：1的關(guān)系，即下切牙后移1mm，下唇也后移1mm；而上唇移動與上切牙移動的比率是1：3的關(guān)系，即上切牙后移3mm，上唇可能僅僅后移1mm.

對于上下唇之間存在裂隙或唇輕度閉合不全的部分患者，切牙后移對唇的姿勢和閉合有益，但對于上下唇之間不存在裂隙的患者，唇的突度不會發(fā)生改變。

決定切牙位置的基礎是美觀和功能，以及治療后的穩(wěn)定性。必須考慮唇、舌在切牙上產(chǎn)生的作用力對牙弓后段寬度的影響，評價唇的影響須在靜止或松弛狀態(tài)下進行。

只有充分考慮到上述所有因素后，才可以決定切牙的前后位置。

（一）CLASS Ⅰ切牙關(guān)系

在Ⅰ類錯頜中，保持Ⅰ類切牙關(guān)系是治療的主要目的之一（圖5）。如果在治療中出現(xiàn)切牙關(guān)系紊亂，常常意味著在間隙的調(diào)整、支抗的控制或矯治器的處理中出現(xiàn)錯誤。

圖5 Ⅰ類切牙關(guān)系

（二）CLASS Ⅱ/1切牙關(guān)系

Ⅱ類1分類切牙關(guān)系患者，首先必須了解患者的骨骼類型，即基骨不調(diào)的嚴重程度。如果患者骨骼關(guān)系為Ⅰ類骨型，僅僅只需要內(nèi)收上頜切牙，將可能產(chǎn)生一個穩(wěn)定的Ⅰ類切牙關(guān)系（圖6a）。當患者存在一個中度的Ⅱ類骨骼關(guān)系不調(diào)，通常需要使用固定矯治裝置,使牙齒產(chǎn)生一種傾斜和整體相結(jié)合的運動，即切牙內(nèi)傾和冠根平行移動（圖6b）。而對于存在嚴重的Ⅱ類骨骼關(guān)系不調(diào)時，不可能依靠矯治裝置產(chǎn)生滿意的切牙關(guān)系，也不可能改變患者的骨骼類型，對于年輕患者，在青春快速期之前，可以使用功能性矯治裝置，對個體的骨骼關(guān)系進行改良。但對于年齡較大的患者，只有依靠正頜外科糾正骨骼關(guān)系不調(diào)。

只有在極少情況下，才可以使下頜切牙前傾，減少前牙的覆蓋程度。例如，由于吮吸習慣而使下頜切牙咬合在上頜腭黏膜上，導致下頜處于后縮位置。

圖6 Ⅱ類Ⅰ分類切牙關(guān)系的糾正

a:Ⅰ類骨型，切牙內(nèi)傾

b:中度Ⅱ類骨性，切牙需整體移動

c：嚴重Ⅱ類骨型，需采取正頜外科或下頜改建

（三）CLASSⅡ/2切牙關(guān)系

患者具有方形面部形態(tài)，中度骨骼不調(diào)病例患者希望糾正過度內(nèi)傾、過長的上頜切牙。病例通過拔除上頜雙尖牙、后移尖牙、后傾側(cè)切牙，可以獲得較好的治療效果。然而余留牙列不齊，例如上頜間隙、后牙咬合的輕度紊亂，必須為患者能夠接受。

大多數(shù)牙列不齊，通過糾正后傾上頜切牙，是切牙交角得到改善。有兩種方法可以達到：

①當患者為Ⅰ類或中度Ⅱ類骨型時，使用固定矯治器使上頜切牙牙根舌向轉(zhuǎn)距（圖7）；

②主動壓低上下頜切牙或側(cè)切牙。

當骨骼不調(diào)特別嚴重時，保守的矯治技術(shù)不可能達到滿意的治療效果，或者改變骨型。年輕患者可以先前傾切牙，使切牙關(guān)系變成Ⅱ類頜分類前牙關(guān)系，然后通過使用功能形矯治裝置進行生長改良。年歲較大大患者，在使用正頜外科糾正頜骨關(guān)系不調(diào)的同時前傾切牙。

圖7 Ⅱ類2分類切牙關(guān)系的糾正

（四）CLASS Ⅲ 切牙關(guān)系

Ⅲ類切牙關(guān)系的糾正包括部分前牙反頜病例。在糾正Ⅲ類切牙關(guān)系時，應該仔細的檢查下頜的閉合途徑。對在閉合過程中下頜存在前方移位的病例，將切牙關(guān)系糾正成切對切的關(guān)系，預后將得到較大的改善。對那樣的病例，有時稱為“姿勢性”或“假設”Ⅲ類錯頜，它們的骨骼類型可能是Ⅰ類關(guān)系，或者在前傾切牙克服咬合干擾后呈現(xiàn)輕度Ⅲ類骨骼關(guān)系（圖8a）。而當基骨關(guān)系不調(diào)較嚴重時，往往需要前傾上頜切牙、內(nèi)傾下頜切牙改善切牙關(guān)系（圖8b）。上述兩種情況病例，當存在不利的生長類型，如果切牙關(guān)系糾正后沒有恰當?shù)母差M關(guān)系，治療預后極差。當上頜切牙已經(jīng)出現(xiàn)前傾、下頜切牙內(nèi)傾的補償已經(jīng)存在時，進一步的補償是及其有限的。

更嚴重的Ⅲ類基骨關(guān)系不調(diào)，不能通過牙齒的移動來補償骨骼關(guān)系不調(diào)，即使使用功能性矯治裝置進行生長改良效果就業(yè)有限，在適宜的時候可以采取正頜外科進行矯治。

圖8 Ⅲ類切牙關(guān)系的糾正

（五）雙頜前突

雙頜前突病例是一個特殊的問題。開拓間隙、內(nèi)首上下頜前牙（圖９）在今天并不存在技術(shù)上的問題。但要保證治療后的穩(wěn)定，達到穩(wěn)定預后的確比較困難。并且沒有可以進行判斷預后的原則可以利用。在下頜存在間隙的時候特別不利，神經(jīng)肌肉因素比骨骼因素更重要。

圖9 切牙內(nèi)傾，穩(wěn)定性差

三、牙齒移動預測

（一）下頜切牙位置

由于下頜切牙固有的穩(wěn)定性，在開始就應該指出預期下切牙矢向位置，患者是否能夠接受所設計方案。咬合關(guān)系主要依據(jù)切牙關(guān)系而建立，臨床上不能夠過度前傾或內(nèi)收切牙（圖10a），切牙擁擠可以通過遠中移動來緩解，當然尖牙必須首先遠中移動（圖10b）。

如果覆合程度嚴重，上頜切牙遮蓋下頜切牙2/3以上，應該考慮下頜切牙壓低，它對于矯治器的特殊設計有著明顯意義（圖10c）。seep’ s曲線過陡將占據(jù)較多的間隙（圖11），因此整平牙弓需要提供額外的間隙，如果牙齒排列整齊、覆頜滿意，就不需要移動下頜切牙。

 圖10 下頜切牙位置

（二）下頜尖牙位置

下頜尖牙移動的量，取決于排齊下頜切牙所需要的間隙的大?。▓D10b）。尖牙的遠中移動意味著后牙必須提供所需要空間。如果下頜切牙和尖牙排列整齊，尖牙排列整齊，尖牙就不需要遠中移動。

（三）下頜第一磨牙

近中傾斜的下頜第一磨牙可以豎直，但臨床極少使用這種方法。如果為了排齊切牙和尖牙需要較多的間隙，通常會拔除第一雙尖牙提供間隙（圖11a），第一磨牙極少移動。如果需要的間隙較少，可以拔除第二尖牙。如果余留間隙較多，切牙已經(jīng)排齊，常常需要使用固定矯治器前移磨牙，關(guān)系拔牙間隙，防止磨牙向缺隙側(cè)傾斜。拔牙間隙前牙齒數(shù)目較多，使前牙支抗增加（圖11b），磨牙很容易前移以關(guān)閉拔牙間隙，同時不會干擾前牙的排列。當擁擠程度中等，可以拔除第二或第三磨牙，緩解擁擠（圖11c）。但使用這種方法必須考慮擁擠不會隨生長而加重的可能

圖11 a:拔除第一雙尖牙 b:拔除第二雙尖牙 c:拔除第三磨牙

（四）上頜切牙位置

緩解前牙擁擠需要間隙，尖牙遠中移動可以提供間隙（圖12a），覆蓋的減少也需要提供間隙（圖12b），拔除第一雙尖牙可以提供間隙，所需間隙少于半個尖牙時，可以拔除第二雙尖牙。Ⅲ類錯頜的切牙前傾可以額外提供間隙。咬合打開時必須提供間隙，以便減少覆蓋。在部分病例，需要壓低上頜切牙。

圖12 緩解切牙擁擠，尖牙遠中移動

（五）上頜尖牙位置

上頜尖牙位置是在允許下頜切牙排列整齊后，與下頜尖牙處于Ⅰ類關(guān)系。

（六）上頜第一磨牙

上頜第一磨牙位置在大多數(shù)病例中必須進行調(diào)整，以便于下頜第一磨牙建立Ⅰ類磨牙關(guān)系。圖13說明了磨牙關(guān)系的調(diào)整。

圖13a說明當磨牙關(guān)系為尖牙對尖的關(guān)系，可以使用諸如頭帽、功能矯治器、擴大螺旋推磨牙遠中，建立Ⅰ類磨牙關(guān)系。圖13b開始磨牙關(guān)系為完全遠中關(guān)系，拔除上頜第一雙尖牙，維持原有磨牙關(guān)系，圖13c拔除上下頜第一雙尖牙，維持上頜磨牙位置，下頜磨牙近中移動，建立Ⅰ類磨牙關(guān)系；圖13d開始磨牙關(guān)系為完全遠中關(guān)系，拔除上頜第一雙尖牙，上頜磨牙遠中、下頜磨牙近中移動，建立Ⅰ類磨牙關(guān)系；圖13e開始磨牙關(guān)系為完全遠中關(guān)系，拔除上頜第一雙尖牙，磨牙關(guān)系沒有改變。

必須說明的是，磨牙關(guān)系不能自行調(diào)整。尖牙遠中一和減少覆蓋都可能引起支抗喪失。下頜磨牙的近中移動常常需要使用固定矯治裝置，使用頭帽等增強支抗，維持上頜第一磨牙的位置。當拔除上下頜第一雙尖牙，磨牙關(guān)系為遠中尖對尖時，上頜磨牙需要增強支抗，而絕不能發(fā)生像13e那種情況。

圖13 磨牙關(guān)系調(diào)整

來源：牙醫(yī)世家